分娩鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)

分娩鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)第一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展史1846年10月16日，Morton乙醚麻醉—近代麻醉的開(kāi)端1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩鎮(zhèn)痛1853年，英國(guó)維多利亞女皇，氯仿分娩20世紀(jì)初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美國(guó)硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛第二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日自然分娩的產(chǎn)程第一產(chǎn)程從有規(guī)律的宮縮開(kāi)始至宮口開(kāi)全潛伏期：8小時(shí)

活躍期：4小時(shí)第二產(chǎn)程從宮口開(kāi)全至胎兒娩出，1小時(shí)第三產(chǎn)程胎兒娩出至胎盤(pán)娩出，30分鐘第三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩疼痛的產(chǎn)生機(jī)理第一產(chǎn)程疼痛產(chǎn)生的機(jī)制及部位產(chǎn)生部位和機(jī)制牽涉部位神經(jīng)傳導(dǎo)和定位內(nèi)臟（子宮）痛下腹部早期T11-12

子宮平滑肌等長(zhǎng)期收縮背后期T10-11

宮頸擴(kuò)張及其下段退縮腸傷害性刺激通過(guò)

A和C神經(jīng)傳入中樞

第四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二產(chǎn)程

先露部壓迫骨盆底組織，肛提肌收縮，會(huì)陰及陰道擴(kuò)張產(chǎn)生疼痛，被大便感掩蓋疼痛部位：會(huì)陰、背部、大腿、小腿神經(jīng)支配：S2-4第五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩疼痛程度15%輕度疼痛35%中等程度的疼痛50%劇烈疼痛，難以忍受第六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩疼痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的不利影響

生理作用對(duì)產(chǎn)婦對(duì)胎兒

基礎(chǔ)代謝率氧需氧合過(guò)度通氣呼鹼、脫水、低氧血癥氧合

HRBP心血管失代償胎盤(pán)血流血糖血脂肪酸酮體酸中毒胎兒酸中毒

CAACTH高血壓危象、酸中毒子宮收縮不良胃泌素惡心、嘔吐心理影響焦慮、恐懼、不合作第七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的意義

分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為“正常的過(guò)程”而忽略，產(chǎn)婦劇烈疼痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的重視。第八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的意義分娩鎮(zhèn)痛——醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦——減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂(lè)醫(yī)院——提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高市 場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力麻醉科——有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī) 師的地位婦產(chǎn)科——增加病源，提高知名度

產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益第九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日國(guó)內(nèi)外開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀國(guó)外美國(guó)85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產(chǎn)率 10%--20%

英國(guó)1946年，分娩鎮(zhèn)痛率32% 1958年，66% 1970年以后，98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%第十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日RatesforepiduralanalgesiainlabourandcesareansectionratesEpiduralrate(%)Cesareansectionrate(%)Australia10-3510-20Austria10-3510-20Denmark<1010-20France35-5010-20Hungary35-5020-30Singapore10-3512Spain50-7510-20Zimbabwe<10>30第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日國(guó)內(nèi)南方城市開(kāi)展較早，如廣州、上海、武漢市北方城市如青島、西安、天津市等北京：朝陽(yáng)醫(yī)院、空軍總醫(yī)院、中日友好醫(yī)院和一些區(qū)級(jí)醫(yī)院等北大醫(yī)院第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛法理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征：對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日非藥物性分娩鎮(zhèn)痛法精神預(yù)防性鎮(zhèn)痛法

TENS(Transcutaneouselectricalnervestimulation)水下分娩針刺麻醉第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日藥物性鎮(zhèn)痛法笑氣吸入法

85%的產(chǎn)婦認(rèn)為鎮(zhèn)痛有效度冷丁

能迅速通過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)新生兒 呼吸有抑制作用區(qū)域性阻滯

會(huì)陰局部浸潤(rùn)阻滯宮頸旁阻滯第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛方法連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛——可行走硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural)

是指運(yùn)動(dòng)阻滯最小的硬膜外鎮(zhèn)痛給藥方式：?jiǎn)未伍g隔給藥法持續(xù)輸注法（CIEA)

病人自控鎮(zhèn)痛法(PCEA)

