椎弓根內固定椎間融合術

（優(yōu)選）椎弓根內固定椎間融合術本文檔共68頁；當前第1頁；編輯于星期日\16點52分主要內容一、名詞解釋二、組織解剖三、適應癥四、基礎操作五、手術配合六、注意事項七、總結本文檔共68頁；當前第2頁；編輯于星期日\16點52分一、名詞解釋

椎管狹窄：臨床上以退變性椎管狹窄為最多見，包括：1、椎間盤蛻變2、隨之而來的是椎體唇樣增生3、后方小關節(jié)也增生、肥大、內聚、突入椎管4、椎板增厚5、黃韌帶增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狹窄：1、腰椎滑脫2、中央型腰椎間盤突出產(chǎn)生的椎管狹窄3、繼發(fā)性，如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折，椎體向椎管內移位本文檔共68頁；當前第3頁；編輯于星期日\16點52分黃韌帶的增生椎間盤突出骨質增生先天性的椎管狹窄本文檔共68頁；當前第4頁；編輯于星期日\16點52分椎間盤的解剖

椎間盤由軟骨板，纖維環(huán)和髓核構成(1)、軟骨板即椎體的上下軟骨面，作為髓核的上下界，與相鄰椎體分開，該軟骨具有承力，防止椎管受壓作用，只要軟骨板保持完整，椎體就不會因壓力發(fā)生吸收，同時軟骨板具有半滲透膜作用，在滲透壓下，某些物質可擴散至無血管的椎間盤。

本文檔共68頁；當前第5頁；編輯于星期日\16點52分(2)、纖維環(huán)在上下軟骨板的周圍由呈同心層排列的纖維組織成，纖維環(huán)各層呈斜形和環(huán)形方向走行，彼此交錯，相鄰兩層之間借粘合物質相連，有彈性。是椎間盤負重的主要組織，與上下軟骨板和脊柱前，后縱韌帶緊密相連本文檔共68頁；當前第6頁；編輯于星期日\16點52分

(3)髓核椎間盤中心部分為髓核，由一種富有彈性韌帶性的半流體性膠狀物質組成，給占椎間盤的50%-60%，髓核一般位于纖維環(huán)的中部，偏后，其形狀由周圍的纖維環(huán)及上下軟骨板所固定，可隨外界的壓力改變位置及形狀，髓核的特殊結構使其具有緩沖力，人體大腦震蕩有保護作用，又可有一定活動度以保證具有彈性本文檔共68頁；當前第7頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第8頁；編輯于星期日\16點52分二、組織解剖腰椎共有5塊，腰椎的椎體較頸椎和胸椎大而厚，主要由松質骨組成，外層的密質骨較薄。椎體呈橫腎形，上下面平坦，周緣有環(huán)形的骺環(huán)，環(huán)中骨面粗糙，為骺軟骨板的附著處；前面較后面略凹陷。本文檔共68頁；當前第9頁；編輯于星期日\16點52分椎骨椎體下關節(jié)突椎板棘突上關節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根本文檔共68頁；當前第10頁；編輯于星期日\16點52分小關節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎管壁及馬尾神經(jīng)椎管后壁椎管前壁馬尾神經(jīng)椎弓根椎間孔硬膜囊神經(jīng)根本文檔共68頁；當前第11頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第12頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第13頁；編輯于星期日\16點52分椎間盤的作用：對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用本文檔共68頁；當前第14頁；編輯于星期日\16點52分三、臨床表現(xiàn)：

