直腸癌分期以及規(guī)范化掃描和報告詳解演示文稿

直腸癌分期以及規(guī)范化掃描和報告詳解演示文稿本文檔共48頁；當前第1頁；編輯于星期日\20點0分（優(yōu)選）直腸癌分期以及規(guī)范化掃描和報告本文檔共48頁；當前第2頁；編輯于星期日\20點0分介紹傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除。然而其局部復發(fā)率可高達40%。1982年，外科醫(yī)生RichardJohnHeald開展了全直腸系膜切除術(shù)。多年以來TME已被人們廣泛接受，局部復發(fā)率從40%下降到11%。

磁共振成像的目的是要確定TME手術(shù)是否可行以及判斷腫瘤是否是晚期，應該對其先進行放、化療治療而后再施行TME。

本文檔共48頁；當前第3頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第4頁；編輯于星期日\20點0分外科學上，將盆筋膜臟層包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織、血管、神經(jīng)和淋巴組織統(tǒng)稱之為直腸系膜。直腸癌TME手術(shù)環(huán)狀切緣即為直腸系膜筋膜（mesoretalfascia，MRF）。直腸癌環(huán)周切緣（circumferentialresection，CRM）是一個外科學概念，是指圍繞直腸系膜的盆腔臟層筋膜，即直腸系膜筋膜。直腸系膜筋膜是直腸與周圍鄰近器官之間的重要屏障，可以有效防止直腸炎癥或腫瘤等病變向其它腹膜外間隙擴散，對阻止腫瘤的局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移具有重要意義。本文檔共48頁；當前第5頁；編輯于星期日\20點0分全直腸系膜切除術(shù)

全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。TME中的全直腸系膜包括直腸、周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)及其包膜，即直腸系膜筋膜完全切除（圖）。這可以減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機會。

本文檔共48頁；當前第6頁；編輯于星期日\20點0分右邊冠狀面圖是直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。

TME沿直腸系膜邊緣切除達到施行腫瘤的根治。

請注意肛門邊緣（藍色箭頭）。

本文檔共48頁；當前第7頁；編輯于星期日\20點0分MRI上腸系膜脂肪在T1WI和T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣(CRM)。這是局部復發(fā)最常見的部位。MR可以高度準確的評估CRM范圍。當距筋膜1毫米內(nèi)有腫瘤細胞是肯定切除邊緣或CRM+。當距離筋膜的距離>1毫米則是CRM-。

本文檔共48頁；當前第8頁；編輯于星期日\20點0分直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。

P:前列腺；V：精囊。本文檔共48頁；當前第9頁；編輯于星期日\20點0分直腸環(huán)周切緣

示意圖：

T2腫瘤限于腸壁

T3腫瘤T3CRM-

T3CRM+（紅色箭頭）

T4腫瘤浸潤精囊和前列腺

當筋膜1毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時則需要報告，尤其是大的（藍色箭頭）。

本文檔共48頁；當前第10頁；編輯于星期日\20點0分MRI需要確定的有：

腫瘤的位置：是低位、中位還是高位直腸癌；

腫瘤的大小；

周圍生長情況；

T-分期：T1/T2,T3還是T4；

直腸環(huán)周切緣；

腫瘤是否生長達環(huán)周筋膜以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；

N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。

本文檔共48頁；當前第11頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第12頁；編輯于星期日\20點0分腫瘤的位置

直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。

直腸癌可以分為：

低位直腸癌：從肛門邊緣0-5厘米之間部分；

中位直腸癌：從肛門邊緣5-10厘米之內(nèi)；

高位直腸癌：從肛門邊緣10-15厘米部分。

本文檔共48頁；當前第13頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第14頁；編輯于星期日\20點0分低位直腸癌

低位直腸癌局部復發(fā)率較高。直腸系膜遠端的脂肪逐漸變細意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難。本文檔共48頁；當前第15頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第16頁；編輯于星期日\20點0分T-分期和CRM

當知道腫瘤的確切位置時，下一步就是進行T分期。MR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和T2期腫瘤進行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。這些情況下直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準確的分期。

本文檔共48頁；當前第17頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第18頁；編輯于星期日\20點0分T1和T2期

T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預后良好。MR可以準確地識別，因為直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層。

本文檔共48頁；當前第19頁；編輯于星期日\20點0分下圖是一個黑色肌層完全包圍的直腸腫瘤。這是一個T2期腫瘤。本文檔共48頁；當前第20頁；編輯于星期日\20點0分T3CRM-期

T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織。這期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周切緣。

本文檔共48頁；當前第21頁；編輯于星期日\20點0分右圖是一個可能浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)。這個腫瘤歸類為T3CRM-期。在大多數(shù)歐洲國家，這位病人將進行短期術(shù)前放療接著進行TME。

本文檔共48頁；當前第22頁；編輯于星期日\20點0分直腸環(huán)周切緣

MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜表現(xiàn)可以是腫瘤組織，也可以是促纖維增生性反應的結(jié)果。為了安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。本文檔共48頁；當前第23頁；編輯于星期日\20點0分下圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤。

