臨床營養(yǎng)之心血管及內(nèi)分泌疾病

臨床營養(yǎng)之心血管及內(nèi)分泌疾病第一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六在高血壓病人中，10％～15％是由于某些疾病所形成的，稱繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)；85％～90％是沒有其他原因的高血壓，稱原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)。

第二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、營養(yǎng)因素對高血壓的影響

第三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)膳食電介質(zhì)大量研究顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，高鈉攝入可使血壓升高而低鈉攝入可降壓。第四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)能量肥胖者高血壓的發(fā)病率比正常體重者顯著增高，臨床上多數(shù)高血壓病人合并有超重或肥胖。第五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)脂肪和膽固醇

脂肪產(chǎn)生的能量高，高脂肪膳食可以引起肥胖和高血壓。第六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六動(dòng)物脂肪(除魚油外)含飽和脂肪酸，可升高血膽固醇，與血栓形成有關(guān)，易導(dǎo)致腦卒中。第七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六植物脂肪(除椰子油外)含多不飽和脂肪酸，可降低血膽固醇，還可延長血小板的凝集時(shí)間，有抑制血栓形成的作用，可預(yù)防腦卒中。

第八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(四)維生素VitC和B族維生素可改善心臟功能和血液循環(huán)，故多食新鮮的蔬菜和水果，有助于高血壓的防治。

第九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(五)煙酒和茶卷煙中的尼古丁具有刺激心臟使心跳加快、血管收縮、血壓升高；尼古丁還促使鈣鹽、膽固醇等在血管壁上沉積，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成。茶葉中的茶堿有利尿降壓作用，其中以綠茶為好。

第十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、高血壓病的營養(yǎng)治療

第十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)控制能量攝入

第十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)控制脂肪和膽固醇

第十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)限制膳食中的食鹽

第十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(四)相對地增加鉀鹽的攝入

第十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(五)多選用降壓降脂食物

第十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(六)禁忌食物

第十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(七)膳食制度第十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)冠心病第十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、營養(yǎng)因素對冠心病的影響第二十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)脂類流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，膳食脂肪攝入總量與動(dòng)脈粥樣硬化癥的發(fā)病率和死亡率呈明顯正相關(guān)。第二十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)碳水化合物

碳水化合物也可引起高脂血癥，故將高脂血癥分為脂肪性和碳水化合物性高脂血癥。第二十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)蛋白質(zhì)供給動(dòng)物蛋白質(zhì)越多，動(dòng)脈粥樣硬化形成的時(shí)間越短，且病變越嚴(yán)重。植物蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白質(zhì)有降低血膽固醇和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化作用。

第二十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(四)能量維持理想體重是預(yù)防冠心病的膳食治療目標(biāo)，肥胖者中冠心病發(fā)病率顯著增高。能量分配對血清膽固醇亦有影響。

第二十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(五)維生素VitC參與膽固醇代謝并可增加血管韌性和預(yù)防出血。

第二十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六VitE可防止多不飽和脂肪酸和磷脂的氧化，有助于維持細(xì)胞的完整性，還能抗凝血、增強(qiáng)免疫力，改善末梢循環(huán)，防止動(dòng)脈粥樣硬化。

第二十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六VitB1可改善心肌代謝，防止心衰。

第二十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六VitB6與亞油酸同時(shí)應(yīng)用可降低血脂。

第二十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(六)無機(jī)鹽無機(jī)鹽對冠心病及高脂血癥的發(fā)生有一定影響，鈣、鎂、銅、鐵、鉻、鉀、碘、氟對心血管疾病有抑制作用，缺乏時(shí)可使心臟機(jī)能和心肌代謝異常。補(bǔ)充鉻可提高HDL濃度，降低血清膽固醇濃度。鋅過多或銅過低血清膽固醇含量也增加。鉛、鎘對心血管疾病有促進(jìn)作用。

