機械通氣臨床應用指南 培訓教育課件

機械通氣臨床應用指南

推薦級別與研究文獻的Delphi分級推薦級別研究文獻的分級A至少2項Ⅰ級研究結果支持Ⅰ大樣本、隨機研究，結論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險低B至少1項Ⅰ級研究結果支持Ⅱ小樣本、隨機研究，結論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險高C僅有Ⅱ級研究結果支持Ⅲ非隨機，同期對照研究D至少有1項Ⅲ級研究結果支持Ⅳ非隨機，歷史對照研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結果支持Ⅴ系列病例報道，非對照研究和專家意見主要內容1、危重病患者人工氣道的選擇2、人工氣道的管理3、機械通氣的目的和應用指征4、無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)5、機械通氣的基本模式6、結合血流動力學與通氣、氧合監(jiān)測調整機械通氣參數7、機械通氣的并發(fā)癥8

呼吸機撤離危重病患者人工氣道的選擇上人工氣道：口咽氣道鼻咽氣道下人工氣道：氣管插管氣管切開危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經口氣管插管適應證：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需要較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內返流物或出血，有誤吸危險③下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力差④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴重影響正常呼吸⑤患者突然出現呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經口氣管插管禁忌證或相對禁忌證①張口困難或口腔空間小，無法經口插管②無法后仰（如疑有頸椎骨折）危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經口氣管插管優(yōu)點：操作簡單，插管的口徑較大便于清除氣道內分泌物缺點：影響會咽功能，患者的耐受性差不易固定操作關鍵：充分暴露聲門危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經鼻氣管插管適應證：除緊急搶救外，同經口氣管插管禁忌證或相對禁忌證：①緊急搶救，特別是院前急救②嚴重鼻或頜面骨折③凝血功能障礙④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等⑤顱底骨折危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經鼻氣管插管優(yōu)點：易固定，舒適度優(yōu)于經口插管，易耐受缺點：管徑小，導致呼吸功增加不利于氣道和鼻竇分泌物引流危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：經鼻、經口氣管插管比較經口插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，從而減少了VAP的發(fā)生估計短期能脫離呼吸機應優(yōu)先選擇經口插管在經鼻氣管插管技術操作熟練，或患者不適于經口氣管插管，仍可考慮先行經鼻氣管插管危重病患者人工氣道的選擇—

建立人工氣道：逆行氣管插管適應證：因上呼吸道解剖因素或在病理條件下，無法看到聲帶甚至會咽，無法完成經口或經鼻氣管插管禁忌證：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌②無法張口③穿刺點腫瘤或感染④嚴重凝血功能障礙⑤不合作者危重病患者人工氣道的選擇—

推薦意見1機械通氣患者建立人工氣道可首選經口氣管插管（D級）危重病患者人工氣道的選擇—

氣管切開的選擇適應證:①預期或需要較長時間機械通氣支持②上呼吸道梗阻所致呼吸困難③反復誤吸或下呼吸道分泌物較多患者氣道清除能力差④減少通氣死腔，利于機械通氣支持⑤喉部疾病致狹窄或阻塞無法氣管插管⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷預防性切開⑦高位頸椎損傷時機？危重病患者人工氣道的選擇—

氣管切開的選擇相對禁忌證：①切開部位感染或化膿②切開部位腫物③嚴重凝血功能障礙經皮氣管造口術（PDT）：臨床療效？危重病患者人工氣道的選擇—

推薦意見2短期內不能撤除人工氣道的患者應盡早選擇或更換為氣管切開（C級）人工氣道的管理—

氣囊壓的監(jiān)測高容低壓套囊壓力25～30cmH2O

可以有效封閉氣道不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓可預防

氣道粘膜缺血性損傷和氣管食管瘺以及拔管后氣管狹窄高容低壓套囊不需要間斷放氣人工氣道的管理—

推薦意見3

應常規(guī)監(jiān)測人工氣道壓力（C級）人工氣道的管理—

持續(xù)聲門下吸引在長期機械通氣患者中，持續(xù)聲門下吸引可

延緩早發(fā)型VAP的發(fā)生降低VAP發(fā)生率減少G＋細菌及流感嗜血桿菌的感染人工氣道的管理—

推薦意見4在有條件情況下建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引（B級）人工氣道的管理—

氣道濕化要求：近端氣道內氣體溫度達到370C

相對濕度100％作用：維持氣道粘膜完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排出,以及降低VAP的發(fā)生率類型：主動濕化：加熱型濕化器被動濕化：熱濕交換器型（人工鼻）人工氣道的管理—