A腫瘤周圍浸潤。B腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤。

后一種情況直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應的結(jié)果。

因為治療方法相同，沒有必要對T2CRM-和T3CRM-腫瘤做出準確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術(shù)前進行放療治療后施行TME手術(shù)。

本文檔共48頁；當前第24頁；編輯于星期日\20點0分T3CRM+

下圖是一個直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭），這個腫瘤歸為T3CRM+。這個病人術(shù)前須進行較長時間的放療和化療，如果治療成功的話接著進行TME。本文檔共48頁；當前第25頁；編輯于星期日\20點0分T4期

T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。這些病人需要一個長期化療和大范圍的手術(shù)。對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性相同：直腸超聲為70%、CT為72%和MRI為74%。本文檔共48頁；當前第26頁；編輯于星期日\20點0分下圖是一個侵犯前列腺的T4期腫瘤。

本文檔共48頁；當前第27頁；編輯于星期日\20點0分N-分期

N分期是局部復發(fā)的重要危險因素。不幸的是MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當淋巴結(jié)短徑>5毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時，顯然這時可以確信這些淋巴結(jié)含有腫瘤組織。但并不是所有淋巴結(jié)都能滿足這些條件。

本文檔共48頁；當前第28頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第29頁；編輯于星期日\20點0分甚至在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險（表）。

本文檔共48頁；當前第30頁；編輯于星期日\20點0分敏感性并不是只用大小作為標準，事實上，在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17%的2-5mm淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。

下表中所標出大小是1-5毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應被視為可能的惡性。本文檔共48頁；當前第31頁；編輯于星期日\20點0分下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。這對病人的預后有著較大的影響，這是CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。

本文檔共48頁；當前第32頁；編輯于星期日\20點0分重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠處淋巴結(jié)的重要是因為他們可能是局部復發(fā)的原因。當MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計劃就必須做出調(diào)整。本文檔共48頁；當前第33頁；編輯于星期日\20點0分下圖是一例伴有遠處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復發(fā)病人（箭頭）。

在標準的TME手術(shù)過程中這些遠處淋巴結(jié)不會被切除。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細胞都將被都清除。遠處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細胞，或增加該區(qū)域的放療。

否則，淋巴結(jié)復發(fā)（如圖所示）將迫在眉睫。本文檔共48頁；當前第34頁；編輯于星期日\20點0分下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。

這些病例說明了準確地判斷淋巴結(jié)的重要性。

最左邊圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，右邊也有遠處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點，但它們都被證明是惡性。本文檔共48頁；當前第35頁；編輯于星期日\20點0分直腸癌可在小淋巴結(jié)(<5毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移本文檔共48頁；當前第36頁；編輯于星期日\20點0分MR檢查方案

FSET2和平掃

最重要的序列是T2加權(quán)快速自旋回波序列。MR釓對比增強并不能提高診斷的準確性。掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。

本文檔共48頁；當前第37頁；編輯于星期日\20點0分首先進行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設計與直腸壁垂直的橫斷位圖像(藍線)。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。用這種方式可以避免部分容積效應，并能夠準確地評估腫瘤侵襲的深度。這可以幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。頭側(cè)的視野（FOV)是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。本文檔共48頁；當前第38頁；編輯于星期日\20點0分掃描角度

橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應。如果橫斷面角度不正確會導致一個錯誤的印象，直腸周圍筋膜將偏向前一側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過適當?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。

小FOV高分辨掃描，上下覆蓋直腸全段本文檔共48頁；當前第39頁；編輯于星期日\20點0分無脂肪抑制和無腸道準備

脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)。患者不需要做腸道或任何其他準備。不建議使用直腸對比劑，因為拉長的腸壁可能導致所涉及的CRM的高估。

此外遠端直腸系膜上的系膜淋巴結(jié)也不能很好地評價。

本文檔共48頁；當前第40頁；編輯于星期日\20點0分本文檔共48頁；當前第41頁；編輯于星期日\20點0分1、全盆腔掃描，有助于發(fā)現(xiàn)盆腔及骨盆轉(zhuǎn)移灶。2、DWI，DWI的引入提高了MRI對直腸癌的N分期能力。DWI對直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的陰性預測值。本文檔共48頁；當前第42頁；編輯于星期日\20點0分直腸掃描方案1、SagT2FSE2、AxT2FSE小FOV高分辨掃描，層厚5mm，包括直腸全段。3、全盆腔T1FSE；壓脂T2FSE4、AxDWI5、CorT2FSE*6、AxLAVA+C*7、CorLAVA+C*本文檔共48頁；當前第43頁；編輯于星期日\20點0分需注意的是放療后MRIT分期準確性由85%降低到50%動態(tài)增強及DWI有幫助本文檔共48頁；當前第44頁；編輯于星期日\20點0分放射報告

放射學的報告應包括腫瘤以下各個方面：

低位、中位還是高位腫瘤腫瘤長度環(huán)形/半環(huán)形環(huán)形腫瘤可以導致直腸狹窄，通常更具侵襲性。T分期：

T1/T2：腫瘤僅限于腸壁

T3：直腸周圍脂肪受侵

T4：周圍結(jié)構(gòu)受侵。應注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。直腸環(huán)周切緣的前、后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。