第二十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(七)其他膳食纖維有縮短食物通過小腸的時(shí)間，可減少膽固醇的吸收；蔥、蒜揮發(fā)油能防止血清膽固醇增高或降低血液凝固性；柑橘汁中黃酮類化合物有防止血栓形成的作用；酒精促進(jìn)肝內(nèi)脂肪生成，刺激VLDL合成，引起脂肪肝和高三酰甘油血癥。

第三十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、冠心病的營養(yǎng)治療(一)膳食治療原則

第三十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六1．控制能量以維持理想體重為宜，注意能量的適宜比例。第三十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2．脂肪的適宜比例冠心病的治療膳食應(yīng)是低脂肪膳食，要減少飽和脂肪酸攝入量，預(yù)防冠心病的膳食P／S應(yīng)大于1，治療膳食的P／S應(yīng)大于2。

第三十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六3．限制膽固醇膽固醇的攝入以低于300mg為宜。

第三十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六4．選用多糖類碳水化合物碳水化合物攝入量和種類與冠心病有關(guān)，膳食以選用復(fù)雜的多糖類為宜。

第三十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六5．合理利用蛋白質(zhì)有資料表明以大豆蛋白質(zhì)代替動(dòng)物蛋白質(zhì)，可使血膽固醇下降19％左右。第三十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六6．供給充足的維生素和無機(jī)鹽作為平衡膳食必須滿足維生素和無機(jī)鹽的供給，應(yīng)按正常需要量攝入。第三十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六7．限制鈉的攝入量高血壓是冠心病的另一危險(xiǎn)因素，而鈉的攝入量與高血壓密切相關(guān)，故對于防治冠心病的膳食也應(yīng)限制鈉的攝入。

第三十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)食物選擇

第三十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六1．可選用食物糧食類、豆類及其制品、水果、蔬菜、魚、牛肉、瘦豬肉、蕈類、海帶、黑木耳、芝麻等。

第四十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2．禁用食物含動(dòng)物脂肪高的食物，如肥豬肉、肥羊肉、剁碎的肉餡；含膽固醇高的食物，如豬皮、豬爪、帶皮蹄膀、肝、腎、肺、腦、魚子、蟹黃、全脂奶粉等。

第四十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)腦卒中腦卒中俗稱中風(fēng)，屬于腦血管疾病，包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗死。第四十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、腦卒中的危險(xiǎn)因素腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化，吸煙、肥胖和高脂血癥也是腦卒中的危險(xiǎn)因素。

第四十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、腦卒中的膳食預(yù)防措施

第四十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)控制能量(二)限制食鹽(三)合理利用蛋白質(zhì)

第四十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第五章內(nèi)分泌和代謝性疾病

第一節(jié)糖尿病

第四十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六糖尿病(diabetesmellitus)是由于胰島素分泌和／或作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌一代謝疾病，伴有碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常。第四十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、代謝變化

第四十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)糖代謝紊亂引起糖尿、高血漿滲透壓和乳酸中毒。

第四十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)脂肪代謝紊亂早期輕癥病人由于多食而肥胖。以后由于磷酸戊糖通路減弱，還原性輔酶Ⅱ(NADPH)減少，脂肪合成減少，病人多消瘦。

第五十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)蛋白質(zhì)代謝紊亂

患者消瘦、乏力、抵抗力減弱、易感染、傷口不易愈合等，兒童還可能引起生長發(fā)育受阻。

第五十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(四)水、電解質(zhì)和維生素代謝紊亂

酮癥時(shí)又因厭食、惡心、嘔吐而攝入水、電解質(zhì)及維生素量少?；颊呤畤?yán)重，早期電解質(zhì)方面表現(xiàn)為低鈉低鉀血癥，當(dāng)腎功能減損時(shí)，血鉀滯留而上升。第五十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)