氣道濕化·人工鼻優(yōu)點：與加熱型濕化器相比

不增加堵塞呼吸及管路的發(fā)生率可保持遠端呼吸機管路清潔缺點：增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，

故不推薦在慢性呼衰尤其在撤機困難的患者中應用人工氣道的管理—

氣道濕化·吸痰前滴入NS吸痰前滴入NS進行氣道濕化，可使

血氧在吸痰后短期內明顯下降在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應用可選擇性應用痰液稀釋人工氣道的管理—

推薦意見5機械通氣時應實施氣道濕化（C級）人工氣道的管理—

呼吸機管路的更換Kollef和Hess等兩個多中心隨機對照研究：每7d更換1次呼吸及管路與不更換均沒有增加VAP發(fā)生率國內報道認為：頻繁更換會增加VAP發(fā)生率應避免管路中聚積過多冷凝水，更要避免冷凝水流向患者氣道或濕化罐避免管路污染人工氣道的管理—

推薦意見6呼吸機管路不必頻繁更換一旦污染則應及時更換（B級）機械通氣的目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功消耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁機械通氣的應用指征在出現較為嚴重的呼吸功能障礙時，宜早實施符合下述條件應實施機械通氣：

①經積極治療病情繼續(xù)惡化

②意識障礙

③呼吸形式異常,如RR>35～40次/分或<6～8次/分節(jié)律異常,自主呼吸微弱或消失

④血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙,PaO2<50mmHg⑤PaCO2進行性升高,如pH動態(tài)下降機械通氣的應用指征下列情況行機械通氣時可使病情加重,應積極處理原發(fā)病,同時不失時機應用機械通氣：

①氣胸和縱隔氣腫未行引流

②肺大皰和肺囊腫

③低血容量性休克未補充血容量

④嚴重肺出血

⑤氣管食管瘺無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

適應證較為嚴重的呼吸困難，輔助呼吸器、常規(guī)氧療不能維持氧合或氧合障礙，有惡化趨勢，應及時使用患者應具備使用NPPV的基本條件：較好的意識狀態(tài)，咳痰能力，自主呼吸能力，血流動力學穩(wěn)定，有良好的配合NPPV的能力無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

禁忌證意識障礙呼吸微弱或停止無力排痰未經引流的氣胸或縱隔氣腫不能配合NPPV或面罩不適嚴重的器官功能不全(上消化道大出血、血流動力學不穩(wěn)定等)上氣道或頜面部損傷、術后、畸形嚴重腹脹無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

臨床特點Girault等總結2年資料：64.0％的急性呼衰患者避免了氣管插管，而NPPV失敗后改用有創(chuàng)通氣，病死率僅10.5%較多的RCT研究表明，較早應用NPPV可降低AECOPD、ACPE和免疫抑制患者的氣管插管率和住院病死率無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

推薦意見7、8NPPV可作為AECOPD和ACPE患者的一線治療手段（A級）合并免疫抑制的呼衰患者可首先試用NPPV（B級）無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

呼吸機的選擇能提供BiPAP模式能提供IPAP可達20～30cmH2O能滿足患者吸氣需求的高流量氣體(>100L/min)具備一些基本的報警功能若用于Ⅰ型呼衰，要求能提供較高的FiO2和更高的流速需求無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

連接方式應準備大小不同型號的鼻罩和口鼻面罩急性呼衰患者在應用NPPV的初始階段。應首先考慮口鼻面罩。病情改善24h還需較長時間應用者，可更換為鼻罩無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

通氣模式與參數調節(jié)CPAPBiPAP：自主呼吸通氣模式

(S模式，相當于PSV＋PEEP)后備控制通氣模式

(T模式，相當于PCV＋PEEP)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

BiPAP參數調節(jié)原則IPAP/EPAP從較低水平開始，患者耐受后在逐漸上調，直達到滿意的通氣和氧合水平，或調至到患者可能耐受的水平

參數

常用值IPAP(VT)10～25cmH2OEPAP3～5cmH2O后備控制頻率(T模式）10～20次／min吸氣時間0.8~1.2s無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

NPPV轉換為PPV的時機成功應用NPPV患者的特征：基礎病情較輕，應用后動脈血氣能快速明顯改善，呼吸頻率下降可能失敗相關因素：較高等APACHEⅡ評分，意識障礙或昏迷，對NPPV的初始治療反應不明顯，X線胸片肺炎，呼吸道分泌物很多，如高齡，滿口缺齒，營養(yǎng)不良等無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）—

