重癥心衰起搏治療進展課件

從循證醫(yī)學看

CRT治療適應證的進展

CRT臨床試驗CRT臨床試驗和適應證發(fā)展歷程199019982002*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能CRT/D(程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*十年三級跳第一階段第二階段第三階段以心功能為評估指標的CRT臨床試驗PATH-CHF

PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治療臨床研究MUSTIC

MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治療臨床研究MIRACLE

MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床研究

減輕心衰癥狀改善心功能提高生活質量增強運動耐量逆轉左室重構降低住院率CRT早期小規(guī)模臨床試驗證實CRT可改善心功能PATH-CHFMUSTIC-SRMUSTIC-AF試驗特點1995-2001單盲隨機交叉對照研究1998-2001單盲隨機自身交叉研究15個歐洲醫(yī)學中心1998-2002單盲隨機自身交叉研究15個歐洲醫(yī)學中心患者入選標準缺血性/擴張性心肌病NYHAIII-IV級竇性心律PR間期≥150msQRS時限≥120ms缺血性/擴張性心肌病NYHAIII級竇性心律QRS時限≥150msLVEF35%LVEDD≥60mm缺血性/擴張性心肌病NYHAIII級慢性房顫行房室結消融者且依賴心室起搏者要求QRS時限≥200msLVEF35%LVEDD≥60mm例數n=25n=48n=33結果隨訪半年CRT可降低LVEDD和LVESD,提高LVEF隨訪半年(開關各3個月)CRT可增加6分鐘步行時間,提高生活質量,增加峰值耗氧量和降低住院率隨訪半年(VVIR和雙室起搏各3個月)CRT可增加6分鐘步行時間,提高生活質量,增加峰值耗氧量和降低住院率(NS)MIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853MIRACLE研究第一個雙盲、多中心、前瞻性、隨機對照研究(1998-2002)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的CRT對于伴室間傳導阻滯的中重度心衰患者心功能的作用隨機分組:n=453研究終點主要終點:NYHA分級/生活質量/6分鐘步行距離次要終點:最大氧耗量/平板運動時間/LVEF/LVEDD二尖瓣返流嚴重程度/QRS寬度/臨床綜合反應隨機CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12個月6個月成功植入評估MIRACLE入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分鐘步行距離≤450m對照組CRTPNYHA分級改善(%)38%68%<0.001生活質量評分-9-180.0016分鐘步行距離(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板運動時間(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面積(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS時限(ms)0-20<0.001MIRACLE結果CRT患者住院天數/次數和治療心衰的靜脈用藥減少眾多臨床試驗證實

CRT改善心功能/提高生活質量*P<0.051.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-80

3.EurHeartJ2002;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.20025.JAMA2003;289:2685-94NYHA:改善至少I級生活質量評分變化***眾多臨床試驗證實CRT增強運動耐量*P<0.05最大氧耗量變化6分鐘步行距離變化ml/kg/min1.NEJM2002;346:1845-532.NEJM2001;344:873-80

3.EurHeartJ2002;23:1780-17874./cdrh/pdf/P010012b.pdf.2002****P<0.05****00眾多臨床試驗證實CRT逆轉左室重構二尖瓣返流面積LV收縮和舒張末期容積YuCM,etal,Circulation2002;105:438-445起搏不起搏基線1周1個月3個月即刻1周1個月10203040**?***??%100125150175200225****?***?左室容積(mL)*基線1周1個月3個月即刻1周1個月舒張末期收縮末期起搏不起搏以心功能為評估指標的CRTD臨床試驗MIRACLEICDI,II

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluationI,II多中心InSync隨機臨床ICD研究CONTAKCD

CRTD改善心功能

CONTAKCD

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機雙盲對照研究(1998-2000)47個美國醫(yī)學中心參加研究目的對于室內傳導阻滯伴惡性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=490最佳藥物治療+ICD+CRT關(n=245);最佳藥物治療+CRTD(n=245);研究終點:隨訪半年對心衰病程的影響主要終點:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治療(聯(lián)合終點)次要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景CONTAKCD研究方案入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能II–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥120msLVEF≤35%具有ICD植入適應證研究方法CONTAKCD結果未死亡患者比例%月15%總死亡率CRTD與最佳藥物治療+ICD相比降低聯(lián)合終點事件危險達15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治療(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延長6分鐘步行距離(P=0.04)改善NYHA分級(NS)提高生活質量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)