由于水分丟失過多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)口渴而多飲；因體內(nèi)葡萄糖不能充分利用，使脂肪和蛋白質(zhì)分解增多，肌肉逐漸消瘦，疲乏無力，體重減輕；由于葡萄糖丟失過多，能量不足，患者食欲亢進(jìn)，引起多食；第五十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六其他癥狀還有皮膚瘙癢、四肢酸痛、麻木、腰疼、性欲減退、陽痿不育、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力障礙等。

第五十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六三、營養(yǎng)治療(一)營養(yǎng)治療原則

第五十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六1．合理控制總能量第五十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2．保持膳食中碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)適當(dāng)?shù)谋壤苊飧咛鞘澄?/p>

第五十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六3．補(bǔ)充足夠的維生素、無機(jī)鹽第五十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六4．提高膳食纖維的攝入第五十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六5．合理安排進(jìn)餐制度為減輕胰島負(fù)荷、控制血糖水平第六十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)治療食譜的制定第六十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六首先，根據(jù)病人身高、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度、肥胖程度等計(jì)算所需總能量。

第六十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第二步，從不同能量治療飲食對應(yīng)的各類食物交換份數(shù)(見表4-14)中，找出與其能量需要相近的各類食物的份數(shù)。第六十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六表4—14不同能量治療飲食中各類食物交換份數(shù)

能量Kcal)交換總份數(shù)谷類(份)蔬菜(份)肉類(份)乳類(份)水果(份)油脂(份)100012001400160018002000220024001212.516.518.52l23.525.52867991113151711111111233444.54.5522222222---------111l111.51.51.52222第六十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第三步，查閱食物等值交換表，在同類食物中，靈活運(yùn)用交換原則，選擇一定量的個(gè)人喜愛的食物。第六十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六最后將食物合理分配于三餐，制定出豐富多樣的一日食譜。第六十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第二節(jié)肥胖癥肥胖?。菏菣C(jī)體長期攝入能量多于消耗，所引起的以體內(nèi)脂肪堆積過多、體重過度增加，達(dá)到危害健康程度的一種多因素引起的慢性代謝性疾病。第六十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、概述現(xiàn)今還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)原因：1、脂肪數(shù)量差別2、分布部位差別第六十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢驗(yàn)脂肪總量及分布情況第六十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六評價(jià)指標(biāo)：1、體質(zhì)指數(shù)(BMI，對運(yùn)動(dòng)員難以準(zhǔn)確測定)2、腰圍(waistcircuit,WC):站立，雙腳分開(25~30cm)，測量髂前上嵴和第十二肋下緣邊線的中點(diǎn)，水平繞腹一周，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，精確到(0.1cm)。第七十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第七十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六3、腰臀比(waisttohipratio,WHR).臀圍是經(jīng)臀部最隆起部位測得的水平周徑；WHR超過0.9(男)、女(0.8)可視為中心肥胖第七十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六4、標(biāo)準(zhǔn)體重(standardbodyweight)體重(kg)=1、身高(cm)-1002、身高(cm)-105(更符合亞洲)3、(身高(cm)-105)×0.9第七十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六5、皮膚皺褶厚度測量6、其他方法：水下稱重法(金標(biāo)準(zhǔn))，雙能量吸收測量法X射線吸收測量法雙光子吸收測量法稀釋法體鉀測量法阻抗測量法傳導(dǎo)法中子激活法CT、MRI、超聲波