推薦意見9應用NPPV1～2小時（短期）病情不能改善應改為有創(chuàng)通氣（D級）機械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣定容型通氣概念：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣常見定容型通氣模式：VCV、V-ACV、IMVSIMV等，統稱為容量預設型通氣（volumepresetventilation，VPV）機械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣VPV優(yōu)點：能夠保證VT恒定，從而保障MVVPV缺點：流速波形為方波，不能適應患者的吸氣需要，尤其是存在自主呼吸的患者，人機的不協調可增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難。當肺順應性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高機械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣定壓型通氣概念：呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預設壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統順應性和氣道阻力的影響常見定壓型通氣模式：PCV、P-ACV、PC-SIMV、PSV等，統稱為壓力預設型通氣(pressurepresetventilation，PPV)機械通氣的基本模式—

分類：定容型通氣和定壓性通氣PPV優(yōu)點：VT隨肺順應性和氣道阻力而改變氣道壓力一般不會超過預置水平，以限制肺泡壓過高和預防VILI，流速多為減速波、肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內氣體交換機械通氣的基本模式—

分類：控制通氣和輔助通氣CV概念：呼吸機完全代替患者自主呼吸，RRVT

、I/E、吸氣流速完全有呼吸機控制，呼吸機提供全部呼吸功CV適應征：嚴重呼吸抑制或呼吸暫停患者CV缺點：設置不當，可造成過度通氣或通氣不足；應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴controlledventilation機械通氣的基本模式—

分類：控制通氣和輔助通氣AV概念：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現通氣，當存在自主呼吸時，根據氣道內壓力降低(壓力觸發(fā))或氣流變化(流速觸發(fā))觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的VT(定容)或IPAP(定壓)輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成assistedventilation機械通氣的基本模式—

分類：控制通氣和輔助通氣AV適應征：呼吸中樞驅動正常的患者AV優(yōu)點：可減少或避免用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，有利于撤機過程機械通氣的基本模式—

常用模式：輔助控制通氣Assist-ControlVentilation，ACVACV概念：是AV和CV的結合，當患者自主RR低于?或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的VT及?進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于?進行通氣，即AV機械通氣的基本模式—

常用模式：輔助控制通氣ACV分類及參數設置：①V-ACV：觸發(fā)敏感度、VT、通氣頻率吸氣流速/流速波形②P-ACV：觸發(fā)敏感度、壓力水平吸氣時間、通氣頻率機械通氣的基本模式—

常用模式：輔助控制通氣ACV臨床特點：為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定?及VT（或壓力），提供通氣支持，使呼吸肌得到休息CV確保最低MV隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步機械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SIMV

SIMV概念:是自主呼吸與CV相結合的呼吸模式,在觸發(fā)窗內,患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣,在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸,指令呼吸是以預設容量(容量控制SIMV)或預設壓力(壓力控制SIMV)的形式送氣機械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣SIMV參數設置：VT、流速/吸氣時間、?和觸發(fā)敏感度當壓力控制時需設置壓力水平SIMV臨床特點：

⑴優(yōu)點：①通過設定?和VT確保最低MV②SIMV能與患者自主呼吸同步,減少人機對抗,

減低正壓通氣對血流動力學的影響機械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣

③通過調整預設?改變呼吸支持水平即從完全支持到部分支持,減輕呼吸機萎縮

④用于長期帶機患者的撤機

⑵缺點：參數設置(如流速及VT)不當可增加呼吸功，導致呼吸肌疲勞或過度通氣機械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣容量通氣方式臨床應用:①容量方式保證了VT，適當流速設定影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)②呼吸機送氣流速波形依據肺病變不同（即阻力，順應性）可采用恒流或減速波方式送氣以利于肺內氣體分布，改善氧合③研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可明顯減輕呼吸功壓力觸發(fā)（–0.5~3cmH2O）流量觸發(fā)（–0.5~5L/min）流量觸發(fā)機制基礎氣流（baseflow）流量觸發(fā)靈敏度2L/min2L/min8L/min10L/min機械通氣的基本模式—

常用模式：同步間歇指令通氣④該類模式將壓力限制或容量限制整合到模式中去,明顯減輕氣壓傷和容積傷的危險⑤CV與自主呼吸結合的方式有利于循序漸進增大自主呼吸，可與PSV合用，使患者過渡到自主呼吸，做為撤機方式之一⑥在ARDS患者應用時，PEEP設定應注意調整VT以避免超過平臺壓加重肺損傷機械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣

PressureSupportVentilation，PSVPSV概念：屬部分通氣模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及I/E，當氣道壓力達預設的壓力支持(PS)水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣機械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣PSV參數設置：壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機有壓力上升速度和呼氣(ESENS)靈敏度PSV臨床特點：

⑴適應證：適用于完整呼吸驅動能力的患者

⑵優(yōu)點：

①設定水平適當時，少有人機對抗減輕呼吸功機械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣

②為自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌廢用性萎縮

③對血流動力學影響小，包括心臟外科術后

④研究認為5～8cmH2O的PS可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可用于呼吸機的撤離機械通氣的基本模式—

常用模式：壓力支持通氣

⑶缺點：

①當出現淺快呼吸時，應調整PS水平以善人機不同步

②當管路有大量氣體泄漏時，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助,不能切換到呼氣相

③對呼吸驅動功能障礙的患者也可導致MV的變化，甚至呼吸暫停而窒息機械通氣的基本模式—

常用模式:持續(xù)氣道正壓ContinueousPositiveAirwayPressure，CPAPCPAP概念：是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內（吸氣及呼氣期間）氣道壓力保持正壓，患者完成全部呼吸功，是在自主呼吸條件下的特殊技術參數設置：僅需設定CPAP水平

機械通氣的基本模式—

常用模式:持續(xù)氣道正壓CPAP臨床特點：

⑴適應證：用于通氣功能正常的患者

⑵優(yōu)點：具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗PEEPi

機械通氣的基本模式—

常用模式:持續(xù)氣道正壓

⑶缺點：應根據PEEPi和血流動力學的變化設定CPAP。CPAP過高可增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全患者的血流動力學產生不利影響機械通氣的基本模式—

常用模式:雙水平氣道正壓

Bi-levelPositiveAirwayPressure，BIPAPBIPAP概念：指給予兩種不同水平的氣道正壓，為Phigh和Plow之間定時切換，且其高壓時間(Tinsp)、低壓時間、Phigh、Plow各自可調，從Phigh轉換至Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功根據設置不同和患者自主呼吸情況，可以演變?yōu)椴煌耐饽Ｊ剑孩臗MV-BIPAP：這種模式沒有自主呼吸，通過變化與高低壓水平與壓力驅動方式給病人通氣，相當于IPPV（PCV＋PEEP）⑵IMV-BIPAP：僅在Plow上存在自主呼吸，相當于IMV（P-IMV＋PEEP）

⑶真正BIPAP：在兩種壓力水平上自主呼氣，無論你是高壓還是低壓都有自主呼氣參與如果Thigh明顯＞Tlow，則為APRV

⑷CPAP：Phigh＝Plow時，相當于單純提供一種氣道正壓，由患者自己產生動力通氣BIPAP本質與PCV一樣，實質上還是一種壓力限制，時間切換的通氣模式

機械通氣的基本模式—

常用模式:雙水平氣道正壓參數設置：

Phigh、Plow即PEEP、Tinsp、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床特點：優(yōu)點①BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在Phigh水平和Plow水平之間轉換，每個壓力水平、壓力時間均可獨立調節(jié),可轉化為反比BiPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）②BIPAP通氣時患者自主呼吸較少受干擾，當Tinsp持續(xù)較長時，增加氣道平均氣道壓力可明顯改善氧合機械通氣的基本模式—

常用模式:雙水平氣道正壓③BIPAP通氣時可由CV向自主呼吸過渡，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離④BIPAP模式具有壓力控制模式的特點，但在Phigh水平又允許自主呼吸⑤BIPAP與PSV合用時，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過渡，因此該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適合于通氣障礙型呼衰⑥BIPAP的優(yōu)點是減少通氣創(chuàng)傷，減少鎮(zhèn)靜劑，一個通氣模式從插管可以持續(xù)到停機，患者依從性好，感到很舒服，很少有報警，比較容易處理。簡單的講，它是一種自主呼氣和PCV有機結合的產物注意區(qū)分BIPAP與BiPAPBIPAP：

