住院病案首正確填寫詳解演示文稿

住院病案首正確填寫詳解演示文稿本文檔共49頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分（優(yōu)選）住院病案首正確填寫本文檔共49頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分病案首頁缺陷分類：首頁中有缺項(xiàng)228次占57.1%首頁中有錯填55次占13.8%診斷書寫不全或錯誤21次占5.3%本文檔共49頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分手術(shù)、操作表填寫不全或錯誤7次占1.8%缺簽名53次占13.3%損傷中毒原因填寫不全或錯14次占3.5%診斷符合情況及其他21次占5.3%本文檔共49頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

首頁填寫空缺的項(xiàng)目：

較多的有其次有身份證入院情況入、出院時分確診日期輸血品種其它診斷血型某些操作本文檔共49頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

首頁錯填多的項(xiàng)目有：無內(nèi)容填寫應(yīng)以“—”表示，但填成“無”的有：轉(zhuǎn)科、院內(nèi)感染、病理診斷、過敏藥物本文檔共49頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分住院天數(shù)診斷符合情況方框內(nèi)未按阿拉伯?dāng)?shù)字填寫填寫成“—”或?qū)憽盁o”本文檔共49頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分診斷問題診斷不完整診斷主次不分明缺補(bǔ)充診斷首頁出院診斷與大病歷診斷、出院診斷不符轉(zhuǎn)科出院診斷書寫不規(guī)范本文檔共49頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分手術(shù)、操作項(xiàng)手術(shù)名稱填寫不完整手術(shù)切口類別填寫不正確內(nèi)科系統(tǒng)有些操作遺漏填寫本文檔共49頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分簽名缺主治醫(yī)師簽名，或缺代替主治查房的主任醫(yī)師簽名缺書寫病歷的住院醫(yī)師簽名各級醫(yī)師名字非記錄醫(yī)師簽名本文檔共49頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分損傷、中毒原因原因籠統(tǒng)書寫成車禍、外傷等對損傷、中毒原因缺分析—

是他人有意加害、自己不小心誤傷、或者是自殺本文檔共49頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分其他診斷符合情況三日確診轉(zhuǎn)科病理搶救——

未按實(shí)際病情如實(shí)填寫本文檔共49頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分醫(yī)師職責(zé)

醫(yī)師對首頁填寫及其質(zhì)量負(fù)有全部責(zé)任。臨床醫(yī)師正確填寫診斷是疾病分類工作關(guān)鍵的一步。經(jīng)治醫(yī)師是診斷填寫直接責(zé)任人本文檔共49頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

上級醫(yī)師對青年醫(yī)師負(fù)有嚴(yán)格要求和指導(dǎo)的責(zé)任，科主任負(fù)有檢查、審修的責(zé)任。所以各級醫(yī)師應(yīng)培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)、客觀、真實(shí)、系統(tǒng)、完整的良好作風(fēng)。本文檔共49頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分填寫方法1、凡欄目中有“口”者，需要在“口”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。2、其余欄目中沒有可填內(nèi)容者，一律填寫“一”。

本文檔共49頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

紅“口”填寫醫(yī)療付款方式紅“口”內(nèi)填寫相應(yīng)數(shù)字，分為

1、社會基本醫(yī)療保險；2、公費(fèi)醫(yī)療；

3、大病統(tǒng)籌；4、商業(yè)保險；

5、自費(fèi)醫(yī)療；6、其他。本文檔共49頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分職業(yè)與年齡

須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等。不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。年齡需寫出時、日、月、歲單位，不能用“Y”代替“歲”。本文檔共49頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分身份證號

除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫身份證號。急診搶救入院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。本文檔共49頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分工作單位及戶口地址工作單位指就診時病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫“一”。戶口地址：按戶口所在地填寫。

本文檔共49頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分入、出院時間及入、出院科別入、出院時間填寫到時。如02.9.04.13:00入、出院科別寫各科名稱，不寫層次；病室寫XX層（F）XX號，如18F-02本文檔共49頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分轉(zhuǎn)科科別標(biāo)志

如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“—”連接表示。如普外—ICU—中醫(yī)康復(fù)。

本文檔共49頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

實(shí)際住院天數(shù)入院日與出院日只計算一天。如入院，6.15出院，計住院天數(shù)為三天。本文檔共49頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分診斷

門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。本文檔共49頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后的診斷。本文檔共49頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。本文檔共49頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。本文檔共49頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分入院時情況危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療。一般：指除危、急情況以外的其他情況。本文檔共49頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分入院后確診日期

指明確診斷的具體日期，此確診是指臨床確診，非病理確診，有些疾病至出院仍不能確診，可用“—”填寫。本文檔共49頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分出院情況治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)；或疾病癥狀消失，功能只受到輕微損害。如胃（息肉）病損切除術(shù)。好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者。如：肝癌切除術(shù)，胃畢

I型切除術(shù)?；蚣膊“Y狀減輕，功能有所恢復(fù)。未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。本文檔共49頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分死亡：指住院病人死亡。包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收入院的死亡者。后者不用寫住院病歷，只寫入院死亡記錄。其他：指入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院，以及因其他原因而離院的病人。不包括入院后經(jīng)過治療的上述情況。

本文檔共49頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流產(chǎn)；

B、住院體檢：特殊調(diào)查和檢查（如傳染病篩選）；C、計劃生育手術(shù)；D、整容手術(shù)者。隨診治療（繼續(xù)治療）病人，如：按醫(yī)囑再次來院化療、拆內(nèi)外固定、顱骨修補(bǔ)、假肢或其他裝置的安裝和調(diào)整、器官供體。本文檔共49頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分醫(yī)院感染名稱

指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄內(nèi)還要重復(fù)填寫。本文檔共49頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分病理診斷

指各種活檢，細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。

本文檔共49頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

損傷、中毒的外部原因

指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房子著火、公路上汽車、誤服藥物中毒。不可籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。本文檔共49頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

藥物過敏

須填寫具體的藥物名稱，如無，即寫無發(fā)現(xiàn)。本文檔共49頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分診斷符合情況符合：

指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較的前三個之一相符合，計為符合。本文檔共49頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分

不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。本文檔共49頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別的。本文檔共49頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分臨床與病理診斷符合與否標(biāo)準(zhǔn)出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符為符合。本文檔共49頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分指病理報告未作診斷結(jié)果，但其描述與出院診斷前三次診斷相關(guān)為不肯定。本文檔共49頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分搶救與成功搶救：

指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救。。慢性消耗性疾病臨終前救治不按搶救計算。

本文檔共49頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）無記錄者不按搶救計算本文檔共49頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分搶救成功次數(shù)：危重患者經(jīng)連續(xù)搶救后病情緩解，按一次搶救成功計算。本文檔共49頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分經(jīng)搶救后病情穩(wěn)定大于24小時再出現(xiàn)危急而進(jìn)行搶救按第二次搶救計算。本文檔共49頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。本文檔共49頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分手術(shù)與操作

指手術(shù)及非手術(shù)操作，包括診斷性及治療性操作名稱。

本文檔共49頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\1點(diǎn)55分手術(shù)操作名稱有五個基本成分，但不一定全具備，部位+術(shù)式+