第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦藥物配方

藥液1

0.0625%—0.1%布比卡因

+2g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素）

藥液2

0.1%—0.2%羅哌卡因

+2g/ml芬太尼（+1：200K腎上腺素）第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日給藥劑量與方法

宮口3cm時(shí),L2-3或L3-4間隙穿刺,先給予1.5%利多卡因3ml的試驗(yàn)劑量,注入上述溶液10-15ml建立感覺(jué)鎮(zhèn)痛平面。起效時(shí)間為10-20分鐘，持續(xù)作用時(shí)間為60-90分鐘。

CIEA8-12ml/h，宮口開(kāi)全停泵第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日推薦的PCEA方案上述藥液10-15ml建立感覺(jué)鎮(zhèn)痛平面6-10ml/h的背景輸注劑量，8-10mlBolus,

鎖定時(shí)間為30min,或3-5ml/15min4小時(shí)內(nèi)允許的劑量限制在80ml宮口開(kāi)全停泵第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日CSEA

CSE是硬膜外鎮(zhèn)痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛完善，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物：

芬太尼10-20g

布比卡因1.25-2.5mg

羅哌卡因2-3mg

第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日CSEA特點(diǎn)腰穿針影響頭痛發(fā)生率

22號(hào)5.4~26%25號(hào)<1%

針太細(xì)易折斷，不易穿刺針尖為筆尖式，損傷小第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日Whitacre腰麻針可大大降低頭痛的發(fā)生第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥產(chǎn)婦自愿第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日有爭(zhēng)議的問(wèn)題對(duì)產(chǎn)程、器械助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的影響椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥（低血壓、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、下肢麻木、寒戰(zhàn)、尿潴留等）技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)存在風(fēng)險(xiǎn)幾率風(fēng)險(xiǎn)對(duì)策第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)更新觀念、重視分娩鎮(zhèn)痛宣傳分娩鎮(zhèn)痛（孕婦學(xué)校、發(fā)放宣傳小冊(cè)子、媒體宣傳等）建立分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)體系

1.工作場(chǎng)所與環(huán)境

2.人員配備

3.政策與規(guī)章制度第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日我院正式開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的情況介紹第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

規(guī)模化開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的

可行性研究北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科

第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

介紹我院于2001年8月下旬正式開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛，截止到2002年6月底，已為639位產(chǎn)婦實(shí)施了腰麻硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛(CSEA)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)目的：對(duì)其所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果及其對(duì)產(chǎn)程、胎兒的影響做一全面的臨床評(píng)價(jià)第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

資料與方法分娩鎮(zhèn)痛的病例選擇

無(wú)剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥無(wú)硬膜外麻醉的禁忌癥產(chǎn)婦自愿，鎮(zhèn)痛前家屬在分 娩鎮(zhèn)痛協(xié)議書(shū)上簽字第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

操作過(guò)程操作前開(kāi)放靜脈宮口開(kāi)至2-5cm時(shí)行CSEA操作L2-3間隙穿刺蛛網(wǎng)膜下腔注射0.2%羅哌卡因3mg硬膜外腔頭向置管4cm,固定硬膜外管注藥后30分鐘，將PCA泵接于硬膜外導(dǎo)管第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PCA泵藥液配方及設(shè)置藥液配方：

0.1%羅哌卡因+2g/ml芬太尼50-80ml

設(shè)置方法：a.PCA6ml/15minb.Continuous9ml/h+PCA3ml/15min

于宮口開(kāi)全時(shí)停泵第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

觀察項(xiàng)目疼痛程度：VAS0-100分測(cè)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況：Bromage0-3級(jí)測(cè)定母體生命體征：ECG、BP、SpO2、RR胎心及產(chǎn)婦子宮收縮監(jiān)測(cè)：胎心產(chǎn)力描記儀（TCG)RIA法測(cè)定芬太尼的含量新生兒出生情況：Apgar評(píng)分產(chǎn)程、分娩方式及鎮(zhèn)痛時(shí)間鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

結(jié)果CSEA鎮(zhèn)痛效果起效時(shí)間：3-5分鐘（4.1±0.5）分鐘相對(duì)鎮(zhèn)痛平面：T5-T11(T8.7±1.0)