1．典型癥狀是間歇性跛行，即走路一段距離后，出現(xiàn)一側下肢或是雙側下肢的麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前彎腰后則下肢癥狀消失，或再向前走一段距離后，上述癥狀又出現(xiàn)。多以單純中央型椎管狹窄癥多見本文檔共68頁；當前第15頁；編輯于星期日\16點52分L4～L5或L5～S1是椎間盤好發(fā)的階段坐骨神經(jīng)由腰4—骶3脊神經(jīng)組成腰4、5脊神經(jīng)支配腰、坐骨神經(jīng)、小腿前、外側（主要）、足底（主要）腰5、骶1脊神經(jīng)支配小腿后側、外側（次要）足底、足外側腰1—4脊神經(jīng)支配大腿、小腿前側及內側本文檔共68頁；當前第16頁；編輯于星期日\16點52分主要臨床表現(xiàn)跛神經(jīng)源性間歇性跛行子(姿)癥狀與姿勢關系密切止(肢)下肢神經(jīng)癥狀痛慢性腰背痛本文檔共68頁；當前第17頁；編輯于星期日\16點52分脊柱手術三大原則減壓固定融合本文檔共68頁；當前第18頁；編輯于星期日\16點52分固定原則重新再分配脊椎載荷限制局部運動從而維持穩(wěn)定在穩(wěn)定的環(huán)境中，促進堅固的骨融合本文檔共68頁；當前第19頁；編輯于星期日\16點52分脊柱融合術原理：以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進行融合，使其成為一個整體。作用：限制運動維持解剖防止畸形發(fā)生本文檔共68頁；當前第20頁；編輯于星期日\16點52分椎弓根釘內固定是通過撐開、加壓、防旋轉等三維矯正能力，保證融合階段的穩(wěn)定，提高骨性融合率；并與后路減壓同時進行，使減壓、融合、固定一期完成，同時可以恢復椎間隙的高度，調整生理彎度。椎間盤融合器（IFC）的植入保證減壓的徹底性，提高融合率，并且維持椎間隙的高度和生理彎度，術后可以早期下床活動。本文檔共68頁；當前第21頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第22頁；編輯于星期日\16點52分五、基礎操作：1、麻醉方法：硬膜外麻醉或靜吸復合麻醉。2、手術體位：俯臥位，雙上肢向前平放，膝、踝、胸、恥骨聯(lián)合放軟墊。3、手術切口：腰椎后路正中切口。4、特殊物品：髓核、專用包，單、雙極，C-臂X線透視機，負壓球，棉片，骨蠟，5、20毫升注射器，小刀片。本文檔共68頁；當前第23頁；編輯于星期日\16點52分體位擺放