MIRACLEICD

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync隨機臨床ICD研究

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的對于室內傳導阻滯伴惡性室性心律失常的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=369最佳藥物治療+ICD+CRT(關)(n=182);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=187)研究終點：隨訪半年主要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)次要終點:神經內分泌、LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率

MIRACLEICD背景MIRACLEICD入選標準缺血性或非缺血性心肌病竇性心率、QRS時限≥130ms心功能III–IV級（NYHA）LVEF≤35%LVEDD≥55mm曾發(fā)生VT/VF發(fā)生心臟驟停MIRACLEICD結果15%CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能提高生活質量(P=0.02)改善NYHA分級(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延長6分鐘步行距離(NS)對LVEF、VA發(fā)生、住院率和生存率無顯著性影響無致心律失常作用，不影響ICD工作NYHA分級變化患者比例%

MIRACLEICD

II

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync隨機臨床ICD研究II

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機雙盲對照研究(1999-2001)美國和加拿大45個醫(yī)學中心參加研究目的對于室內傳導阻滯伴致命性室性心律失常的輕中度心衰(NYHAII級)患者，評估CRTD的療效和安全性隨機分組:n=186最佳藥物治療+ICD+CRT(關)(n=101);最佳藥物治療+ICD+CRT(開)(n=85)研究終點：隨訪半年主要終點:心臟功能性指標(VO2、6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量變化和臨床綜合反應

MIRACLEICDII背景MIRACLEICDII入選標準缺血性或非缺血性心肌病心功能II級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm具有ICDI類適應證MIRACLEICDII結果15%CRTD與最佳藥物治療+ICD相比改善心功能改善NYHA分級(P=0.05)降低LVEF(P=0.02)減少LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延長6分鐘步行距離(NS)增加最大氧耗量(NS)提高生活質量(NS)

對于室內傳導阻滯伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者，無論是否植入ICD，CRT與最佳藥物治療相比減輕心衰癥狀，改善心功能提高生活質量，增強運動耐量逆轉左室重構，降低住院率以心功能為評估指標的

CRT/D臨床試驗結論以死亡率為評估指標的CRT/D臨床試驗薈萃分析COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步-心力衰竭研究

CRT/D降低總死亡率薈萃分析結果-JAMA200351%CRT降低進行性心力衰竭死亡危險CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC總體23%CRT降低總死亡危險29%CRT降低心力衰竭住院危險

COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者藥物、雙心室起搏和除顫治療對比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性隨機對照研究(2000-2002)128個美國醫(yī)學中心參加研究目的對于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV級)患者，比較CRT伴或不伴ICD治療對生存率的影響隨機分組:n=1520最佳藥物治療(n=308);最佳藥物治療+CRT(n=617);最佳藥物治療+CRTD(n=595)研究終點主要終點:死亡或因心衰再次入院事件次要終點:總死亡率COMPANION背景輕中度心衰患者死亡的首因是SCD

MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001-07.

NYHAII12%64%24%CHF其他SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCDICD可有效預防心衰患者SCD試驗原發(fā)病LVEFNYHA伴發(fā)室性心律失常比較對象ICD與對照組相比有效降低死亡危險MADIT-II心梗4周后≤30%I-III無ICDvs最佳藥物治療(阻制劑/ACEI等)DEFINITE非缺血性心肌病≤35%I-IIINSVT頻發(fā)室早ICDvs最佳藥物治療(阻制劑/ACEI等)SCD-HeFT缺血性非缺血性心肌病≤35%II-III無ICDvs胺碘酮vs最佳藥物治療(阻制劑/ACEI等)P=0.016總死亡31%P=0.08總死亡35%P=0.007總死亡23%COMPANION入選標準缺血性或非缺血性心肌病既往12個月曾經心力衰竭住院心功能III–IV級（NYHA）竇性心率、QRS時限≥120ms、PR間期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最佳藥物治療β-受體阻滯劑(至少3個月)利尿劑、ACEI/ARB、安體舒通(1個月)和+/-地高辛COMPANION結果(1)無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD與最佳藥物治療相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率COMPANION結果(2)無終點事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD與最佳藥物治療相比可有效降低患者總死亡率COMPANION結論

QRS波增寬伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)患者，與最佳藥物治療相比

CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件發(fā)生率

CRT-D可有效降低死亡率

薈萃分析結果-IntJCardiol2004

26%CRT降低總死亡危險COMPANIONCONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC總體

