臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學輔導：肝硬化

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學輔導：肝硬化，（文檔）

肝硬化是由不同病因引起的廣泛性肝細胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、肝臟充滿性纖維化伴肝小葉構(gòu)造破壞和假小葉形成,為多種慢性肝病晚期階段的共同結(jié)局。下面是免費學習為大家搜尋整理的2023臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學輔導：肝硬化，盼望對大家有所幫忙。

肝硬化

肝硬化是各種慢性肝病進展的晚期階段。病理上以肝臟充滿性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特征。臨床上，起病隱匿，病程進展緩慢，晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，常消失多種并發(fā)癥。

【病因和發(fā)病機制】

一病因

引起肝硬化病因許多，在我國以病毒性肝炎為主，歐美國家以慢性酒精中毒多見。①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④膽汁淤積⑤肝靜脈回流受阻⑥遺傳代謝性疾?、吖I(yè)毒物或藥物⑧自身免疫性肝炎可演化為肝硬化⑨血吸蟲病⑩隱源性肝硬化

二發(fā)病機制

各種因素導致肝細胞損傷，發(fā)生變性壞死，進而肝細胞再生和纖維結(jié)締組織增生，肝纖維化形成，最終進展為肝硬化。

【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，病程進展緩慢，可隱伏數(shù)年至10年以上，但少數(shù)因短期大片肝壞死，可在數(shù)月后進展為肝硬化。早期可無病癥或病癥稍微，當消失腹水或并發(fā)癥時，臨床上稱之為失代償期肝硬化。

代償期肝硬化病癥輕且無特異性?？捎蟹αΑ⑹秤麥p退、腹脹不適等。患者養(yǎng)分狀況一般，可觸及腫大的肝臟、質(zhì)偏硬，脾可腫大。肝功能檢查正?；騼H有輕度酶學特別。常在體檢或手術(shù)中被偶然發(fā)覺。

失代償期肝硬化臨床表現(xiàn)明顯，可發(fā)生多種并發(fā)癥。

一病癥

1.全身病癥乏力為早期病癥，其程度可自輕度疲乏至嚴峻乏力。體重下降往往隨疴情進展而漸漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)章低熱，與肝細胞壞死有關(guān)，但留意與合并感染、肝癌鑒別。

2.消化道病癥食欲不振為常見病癥，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水量大時，腹脹成為患者最難忍受的病癥。腹瀉往往表現(xiàn)為對脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。局部患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當消失明顯腹痛時要留意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等狀況。

3.出血傾向可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過多等，主要與肝臟合成凝血因子削減及脾功能亢進所致血小板削減有關(guān)。

4.與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的病癥男性可有性功能減退、男性****發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴峻肝功能減退易消失低血糖。

5.門靜脈高壓病癥：如食管胃底靜脈曲張裂開而致上消化道出血時，表現(xiàn)為嘔血及黑糞;脾功能亢進可致血細胞三少，因貧血而消失皮膚黏膜蒼白等;發(fā)生腹水時腹脹更為突出。

二體征

呈肝病病容，面色烏黑而無光澤。晚期患者消瘦、肌肉萎縮。皮膚可見蜘蛛痣、肝掌、男性****發(fā)育。腹壁靜脈以臍為中心顯露至曲張，嚴峻者臍周靜脈突起呈水母狀并可聽見靜脈雜音。黃疸提示肝功能儲藏已明顯減退，黃疸呈持續(xù)性或進展性加深提示預(yù)后不良。腹水伴或不伴下肢水腫是失代償期肝硬化最常見表現(xiàn)，局部患者可伴肝性胸水，以右側(cè)多見。

肝臟早期腫大可觸及，質(zhì)硬而邊緣鈍;后期縮小，肋下常觸不到。半數(shù)患者可觸及腫大的脾臟，常為中度，少數(shù)重度。

各型肝硬化起病方式與臨床表現(xiàn)并不完全一樣。如大結(jié)節(jié)性肝硬化起病較急進展較快，門靜脈高壓癥相對較輕，但肝功能損害則較嚴峻;血吸蟲病性肝纖維化的臨床表現(xiàn)則以門靜脈高壓癥為主，巨脾多見，黃疸、蜘蛛痣、肝掌少見，肝功能損害較輕，肝功能試驗多根本正常。

【并發(fā)癥】

一食管胃底靜脈曲張裂開出血

二感染

三肝性腦病

四電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

五原發(fā)性肝細胞癌

六肝腎綜合征

七肝肺綜合征

八門靜脈血栓形成

【試驗室和其他檢查】

一血常規(guī)

初期多正常，以后可有輕重不等的貧血。有感染時白細胞上升，但因合并脾功能亢進，需要與自身過去白細胞水平相比擬。脾功能亢進時白細胞、紅細胞和血小板計數(shù)削減。

二尿常規(guī)

一般正常，有黃疸時可消失膽紅素，并有尿膽原增加。

三糞常規(guī)

消化道出血時消失肉眼可見的黑便，門脈高壓性胃病引起的慢性出血，糞隱血試驗陽性。

四肝功能試驗

五血清免疫學檢查

六影像學檢查

七內(nèi)鏡檢查

八肝穿刺活組織檢查

具確診價值，尤適用于代償期肝硬化的早期診斷、肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別及鑒別診斷有困難的其他狀況者。

九腹腔鏡檢查

十腹水檢查

十一門靜脈壓力測定

經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔人壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度HVPG，反映門靜脈壓力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg則為門脈高壓癥。

【治療】

本病目前無特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因賜予相應(yīng)處理，阻擋肝硬化進一步進展，后期積極防治并發(fā)癥，及至終末期則只能有賴于肝移植。

一一般治療

1.休息代償期患者宜適當削減活動、避開勞累、保證休息，失代償期尤當消失并發(fā)癥時患者需臥床休息。

2.飲食以高熱量、高蛋白肝性腦病時飲食限制蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化的食物為原則。鹽和水的攝入視病情調(diào)整。禁酒，忌用對肝有損害藥物。有食管靜脈曲張者避開進食粗糙、堅硬食物。

3.支持療法病情重、進食少、養(yǎng)分狀況差的患者，可通過靜脈訂正水電解質(zhì)平衡，適當補充養(yǎng)分，視狀況輸注白蛋白或血漿。

二抗纖維化治療

盡管對抗纖維化進展了大量討論，目前尚無有確定作用的藥物。事實上，治療原發(fā)病，以防止起始病因所致的肝臟炎癥壞死，即可肯定程度上起到防止肝纖維化進展的作用。對病毒復制活潑的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治療。

三腹水的治療

治療腹水不但可減輕病癥，且可防止在腹水根底上進展的一系列并發(fā)癥如SBP、肝腎綜合征等。

1.限制鈉和水的攝入2.利尿劑3.提高血漿膠體滲透壓4.難治性腹水的治療難治性腹水定義為使用最大劑量利尿劑螺內(nèi)酯400mg/d加上呋塞米160mg/d而腹水仍無減退。難治性腹水患者發(fā)生HRS危急性很高，應(yīng)予積極治療。難治性腹水的治療可選擇以下方法：

1大量排放腹水加輸注白蛋白2自身腹水濃縮回輸3經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)4肝移植

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