第七十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn)1、超過20%標(biāo)準(zhǔn)體重即為肥胖>10%超重20%~30%輕度肥胖30%~50%為中度肥胖>50%為重度肥胖>100%為病態(tài)肥胖第七十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六BMIWHO：18.5~24.9>25為超重，>30為肥胖亞洲不適合這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)第七十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六日本人BMI=24.9時(shí)，高血壓危險(xiǎn)已增加3倍在美國的日本人，BMI=23時(shí)，心血病開始增加香港的中國人，BMI=23.7時(shí)死亡率最低，再高時(shí)便開始上升第七十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2000年亞太營養(yǎng)會(huì)議提出：亞洲BMI在18.5~22.9，>23超重，>30肥胖，第七十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六有專家認(rèn)為由于：中國人肥胖常常體型小，指數(shù)??；肚皮大，危害大建議≥24為超重，≥28為肥胖第七十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2、WHO建議：男性WC>94cm,女性WC>80cm為肥胖3、WHR男超過(0.9)，女超過0.8為中心肥胖4、脂肪含量男性>25%，女性>30%為肥胖第八十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、病因及代謝變化第八十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六肥胖的分類：單純性肥胖繼發(fā)性肥胖第八十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)肥胖發(fā)生的內(nèi)因1.遺傳遺傳因素起決定作用遺傳因素與環(huán)境因素相互作用主要單純性肥胖

第八十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要是繼發(fā)性肥胖如下丘腦病變，先天代謝缺陷，炎癥，創(chuàng)傷，出血，腫瘤等

第八十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六3.內(nèi)分泌及代謝因素單純性肥胖患者有內(nèi)分泌的改變，繼發(fā)性的為多，如垂體病變甲狀腺功能減退皮質(zhì)醇增多胰島素病變性腺功能減退及其他第八十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)肥胖發(fā)生的外因1.社會(huì)因素(體力消耗減少，食欲得到滿足)2.膳食因素膳食結(jié)構(gòu)的改變(動(dòng)物性食物與不良飲食習(xí)慣)3.行為心理因素(進(jìn)食作為心理調(diào)節(jié)手段)第八十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)代謝的變化1、脂肪組織的變化脂肪細(xì)胞與數(shù)目(單純性肥胖三種類型)肥大型增生型混合型第八十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2、能量代謝變化：基礎(chǔ)代謝率可能較低(也可能無差異)肥胖者能量消耗較少(同樣條件下)，可能與遺傳有關(guān)對寒冷(瘦者代謝增加33%，肥者11%)食物特殊動(dòng)力作用肥胖者是正常人的一半，同樣條件進(jìn)食肥胖者體重比正常人增加多出生時(shí)體溫低的肥胖運(yùn)動(dòng)少惡性循環(huán)。第八十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六三、糖代謝的變化高胰島素與胰島素抵抗四、脂類代謝異常五、蛋白質(zhì)代謝的變化，蛋白質(zhì)代謝基本正常，有些氨基酸可能增加，血漿尿酸增加六、水鹽代謝肥胖者含水量少(正常50%，肥胖者30%)第八十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六三、流行病學(xué)調(diào)查：一、美國1998年，成人超重率達(dá)54%，(BMI≥25)，(BMI≥30)為22%占1/4兒童超過25%第九十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、歐洲(1998年)成人肥胖率15%~20%，某些東歐國家婦女肥胖率40%~50%第九十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六三、南亞與非洲：缺乏資料，90年代10%左右第九十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六四、中國1986年，全國兒童單純性肥胖0.91%1996年，2.0%，部分大中城市幾乎超過14%第九十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六四、與肥胖病有關(guān)的營養(yǎng)因素一、妊娠期營養(yǎng)因素：主要集中在兩個(gè)方面：1、對出生體重的影響2、肥胖母親與子女的關(guān)系第九十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六有報(bào)道表明：妊娠最后三個(gè)月和生后第一個(gè)月營養(yǎng)較差，其子女肥胖較少妊娠前6個(gè)月的營養(yǎng)較差的母親，其子女肥胖發(fā)生率較高第九十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一般肥胖母親生的孩子也較胖母親在孕期突然變胖，子女肥胖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加，母親肥胖，新生兒皮下脂肪超過正常厚度，兒童非?？赡馨l(fā)生肥胖第九十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、人工喂養(yǎng)與輔食添加過食，人工喂養(yǎng)，過早添加固體食物高能量和高滲奶(英國)都有可能引起肥胖第九十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六三、偏食、多食、飲食結(jié)構(gòu)不良四、能量密度較高的食物五、進(jìn)食注意力與速度第九十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六五、臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)(一)氣喘(二)關(guān)節(jié)痛(痛風(fēng)，骨關(guān)節(jié)病等)(三)疲勞(四)抑郁