Invasivepositivepressureventilation，IPPV

根據Drager的命名規(guī)則，將BIPAP稱為雙水平氣道正壓通氣BiPAP：

Noninvasivepositivepressureventilation,NPPV

特指偉康研發(fā)的無創(chuàng)呼吸機上的通氣模式,S/T：

S模式,即自主呼吸通氣模式,相當于PSV+PEEPT模式,即后備控制通氣模式,相當于PCV+PEEP

機械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣

HighFrequencyOscillationVentilation，HFOV

HFOV概念：是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達15～17Hz由于頻率高，每次VT接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理（即呼氣時系統呈負壓，將氣體抽吸出體外）保證CO2的排出，側支氣流供應使氣體充分濕化機械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣HFOV優(yōu)點：提高肺容積、減少呼氣相壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/15~1/5）、避免高濃度吸氧以改善氧合及減輕肺損傷，是目前先進的高頻通氣技術HFOV適應證：主要用于重癥ARDS患者：FiO2﹥0.60時氧合指數﹤200mmHg，持續(xù)﹥24h，并且Pmean﹥20cmH2O或PEEP﹥15cmH2O機械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣HFOV參數設置：①Pmean：為基礎氣道壓，其大小與PaO2關系最為密切，初始設置高于常規(guī)通氣Pmean2～4cmH2O，之后根據氧合和血流動力學調節(jié)，最高不超過45cmH2O②FiO2與Pmean配合，盡量使FiO2﹤0.60機械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣③壓力變化幅度(△P)：每次振蕩所產生的壓力變化與PaCO2水平密切相關，初始設置50～70cmH2O，之后根據PaCO2或胸廓振蕩幅度調節(jié)④頻率：3～6Hz，降低頻率有助于降低PaCO2⑤偏向氣流(biasflow)：40～60L/min機械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣⑥吸氣時間占呼吸周期：33％～50％，增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合⑦氣囊漏氣：有助于降低PaCO2⑧肺復張（RM）：聯合應用RM可進一步改善氧合機械通氣的基本模式—

其他模式:高頻振蕩通氣臨床特點（成人ARDS的RCT研究顯示）：HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定的優(yōu)勢，且病死率有降低的趨勢（52%比37％），但血流動力學影響和氣壓傷發(fā)生率差異無顯著性HFOV應視為具有與常規(guī)通氣相同療效和安全性的呼吸支持手段，早期應用可能效果更好機械通氣的基本模式—

其他模式:成比例輔助通氣

ProportionalAssistVentilation，PAVPAV概念：是一種部分通氣支持方法，呼吸機送氣與患者呼吸用力成比例目標是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平PAV參數設置：流速輔助（FA）、容量輔助（VA）、CPAP機械通氣的基本模式—

其他模式:成比例輔助通氣PAV臨床特點：PAV模式下呼吸機提供的補償是針對彈性負荷和阻力負荷該模式的調節(jié)更能適合患者自主呼吸的需求，該通氣方式下的流速－時間波形為接近生理狀態(tài)下的正弦波機械通氣的基本模式—

其他模式:成比例輔助通氣與其它通氣模式比較，相同通氣參數時Pmean較低，對血流動力學影響較小在PAV模式下，當患者吸氣努力較小時，PS水平也較低，當吸氣努力較大時，PS水平也較高，通過調節(jié)FA、VA循序漸進地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應通氣需要，避免患者的呼吸機依賴。可作為困難撤機患者的撤機方式通過CPAP克服PEEPi可使吸氣功耗減低

用自己熟悉的模式！結合血流動力學與通氣、

氧合監(jiān)測調整機械通氣參數VT

的設定：

在V-CV模式下，VT

的選擇應保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度；通常5～12ml/kg,并結合呼吸系統的順應性和阻力進行調整,避免氣道平臺壓超過30～35cmH2O在P-CV模式時，VT

主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統的阻力及順應性決定，最終應根據動脈血氣分析進行調整呼吸頻率（f）的設定：根據MV及目標PaO2

水平，成人通常設定為12～20次/min急、慢性限制性肺疾病時也可根據MV和目標PaO2水平超過20次/min準確調整應依據動脈血氣分析的變化綜合調整VT

與f流速調節(jié)：理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要成人常用的流速設置為40～60L/min，根據MV和呼吸系統的阻力和順應性進行調整，流速波形在臨床常用減速波或方波P-CV時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響吸氣時間（TI）與吸/呼比（I/E）設置：I/E的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學，適當的設置能保持良好的人機同步性機械通氣患者通常設置TI為0.8～1.2s，或I/E為1.0∶（1.5～2.0）CV患者為抬高Pmean、改善氧合,可適當延長TI及I/E,但應注意患者的舒適度、PEEPi