CARE-HF

TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心臟再同步治療降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549前瞻性隨機對照研究(2001-2005)12個國家82個歐洲醫(yī)學中心參加研究目的CRT對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV級)長期死亡率和發(fā)病率的影響隨機分組:n=813最佳藥物治療(n=404);最佳藥物治療+CRT(n=409);研究終點主要終點:死亡或心血管事件導致的住院次要終點:總死亡率CARE-HF背景缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV級（NYHA）心衰至少持續(xù)6周，已接受最佳藥物治療LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，還需滿足心臟收縮不同步下列3條標準中的2條：主動脈射血前間期延遲>140ms心室間機械延遲>40ms左室后外側壁激動延遲CARE-HF入選標準CARE-HF結果(1)無終點事件患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院發(fā)生率37%P<0.001聯(lián)合終點事件危險CARE-HF結果(2)未死亡患者比例%天CRT與最佳藥物治療相比可有效降低患者死亡率36%P<0.002死亡危險隨著時間延長CRT降低死亡率的益處越顯著40%P<0.0001死亡危險CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月天生存率平均隨訪36.4個月，公布于2005年9月7日ESC會議CRT有效降低心衰惡化死亡率45%P=0.003心衰惡化死亡危險CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月天生存率平均隨訪36.4個月，公布于2005年9月7日ESC會議46%P=0.006猝死危險

CARE-HF后續(xù)研究隨訪延長7個月CRT有效降低猝死發(fā)生率天生存率CRT降低猝死的可能機制改善心功能、逆轉左室重構平均隨訪36.4個月，公布于2005年9月7日ESC會議對于心臟收縮不同步的中重度心衰患者，CRT與最佳藥物治療相比有效降低總死亡率有效降低總死亡率或心血管事件住院的聯(lián)合終點有效緩解心衰癥狀，改善心功能和提高生活質量有效降低心衰惡化死亡和猝死CARE-HF結論CRT/D臨床試驗總結臨床試驗NYHAQRSLVICD與最佳藥物治療相比MUSTICSRIII150LVEF35%LVEDD60mm無

改善心功能減輕心衰癥狀提高生活質量增強運動耐量逆轉左室重構降低住院率MUSTICAFIII200*無MIRACLEIII,IV130LVEF35%LVEDD60mm無CONTAKCDII-IV120LVEF35%有MIRACLEICDIII,IV130LVEF35%LVEDD60mm有MIRACLEICDIIII130有COMPANIONIII,IV120LVEF35%LVEDD60mm有CARE-HFIII,IV120120-149ms+心臟收縮不同步LVEF35%身高校正LVEDD

30mm無

P<0.001死亡危險36%P<0.002死亡危險36%CRTDCRTP=0.06死亡危險24%CRT治療適應證探討心衰器械治療的經典臨床研究ICD治療方面2005第一次大規(guī)模臨床試驗，驗證死亡率的變化(SCD-HeFT試驗)

CRT治療方面2005第一次大規(guī)模臨床試驗,驗證死亡率的變化(CARE-HF試驗)CRTD治療方面2004第一次大規(guī)模臨床試驗,驗證死亡率的變化(COMPANION試驗)I類:最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF<=35％，QRS時限>=120ms，竇性心律者應植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：A）2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRSIIa類:最佳藥物治療基礎上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF<=35％，QRS時限>=120ms，但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據水平：B）最佳藥物治療基礎上LVEF<=35％，NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據水平：C）

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRS

IIb類:

最佳藥物治療基礎上LVEF≤35％，NYHAI級或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時，若預期需長期心室起搏可考慮植入CRT（證據水平：C）

2008年心臟節(jié)律異常器械治療指南ACC/AHA/HRS

中國心臟再同步治療慢性心衰的建議

2006CSPE2008ACC/AHA/HRS原發(fā)疾病無論缺血性或特異性擴張性心肌病無論缺血性或特異性擴張性心肌病心臟節(jié)律竇性心律竇性心律NYHA分級III/IVIII/IVEF35%35%LVEDD55mm無強調藥物治療效果欠佳是是QRS

120ms120msI類適應證ICD/CRT/CRTD的I類適應證ICDCRTCRTD缺血性心肌病(心梗后>40天)非缺血性心肌病無論何種原發(fā)疾病無論何種原發(fā)疾病LVEF≤35%LVEF≤35%LVEF≤35%NYHAII或III級NYHAIII或IV級NYHAIII或IV級QRS時限≥120msQRS時限≥120msSt.JudeMedicalCRT介紹脈沖發(fā)生器左室導線左室導線遞送系統(tǒng)QuickSite?1056K/T1058T