第九十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、內(nèi)分泌代謝紊亂胰島素與性激素三、消化系統(tǒng)的表現(xiàn)大量游離脂肪進(jìn)入肝臟，引發(fā)脂肪肝第一百頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六四、肥胖性心肺功能不全綜合癥橫膈抬高，CO2增多胸腔阻力增加，血循環(huán)量增加，左心負(fù)荷加重第一百零一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六主要特征：1、重度肥胖2、嗜睡3、發(fā)紺4、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，血粘度增加5、肌攣縮6、中心靜脈壓增高，心臟擴(kuò)大，7、肺活量降低，生理性死腔增加8、心排血量正?；蛟黾拥谝话倭愣?，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六五、肥胖合并癥(一)、睡眠呼吸暫停綜合癥(二)、心血管病(CVD)冠心病、腦卒中、高血壓(三)、糖尿病(四)、膽囊疾病(五)、蜂窩織炎第一百零三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六六、營養(yǎng)治療第一百零四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)控制總能量

營養(yǎng)治療是否有效關(guān)鍵在于總能量攝入的控制，即必須保證供熱量低于機(jī)體的耗熱量。第一百零五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六短期內(nèi)不宜減少過多輕度成年肥胖者，每天減(125~250Kcal)，每月減1~2斤中度以上肥胖者，每天減(500~1000Kcal)，每周減1~2斤輕度中度、中重度肥胖兒童但每日總能量不得低于(1000Kcal)第一百零六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)控制碳水化合物

碳水化合物每日攝入量不得低于50～100g，宜占總能量的40％～55％。宜用高膳食纖維第一百零七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)保證蛋白質(zhì)的供應(yīng)

每日攝入量以每千克體重0.8—1.5g為宜。中度以上肥胖者，蛋白質(zhì)占總能量的20~30%，盡量選用蛋類、奶類與肉類第一百零八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(四)嚴(yán)格限制脂肪的攝入控制在20~30%盡量用植物油，禁用動(dòng)物油膽固醇控制在300mg以下第一百零九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(五)供給充足的維生素和微量元素由于低能膳食容易導(dǎo)致缺乏，應(yīng)視情況補(bǔ)充。

第一百一十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六注意事項(xiàng)：1、增加運(yùn)動(dòng)量2、選用體積大、膳食纖維多、能量低的食物，3、合理膳食制度4、防止體重回升第一百一十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第三節(jié)骨質(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，致使骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病。第一百一十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百一十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百一十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六特點(diǎn)：隨年齡上升女性高于男性發(fā)病率男女50~54歲：0.4%5.1%85~89歲：29.1%60.5%骨質(zhì)疏松發(fā)病率：13.1%39.7%第一百一十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、病因及代謝變化

第一百一十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六人一生的骨量變化可分為三個(gè)階段：第一百一十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六①骨量上升期：以成骨細(xì)胞活動(dòng)占優(yōu)勢，骨量不斷增加，約在30～35歲達(dá)到骨峰期。骨峰值越小，越容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。第一百一十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六②骨代謝平衡期：骨形成與骨吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。第一百一十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六③骨量減少期:以破骨細(xì)胞的活動(dòng)和骨吸收相對增強(qiáng)。任何抑制骨形成和／或促進(jìn)骨吸收的因素如內(nèi)分泌的改變、營養(yǎng)的失調(diào)、不良的生活方式等都可引起骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

第一百二十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)營養(yǎng)因素

第一百二十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六1.鈣骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生主要與機(jī)體鈣缺乏有關(guān)。當(dāng)機(jī)體缺鈣發(fā)生負(fù)鈣平衡時(shí)，血鈣水平下降低，使甲狀旁腺激素(PTH)分泌增多，造成破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收加速，骨鈣滲出釋放入血，骨吸收超過骨形成，發(fā)生骨質(zhì)疏松。