滿意的手術體位是手術成功的重要保證。安置體位時，軀體應保持平衡，防止旋轉和扭曲，這樣有利于醫(yī)師在椎弓根螺釘植入時正確選擇置釘方向和路徑，避免誤傷神經(jīng)、重要血管等組織。頭面部置軟枕，雙臂向前平放，外展至70°，不超過90°，取前臂稍屈并內旋位，以免臂叢神經(jīng)受牽拉時間過長或受壓迫而損傷。肘部放置棉墊加以保護，防止尺神經(jīng)受壓。脛骨下放一軟枕，高度以腳尖能自然懸空為準。另外，腹部懸空很重要，這樣能維持正常的呼吸功能，同時減少因腹部受壓導致椎管內靜脈充血。才避免了術中椎管減壓時因腹部受壓而導致過多異常出血本文檔共68頁；當前第24頁；編輯于星期日\16點52分體位擺放本文檔共68頁；當前第25頁；編輯于星期日\16點52分體位擺放本文檔共68頁；當前第26頁；編輯于星期日\16點52分器械臺本文檔共68頁；當前第27頁；編輯于星期日\16點52分專用器械本文檔共68頁；當前第28頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第29頁；編輯于星期日\16點52分六、手術方法：1、消毒皮膚，鋪單方法，同腹部鋪單：4塊治療巾，先臀部后上側，先對側后近側，下方、上方各鋪大方單和中單，最后鋪大敷單，術野貼手術薄膜：遞組織鉗夾酒精紗球消毒皮膚，干紗布擦干，貼手術薄膜，固定單雙極和吸引器。本文檔共68頁；當前第30頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第31頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第32頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第33頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第34頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第35頁；編輯于星期日\16點52分2、以病椎為中心，向上，下各2-3個棘突縱行切開皮膚，皮下及腰背筋膜：遞23號刀切皮，有齒鑷，電刀切開，干紗布拭血，皮鉤牽開暴露。本文檔共68頁；當前第36頁；編輯于星期日\16點52分3、于棘突中線切開棘上韌帶與椎房肌附著處：遞電刀切開。4、骨膜下分離側骶棘肌，于椎板與肌肉間填塞干紗布，顯露椎板：遞骨膜剝離子或圓頭剝離子剝離。本文檔共68頁；當前第37頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第38頁；編輯于星期日\16點52分5、探查、確認有病變的椎間隙：遞扣克鉗，探查有病變的間隙。6、根據(jù)Roy-Camille或Magerl定法，在病變椎間隙上、下各一腰椎的兩側椎弓根內放置定位釘：遞定位針（注意分清左右側）小骨錘（本文檔共68頁；當前第39頁；編輯于星期日\16點52分Roy-Camille法：上、下關節(jié)突中央的垂直線交點下1㎜處垂直進入注意：神經(jīng)根與椎弓根很接近，在其內下方，故在椎弓根的內下是最危險的部位，則在外上部鉆孔比較安全本文檔共68頁；當前第40頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第41頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第42頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第43頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第44頁；編輯于星期日\16點52分7、確定椎弓根螺釘?shù)奈恢?，方向、深度、并確定探查、減壓、固定椎體節(jié)段是否正確：遞紗布填于切口，術野蓋中單或C-臂X線機接收端罩無菌布罩，行C-臂X線透視。8、調整位置滿意后，準備放椎弓根螺釘：準備椎弓根釘器械，選擇術者所需不同長度，直徑適宜的“U”形螺釘備用。本文檔共68頁；當前第45頁；編輯于星期日\16點52分螺釘位置不良：1、過長：穿過椎體前緣皮質，致大血管損傷2、位于椎體外側：固定作用減弱3、角度過大：進入椎管，造成脊髓損傷4、位置過低：易損傷神經(jīng)根5、加壓過度：椎體前凸，椎間孔狹窄，神經(jīng)管受壓本文檔共68頁；當前第46頁；編輯于星期日\16點52分（1）去除一個定位釘：取出定位釘，遞吸引器頭吸引，保持定位釘所在小孔干凈。（2）用椎弓根錐沿定位釘?shù)姆较蛟谧倒庨_孔：遞椎弓根錐。（3）用椎弓根探針測量進入椎體或椎弓根的深度：遞椎弓根探針。（4）植入“U”型螺釘，至滿意的深度：遞些，后將“U”形螺釘固定在將釘上遞術者。（5）同法于另外定位釘?shù)奈恢?，植入“U”形螺釘，配合同上。