絕對(duì)鎮(zhèn)痛平面：僅68例（10.9%）出現(xiàn)， T10-S鎮(zhèn)痛效果：VAS評(píng)分從鎮(zhèn)痛前的（84.2±13.3） 分降至（5.4±6.4）分(P<0.01)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間：30-50分鐘注藥后下肢出現(xiàn)輕微麻木感，10-20分鐘消失第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

PCEA鎮(zhèn)痛效果VAS評(píng)分在0-40分之間，僅25例（3.1%）產(chǎn)婦硬膜外追加0.2%羅哌卡因5-15ml

鎮(zhèn)痛總有效率為96.1%PCEA藥物總量：（0-117）ml(25±17)ml羅哌卡因用量：11±3.3mg/h芬太尼用量：22±6.6g/ha.PCA次數(shù)6.6±6.3次,有效次數(shù)2.2±1.2次；b.PCA次數(shù)13.7±12.2次，有效次數(shù)4.2±3.0次

第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

產(chǎn)程及鎮(zhèn)痛時(shí)間第一產(chǎn)程527±174min第二產(chǎn)程64±33min總鎮(zhèn)痛時(shí)間229±93min用PCA泵時(shí)間199±98min第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日芬太尼的血藥濃度33.3%（5例）的母體中

0.0272±0.0206ng/ml(0.004-0.052)ng/ml13.3%（2例）新生兒臍靜脈血中

1例0.0005ng/ml1例0.007ng/ml第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況除6例（0.9%）為Bromage標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)外其余均為Bromage0級(jí)99.1%的產(chǎn)婦可下地行走宮縮強(qiáng)度與頻率與鎮(zhèn)痛前無(wú)顯著差異（P>0.05)第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日新生兒出生情況新生兒體重3487±323g

（2300----4850g)Apgar評(píng)分出生1分鐘均在8分以上，出生5分鐘均為10分第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng)蛛網(wǎng)膜下腔注藥后低血壓30例（4.7%），左側(cè)臥位靜注麻黃素10mg后緩解惡心5例（0.8%）皮膚瘙癢2例（0.3%）產(chǎn)后隨訪頭痛及尿潴留2例（0.3%）發(fā)生第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

分娩方式

分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛率為31.2%（639/2005），其中自然分娩率61.2%

剖宮產(chǎn)率28.5%<45.7%(P<0.05)

低位產(chǎn)鉗率10.3%>8.7%（P>0.05)第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日討論第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性分析鎮(zhèn)痛技術(shù)的可行性

CSEA

----起效快、鎮(zhèn)痛好、用藥量為硬

膜外負(fù)荷劑量的1/10-1/5、副作用少

PCEA----減少產(chǎn)痛的個(gè)體差異，減少

25%-65%的局麻藥用量

WalkingEpidural、管理方便、滿意度高

第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日安全可靠的鎮(zhèn)痛藥物羅哌卡因（Ropivacaine)——是一新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，它的出現(xiàn)，使分娩鎮(zhèn)痛再次成為研究熱點(diǎn)離體神經(jīng)和動(dòng)物腰麻試驗(yàn)證實(shí)：羅哌卡因與布比卡因?qū)纖維（感覺(jué)纖維）的阻滯相當(dāng)，而羅哌卡因?qū)纖維（運(yùn)動(dòng)纖維）的阻滯作用弱于布比卡因，因而產(chǎn)生“感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)分離”現(xiàn)象第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

許多研究表明：羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后24小時(shí)嬰兒神經(jīng)行為評(píng)分(NACS)顯示新生兒對(duì)羅哌卡因耐受良好。本研究顯示全部新生兒均有較高的Apgar評(píng)分羅哌卡因使自然分娩率提高，降低了剖宮產(chǎn)率，鎮(zhèn)痛組的剖宮產(chǎn)率為28.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于我院同期45.7%的剖宮產(chǎn)率第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)，編輯于2023年，星期日

硬膜外伍用阿片類鎮(zhèn)痛藥物（芬太

尼）可以減少25%的局麻藥