第一百二十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六引起機(jī)體缺鈣的原因有：①膳食鈣不足：在骨生長期，鈣攝入不足可造成較低的骨峰值，使發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性增高。研究表明，膳食鈣供給量低的人群，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯高于鈣攝入高的人群。據(jù)1992年全國營養(yǎng)調(diào)查，我國膳食鈣供給量較低，平均每人每日只有405.4mg，這可能是我國骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率高的一個(gè)重要原因。第一百二十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六②妨礙鈣吸收的因素：如VitD的不足，鈣磷比例不適當(dāng)，脂肪、植酸、草酸和膳食纖維的過高等，都可使鈣的吸收減少。第一百二十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六③影響鈣在體內(nèi)潴留的因素：主要兩個(gè)因素：蛋白質(zhì)鈉第一百二十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六當(dāng)膳食蛋白質(zhì)增高時(shí)，因其分解產(chǎn)物硫酸根的排出增多而使尿鈣排泄增多，每多攝入1g蛋白質(zhì)，尿鈣即增加10mg，但蛋白質(zhì)來自肉類時(shí)，尿鈣未見增加，可能與磷的攝入也同時(shí)增加有關(guān)。高鈉膳食也可使尿鈣排出增加，每攝入2300mg鈉，可帶走鈣24~40mg的鈣，尿鈣增加40~80mg。年齡的增大、機(jī)體需要量的減少等因素均可使鈣在體內(nèi)潴留降低。第一百二十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2．維生素D其活性形式1,25-(OH)2-D3，可加速小腸細(xì)胞微絨毛的成熟，刺激鈣結(jié)合蛋白的產(chǎn)生，增加腸鈣吸收，提高血清鈣水平。第一百二十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六由于日照減少、VitD攝入不足、肝腎疾病使VitD活化減少，使1，25-(OH)2-D3缺乏和血清鈣水平降低，增強(qiáng)骨鈣動(dòng)員，促進(jìn)骨吸收。生理劑量的1，25-(OH)2-D3，可刺激成骨細(xì)胞的活性和骨基質(zhì)的形成，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

第一百二十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六人體中維持鈣穩(wěn)定的調(diào)節(jié)系統(tǒng)1、PTH(甲狀旁腺素)(升血鈣)2、CT(降鈣素)(降血鈣)3、1，25-(OH)2-D3(升血鈣)第一百二十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六3．其他營養(yǎng)因素第一百三十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六A.增加膳食中磷的攝入量能降低鈣的腸吸收。血磷的過高或過低可通過不同機(jī)制刺激破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收。第一百三十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六B.氟能與羥磷灰石晶體結(jié)合，穩(wěn)定骨鹽晶體結(jié)構(gòu)。缺氟可使老年人易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。適量的氟有利于刺激新骨形成，增加骨的強(qiáng)度，但氟過多反而有害。

第一百三十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六C.蛋白質(zhì)缺乏可致骨基質(zhì)生成不良；第一百三十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六D.VitC缺乏影響骨基質(zhì)中脯氨酸的羥化過程。

第一百三十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)內(nèi)分泌因素與骨質(zhì)疏松有關(guān)的重要激素有雌激素、甲狀旁腺素、降鈣素、甲狀腺素、雄性激素、皮質(zhì)類固醇激素、生長激素、細(xì)胞因子等。第一百三十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六當(dāng)內(nèi)分泌紊亂時(shí)，這些激素的量發(fā)生改變，從而影響骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第一百三十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六雌性激素能使成骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)，骨形成大于骨吸收，骨骼變得堅(jiān)硬、強(qiáng)壯。卵巢功能減退時(shí)，雌激素分泌下降，使骨吸收作用增強(qiáng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過骨形成過程。這是絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥高發(fā)的主要原因。第一百三十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百三十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)生活方式活動(dòng)過少或過度運(yùn)動(dòng)均容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。吸煙、酗酒、高蛋白和高鹽飲食、飲用大量咖啡、光照少等都是骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。第一百三十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(四)其他因素某些藥物如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、抗癲癇藥、肝素、化療藥等的長期治療可引起骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松癥可能是多基因的疾病，與遺傳也有一定關(guān)系。

