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特困救助申請書范例申請人信息姓名：張三性別：男出生日期：1990年1月1日身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：138XXXXXXXX家庭住址：XX市XX區(qū)XX街XX號家庭成員情況1.申請人本人姓名：張三年齡：31歲身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX關(guān)系：本人職業(yè)：無婚姻狀況：未婚健康狀況：身體健康2.家庭成員姓名：李四年齡：60歲身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX關(guān)系：父親職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚健康狀況：患有高血壓、糖尿病等疾病姓名：王五年齡：58歲身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX關(guān)系：母親職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚健康狀況：患有風(fēng)濕、甲亢等疾病3.家庭情況家庭共有3口人，除申請人本人外，家庭成員均已退休，收入極低。同時，家庭成員的健康狀況普遍不佳，需要長期治療并購買藥品，因此生活費用巨大，成為了家庭的負擔(dān)。經(jīng)濟情況1.家庭收入家庭收入均來自李四和王五的退休金，每月共計3000元。2.家庭支出家庭每月支出包括：房屋租金：1200元水、電、氣費：300元食品費：1000元藥品費：1000元其他雜費：300元家庭每月支出共計3000元，家庭支出高于收入，無法維持日常生活需要。申請原因家庭成員收入極低，健康狀況差，生活費用巨大，成為了家庭的煩惱。申請人現(xiàn)請求特困救助資金，以緩解家庭經(jīng)濟困難，渡過難關(guān)。附件清單申請人身份證復(fù)印件家庭成員身份證復(fù)印件房屋租賃合同家庭成員退休證復(fù)印件以上附件齊全，敬請審批。申請人聲明我承諾所提供的信息和材料真實、準(zhǔn)確、完整，如有不實，愿承擔(dān)法律責(zé)任。申請人簽名：_________

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