監(jiān)測水平及對心血管系統的影響觸發(fā)敏感度調節(jié)：一般情況下,壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為2～5L/min，合適的觸發(fā)敏感度設置將使患者更加舒適,促進人機協調研究表明，流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者的呼吸功，若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)；若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功基礎氣流（baseflow）流量觸發(fā)靈敏度2L/min2L/min8L/min10L/minFiO2：初始階段可給予高FiO2

（1.00）以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據目標PaO2、PEEP、Pmean

水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至0.50以下,并設法維持SaO2>0.90若不能達到上述目標，即可加用PEEP、增加Pmean應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑若適當PEEP和Pmean可以使SaO2>0.90，應保持最低的FiO2PEEP的設定：設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加Pmean改善氧合，同時影響回心血量及左心室后負荷,克服PEEPi

引起的呼吸功增加PEEP

常用于以ARDS為代表的Ⅰ型呼衰，PEEP的設置在參照目標PaO2

和DO2的基礎上,應聯合FiO2

和VT考慮雖然對PEEP設置的上限沒有共識，但下限通常在P-V曲線的LIP或LIP之上2cmH2O另外，還可根據PEEPi

指導PEEP

的調節(jié),外源性PEEP

水平大約為PEEPi

的80%，以不增加總PEEP為原則機械通氣的并發(fā)癥人工氣道相關并發(fā)癥:導管易位、氣道損傷、人工氣道梗阻、氣道出血氣管切開常見并發(fā)癥，包括早期、后期并發(fā)癥正壓通氣相關的并發(fā)癥VILI、VAP、氧中毒、呼吸機相關的膈肌功能不全機械通氣對肺外器官功能的影響心血管系統、腎功能、消化系統功能、腦功能使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)癥機械通氣的并發(fā)癥—

人工氣道相關并發(fā)癥導管易位：插管過深或固定不佳均可使導管進入支氣管插管過深易進入右主支氣管可造成左側肺不張及同側氣胸插管后應立即聽診雙肺，如一側肺呼吸音減弱并叩診濁音則提示肺不張；呼吸音減低伴叩診呈鼓音則提示氣胸，發(fā)現氣胸應立刻處理，同時攝X線胸片確認導管位置氣道損傷：困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶，長期氣管插管可以導致聲帶功能異常、氣道松弛注意插管時動作輕柔、準確，留管時間盡可能縮短，可減少類似并發(fā)癥的發(fā)生氣囊充氣過多、壓力太高，壓迫氣管致氣管黏膜缺血、壞死，形成潰瘍，可造成出血。應使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，監(jiān)測氣囊壓力使之低于25cmH2O能減少這類并發(fā)癥人工氣道梗阻:

常見原因有：導管扭曲氣囊疝出嵌頓于導管遠端開口痰栓或異物阻塞管道管道塌陷管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側壁或支氣管防止氣道梗阻措施：認真護理、密切觀察、及時更換管道及有效人工氣道護理,對氣道梗阻起著防患于未然的作用一旦發(fā)生氣道梗阻，應采取以下措施：調整人工氣道位置，抽出氣囊內氣體，試驗性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道氣道出血：建立人工氣道的患者若出現氣道出血，特別是大出血時，需緊急處理氣道出血的常見原因包括氣道抽吸、氣道腐蝕等，一旦發(fā)生，應針對原因及時處理氣管切開常見并發(fā)癥：與氣管插管相比,氣管切開具有下列許多優(yōu)點：易于固定及引流呼吸道分泌物附加阻力低，而且易于實施呼吸治療能夠經口進食，可作口腔護理患者耐受性好早期并發(fā)癥：指氣管切開24h內出現的并發(fā)癥，主要包括:①出血：出血部位可能來自切口和氣管壁氣管切開部位過低，如損傷無名動脈則可引起致命性大出血切口的動脈性出血需打開切口行手術止血非動脈性出血可通過油紗條等壓迫止血,一般24h內可改善②氣胸：胸膜腔頂部胸膜位置較高者易出現，多見于兒童、肺氣腫、COPD患者③空氣栓塞：較為少見，與氣管切開時損傷胸膜靜脈有關。平臥位氣切有助于防止空氣栓塞④皮下氣腫和縱隔氣腫:較常見。可能伴發(fā)張力性氣胸,需密切觀察后期并發(fā)癥：指氣管切開24～48h后出現的并發(fā)癥,發(fā)生率高達40%。主要包括:①切口感染②氣管切開后期出血：與感染組織腐蝕切口周圍血管有關。當切口偏低或無名動脈位置較高時,感染組織腐蝕及管道摩擦易導致無名動脈破裂出血，為致死性并發(fā)癥③氣道梗阻：原因有氣管切開管被黏稠分泌物附著或形成結痂氣囊偏心疝入管道遠端氣管切開管遠端開口頂住氣管壁肉芽組織增生等原因均可導致氣道梗阻一旦發(fā)生，可能危及生命，需緊急處理④吞咽困難：與氣囊壓迫食道或管道對軟組織牽拉影響吞咽反射有關，氣囊放氣后或拔除氣管切開管后可緩解⑤氣管食管瘺：主要與氣囊壓迫及低血壓引起局部低灌注有關⑥氣管軟化：見于氣管壁長期壓迫、氣管軟骨退行性變、軟骨萎縮而失去彈性機械通氣的并發(fā)癥—