本文檔共68頁；當前第47頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第48頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第49頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第50頁；編輯于星期日\16點52分9、準備安裝后方固定棍，準備相應的器械：（1）選擇適當長度的固定棍，并預彎成與腰前凸一致的弧度：遞術者所需長度的固定棍,遞彎棍器,協(xié)助術者彎棍.（2）將固定棍放入螺釘“U”形槽內：遞壓棒器。（3）將鎖定蓋植入固定棍，“U”型螺釘間隙處：將鎖定蓋固定在持蓋器上遞術者放入間隙處，再遞咬合固定鉗將鎖定蓋完全植入固定棍與螺釘間隙處。本文檔共68頁；當前第51頁；編輯于星期日\16點52分（4）初步旋緊鎖定蓋上的鎖固螺釘：遞“T”形內六角扳手將螺釘擰緊。（5）同法于對側脊柱放入相同的固定棍：配合同上。（6）使用撐開鉗，調整兩椎體間的間隙：根據(jù)術者所需遞撐開器或壓縮鉗。（7）調整滿意后，再次鎖緊鎖固螺釘，以確保牢固：遞“T”形內六角扳手。本文檔共68頁；當前第52頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第53頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第54頁；編輯于星期日\16點52分10、剪除病變椎間隙上、下各一腰椎的棘突，遞雙關節(jié)園咬骨鉗去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨鉗咬下附著在上面的軟組織，并用濕紗布保存好，修整后將植骨用）。11、切除椎板間韌帶及黃韌帶：遞15或23號刀在近中線切開黃韌帶。本文檔共68頁；當前第55頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第56頁；編輯于星期日\16點52分12、探查硬膜囊有無粘連：遞神經(jīng)剝離子2根，將黃韌帶下的粘連分開，遞細吸引器頭吸血（注意：吸引器頭上套一長為1.5cm的細橡皮管，避免在吸血時誤傷神經(jīng)根及硬膜）。13、將上、下椎板各切除一部分，擴大椎板間隙：遞術看所需要的椎板吸骨鉗，咬除椎板，遞神經(jīng)剝離子，邊吸邊探查，并用紗布接取咬下的骨塊，保存好。本文檔共68頁；當前第57頁；編輯于星期日\16點52分14、暴露椎管，在神經(jīng)拉鉤的保護下，切開后韌帶：遞神經(jīng)拉鉤1把，保護號神經(jīng)根，遞15號刀切開后韌帶和纖維環(huán)。15、摘除髓核：遞術看所需的髓核鉗，并用紗布接取咬下的髓核，裝入小杯，以備術后稱重。本文檔共68頁；當前第58頁；編輯于星期日\16點52分16、植骨：（1）根據(jù)融合器試模大小選擇相應的Cage,，填塞骨塊后使用配合之器械完全植入椎體間。外螺紋咬合上、下椎體，通過側孔為植骨塊提供良好的融合作用，使椎體間沿承重軸達到骨性融合：遞放Cage所需的專用器械、錘子，后行C-臂透視。本文檔共68頁；當前第59頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第60頁；編輯于星期日\16點52分本文檔共68頁；當前第61頁；編輯于星期日\16點52分17、在兩棒之間放橫聯(lián)桿，增加內固定的穩(wěn)定：遞T型內六方改錐、橫聯(lián)桿18、沖洗、止血、清點器械、放置引流：遞慶大鹽水沖洗、單、雙極電凝，點數(shù)，23號刀切皮，止血鉗協(xié)助置管，皮針4號線固定本文檔共68頁；當前第62頁；編輯于星期日\16點52分19、（1）縫合肌肉及筋膜，遞9X28圓針7號線間斷縫合。（2）縫合皮下：遞9X28圓針4號線間斷縫合，再次清點數(shù)目。（3）縫合皮膚：遞組織鉗夾酒精紗球消毒皮膚，9X28角針4號成絲線縫合。（4）對合皮膚：遞有齒鑷2把。20、覆蓋切口：遞組織鉗夾持酒精紗球消毒皮膚，紗布或敷貼覆蓋。本文檔共68頁；當前第63頁；編輯于星期日\16點52分注意事項1、擺放俯臥位時，勿使突出處受壓，注意保護男性患者的會陰部，防止受壓2、縫合前、后逐一清點棉片數(shù)量及完整性3、進入椎管后，改用細吸引器頭，頭端套一橡皮膠管，以免損傷神經(jīng)4、如有硬脊膜損傷，可立即修復，可用小圓針1號線或4-0、5-0滑線連續(xù)縫合5、剪下的小骨塊保存好以備植骨本文檔共68頁；當前第64頁；編輯于星期日\16點52分總結熟悉椎弓根內固定器械的特點手術護理人員要在術前熟悉掌握椎弓根釘內固定器械的特點，充分了解各種內固定是如何進行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術的特點，才能更好的配合術者進行手術，減少手術時間和避免一些不必要的并發(fā)癥。本文檔共68頁；當前第65頁；編輯于星期日\16點5