左室起搏導線極好的操縱性完美的性能和穩(wěn)定性<1%脫位率*Model1056Klead.)BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSiteLeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure2004;10(suppl):S85(abstract#250)遠端：硅樹脂近端：聚亞胺酯內腔PTFE涂層Stylet鋼絲置入時置入PTCA導絲時導線自身形態(tài)極好的操縱性極好的操縱性最細的雙極左室導線電極導線近端5.6F電極導線遠端5.0F穿刺鞘7FTip-Ring15mmQuickSite?固定更佳頭端的溝槽，有利于組織長入激素洗堤，降低炎癥反應頭端不規(guī)則TiN，降低極化反應完美的性能和穩(wěn)定性QuickSite?Lead臨床結果QuickSite?Unipolar1QuickSite?Bipolar2植入成功率95.5%與左室導線植入相關的并發(fā)癥(3個月時.)95.2%脫位率0.8%膈肌/膈神經刺激發(fā)生率3.1%0.0%41BeauSetal.InitialClinicalExperiencewiththeQuickSite?LeftHeartLeadforCRT.JournalofCardiacFailure2004;10(suppl.):S85(abstract#250),510patients.2QuickSiteModel1056TLeadUser’sManual,144patients.4Allobservationsofdiaphragmatic/phrenicnervestimulation(4.2%)wereresolvedbyprogramming.硬的強支撐力的遠端SiteMark?標記條紋柔軟的頭端雙側撕開條紋CPSDirect?PL：撕開型左室導線遞送系統(tǒng)SeeClearly.

WithSiteMark?3DMarkersVisibilitycomparisonunderX-raySiteMark?標記頭端有4個鎢條紋更容易看清楚扭矩的傳輸更好地顯影鞘的整個長度解決了以前所有外鞘可視性不佳的問題CPSDirect?PL：撕開型左室導線遞送系統(tǒng)Frontier?IICRT-P傳承Identity?ADx起搏器的所有功能為心臟再同步治療提供專門的保障先進的AF/HF聯(lián)合管理負向AV/PV滯后DDT觸發(fā)起搏模式QuickOptTM

間期優(yōu)化AF/HF聯(lián)合管理病人年齡越大越可能同時患有AF和HFNYHA分級越高，越容易發(fā)生AFAF對HF的病人心功能無疑會有嚴重的損害先進的AF/HF聯(lián)合管理臨床驗證有效的：

AFSuppression?Algorithm

對抑制房顫的發(fā)生是有效，安全，可耐受的唯一獲得FDA認證25%reductioninAFburdencomparedwithDDDRpacingalone170%reductioninAFburdenwhentheatrialleadwasplacedseptally297%ofpatientstoleratedtheAFSuppression?algorithmwell3

AFSuppression?Algorithm是唯一被臨床驗證的，無論導線放置何種位置,對減少房顫的發(fā)生均有效的方法1.CarlsonM,etal,JAmerCollCardiol2003;42:627-6332.DeVoogtW,NASPElatebreakingclinicaltrialssession;May17,20033.DavyJMfortheINOVAstudygroup,Europace2003;vol.4,supplements,abstractA42-3:B65先進的CRT-P完全獨立的RV/LV輸出可程控的V-V間期RV,LV,BiVEGM標記BiV治療的保證:負向AV/PV滯后功能DDT起搏模式

間期優(yōu)化的理論依據：臨床證據表明間期優(yōu)化可以提高CRT療效,亦表明患者最佳的間期隨著時間而改變，所以我們需要進行常規(guī)的間期優(yōu)化。QuickOpt?的實用性：

超聲指導的間期優(yōu)化方法花費較高、耗時較長。QuickOpt?間期優(yōu)化僅需一分鐘即可完成AV,PV及VV間期優(yōu)化QuickOpt?的有效性：QuickOpt?間期優(yōu)化已被臨床證實同超聲指導下的間期優(yōu)化具有相同的療效。

QuickOpt?間期優(yōu)化

1Meine,etal.“IEGMBasedMethodforEstimatingOptimalVVDelayinCardiacResynchronizationTherapy.”EuropaceSupplements,Vol.6,June2004(#149/2).2Meine,etal.“AnIntracardiacEGMMethodforVVOptimizationDuringCardiacResynchronizationTherapy”HeartRhythmJournal3(5)May2006[abstractAB30-5].3Porterfield,etal.“Devicebasedintracardiacdelayoptimizationvs.echoinICDpatients(AcuteIEGMAV/PVandVVStudy)”EuropaceVol8Supp1July2006[a