正壓通氣相關的并發(fā)癥VILI：包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷氣壓傷是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂因程度不同，臨床表現為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理容積傷指過大的EILV對肺泡上皮和血管內皮的損傷臨床表現為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷指肺泡周期性開放和塌陷產生的剪切力引起的肺損傷生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內皮損傷,激活炎癥反應導致的肺損傷,其對VILI的發(fā)展和預后產生重要影響以上不同類型的VILI相互聯系、相互影響,不同原因呼衰患者可產生不同程度的損傷為了避免和減少VILI的發(fā)生，機械通氣時應避免高VT和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30～35cmH2O,以避免氣壓傷和容積傷，同時設定合適的PEEP，以預防萎陷傷VAP：VAP在機械通氣48h后發(fā)生文獻報道大約28%的機械通氣患者發(fā)生VAP氣管插管或氣管切開導致聲門關閉功能喪失，機械通氣患者胃腸內容物反流誤吸是發(fā)生VAP的主要原因一旦發(fā)生VAP，會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率明確VAP的危險因素將有助于預防VAP的發(fā)生高齡、高APACHEⅡ評分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷評分(GCS)<9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為VAP的高危因素措施：機械通氣患者沒有體位改變的禁忌證時應予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早撤機，以減少VAP的發(fā)生氧中毒：氧中毒即長時間吸入高濃度氧導致的肺損傷FiO2

越高，肺損傷越重目前尚無FiO2

為0.50引起肺損傷的證據,即可認為FiO2為0.50是安全的當患者病情嚴重必須吸入高濃度氧時,應避免長時間吸入,盡量使FiO2不超過0.60呼吸機相關的膈肌功能不全：特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降大約1%～5%的機械通氣患者存在撤機困難,其原因很多,其中呼吸肌無力和疲勞是重要原因之一動物實驗證明，機械通氣可以導致膈肌功能不全臨床上多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質紊亂、神經肌肉疾病、藥物等）可導致膈肌功能不全，診斷呼吸機相關的膈肌功能不全很困難保留自主呼吸可以保護膈肌功能。研究表明，實施CV時，膈肌肌電圖顯示肌肉活動減少，且具有時間依賴性，隨著時間延長，損傷明顯加重，而保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關的膈肌功能不全機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質激素可以導致肌病的發(fā)生患者肌肉活檢顯示肌纖維萎縮、壞死和結構破壞,以及肌纖維中空泡形成機械通氣患者應盡量避免使用肌松劑和糖皮質激素,以免加重膈肌功能不全總之，呼吸機相關的膈肌功能不全可導致撤機困難,延長機械通氣和住院時間，使機械通氣患者盡可能保留自主呼吸，加強呼吸肌鍛煉，以增加肌肉的強度和耐力，同時，加強營養(yǎng)支持可以增強或改善呼吸肌功能機械通氣的并發(fā)癥—

對肺外器官功能的影響對心血管系統的影響：①低血壓與休克：胸腔內壓升高，靜脈回流減少，CO和血壓降低機械通氣可導致肺血管阻力增加,肺動脈壓力升高,影響右心室功能由于左心室充盈不足,導致室間隔左偏,又損害左心室功能②心律失常：室性和房性早搏多見發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質紊亂及煩燥等因素有關出現心律失常時應積極尋找原因,進行針對性治療腎功能不全胸腔內壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，機體水鈉潴留靜脈回流減少，前負荷降低，CO降低，腎灌注減少，同時腎小球濾過率下降，導致腎功能不全消化系統功能不全臥床及應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，導致腹脹咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應激等因素可導致消化道潰瘍和出血PEEP

的應用可導致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙,可出現高膽紅素血癥和轉氨酶輕度升高精神障礙極常見，表現為緊張、焦慮、恐懼主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難及對呼吸治療的恐懼和呼吸道管理造成的強烈刺激有關應進行耐心細致的說明工作，必要時可應用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物機械通氣的并發(fā)癥—

使用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑相關的并發(fā)癥鎮(zhèn)靜劑的應用導致血管擴張、CO降低、血壓降低、心率加快鎮(zhèn)靜過度可抑制咳嗽反射,使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染故使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時,應對鎮(zhèn)靜效果進行評價肌松劑的應用抑制患者運動和咳嗽反射,易引起分泌物潴留,導致或加重肺部感染部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，故對哮喘患者應選擇組胺釋放較弱的肌松劑應用肌松劑時，患者須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑應用肌松劑的患者，通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，威脅生命。故對于應用肌松劑的患者,必須重點護理總之—對于機械通氣患者，使用鎮(zhèn)靜劑時，應根據鎮(zhèn)靜方案并評價鎮(zhèn)靜效果無論是間斷還是持續(xù)靜脈給藥，每日均需中斷或減少持續(xù)靜脈給藥的劑量，以使患者完全清醒，并重新調整劑量機械通氣患者一般不推薦使用肌松劑呼吸機撤離—

撤機失敗的原因機械通氣大于24h嘗試撤機失敗的患者，應尋找所有可能引起撤機失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，常見的原因包括:①神經系統因素:

位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結構上的（如腦干中風或中樞性窒息）,也可以是代謝方面的（如電解質紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）代謝性或藥物性因素也可導致外周神經功能失常②呼吸系統因素：呼吸肌方面包括廢用性肌萎縮嚴重的神經性肌病神經肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等藥物導致的肌病等呼吸負荷增加常見于機體對通氣的需求增加和呼吸力學的改變，如：嚴重感染時通氣需求增加肺水腫、炎癥、纖維化等導致肺順應性下降支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加③代謝因素：營養(yǎng)、電解質和激素都是影響呼吸肌功能的代謝因素營養(yǎng)不良導致蛋白質分解代謝和肌肉功能的減退,攝食過度使CO2

產生過多,進一步增加了呼吸肌的通氣負荷，故適當的營養(yǎng)支持能夠增加撤機成功率

電解質缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈壓④心血管因素:

對心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，其可能的機制包括:自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負荷增加膈肌收縮使血液從腹腔轉移至胸腔，導致回心血量增加胸腔負壓增加左心室后負荷⑤心理因素:

恐懼和焦慮是導致撤機失敗的非呼吸因素呼吸機撤離—

推薦意見10

對機械通氣大于24h不能撤機的患者,應盡快尋找原因。(B級)呼吸機撤離—

撤機篩查試驗導致機械通氣的病因好轉或祛除后應開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括4項內容：①導致機械通氣的病因好轉或被祛除②氧合指標:

PaO2／FiO2≥150～300mmHg;PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.40；pH≥7.25；對于COPD

患者：pH>7.30,FiO2<0.35,PaO2>50mmHg③血流動力學穩(wěn)定—無心肌缺血動態(tài)變化臨床上無明顯低血壓不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10μg·kg-1·min-1）④有自主呼吸的能力臨床醫(yī)師的經驗影響撤機的過程及結果臨床常發(fā)生過早撤機或延遲撤機，增加再插管率再插管使患者的VAP增加8倍，死亡風險增加6～12倍不必要地延長機械通氣時間增加患者感染和出現其他并發(fā)癥的風險不同類型ICU患者中再插管率的變化范圍是4%～23%，在精神和NS疾病患者中可高達33%呼吸機撤離—

推薦意見11實施機械通氣的原因被除后應開始進行撤機篩查試驗。(A級)呼吸機撤離—

自主呼吸試驗(SBT)符合篩查標準的患者并不一定能夠成功撤機需要對患者的自主呼吸能力作出進一步判斷，目前較準確的預測撤機方法是3minSBT,包括3minT管試驗CPAP5cmH2O／PSV試驗實施3minSBT期間，醫(yī)師應在床旁密切觀察患者的生命體征，當患者情況超出下列指標時應中止SBT，轉為機械通氣：①淺快呼吸指數（RVR）<105；②呼吸頻率>8次/min或<35次/min；③心率<140次/min或變化<20%,沒有新發(fā)的心律失常；④