第一百四十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)(一)骨痛

骨質(zhì)疏松癥患者可在全身不同部位、產(chǎn)生不同性質(zhì)和程度的骨疼。第一百四十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六脊柱負(fù)重較大、骨轉(zhuǎn)換較周圍骨高，故最常出現(xiàn)的是腰背酸疼，其次為膝關(guān)節(jié)、肩背部、手指、前臂、上臂。腰背酸疼也常致髖部、雙下肢疼痛，屈伸腰背時(shí)加重，特別是由安靜狀態(tài)開始活動(dòng)時(shí)明顯。長時(shí)間保持某一固定姿勢時(shí)疼痛加劇，臥床時(shí)緩解。患者負(fù)重能力明顯降低，甚至不能負(fù)擔(dān)自己的體重。部分患者還會(huì)出現(xiàn)腓腸肌陣發(fā)性痙攣。第一百四十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)駝背骨質(zhì)疏松時(shí)椎體疏松而脆弱，由于重力和韌帶牽引的作用，使椎體受壓變扁，致胸椎后突畸形，主要表現(xiàn)為身高縮短，背曲加劇。

第一百四十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百四十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百四十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(三)骨折由于骨質(zhì)脆性增加，患者常在摔倒時(shí)，甚至在轉(zhuǎn)身、持物及肢體活動(dòng)時(shí)發(fā)生骨折，而且有的患者身體多處反復(fù)發(fā)生骨折。最常見的是椎體壓縮性骨折，危害最大的是髖部骨折，可致殘、致死。橈骨骨折也多見。

第一百四十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六骨質(zhì)疏松癥主要根據(jù)骨量測定低于正常值，結(jié)合骨轉(zhuǎn)化的生化測定和骨組織活檢確診。第一百四十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百四十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六三、營養(yǎng)治療骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生要經(jīng)歷一個(gè)較漫長的過程，其預(yù)防比治療更有意義。

第一百四十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(一)合理補(bǔ)鈣

1．選用含鈣豐富的食物

第一百五十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六鈣來源最好的食物是奶及奶制品，例如每l00g牛奶約含鈣120mg，不但含量豐富，而且吸收率高。蝦米及蝦皮、芝麻醬、豆類、海藻類、綠色蔬菜也是鈣的良好來源。骨粉由動(dòng)物骨頭加工而成，鈣含量在20％以上，機(jī)體對其鈣的消化吸收率也很高，可用來補(bǔ)充膳食中鈣的不足。第一百五十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2．促進(jìn)食物鈣的吸收VitD能促進(jìn)鈣磷吸收、調(diào)節(jié)鈣磷代謝，有利于防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。含VitD較高的食物有：海魚、動(dòng)物肝、蛋黃、奶油等，應(yīng)適量食用。第一百五十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六合理烹調(diào)加工也可促進(jìn)鈣磷吸收。如肉類是磷的優(yōu)質(zhì)來源，綠葉菜是鈣的良好來源，將肉與綠葉菜合理配餐，可得到理想的鈣磷比例，提高鈣磷吸收率；不要把含草酸較多的菠菜、莧菜與含鈣豐富如豆腐、牛奶同餐，防止草酸與鈣結(jié)合成不溶性的鈣鹽而影響鈣的吸收；牛奶加熱避免溫度過高，同時(shí)要不斷攪拌，防止磷酸鈣沉積于鍋底而損失等等。第一百五十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六(二)堅(jiān)持鍛煉和改變不良的行為生活方式經(jīng)常鍛煉能刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)，有利于骨質(zhì)形成，使骨骼變得強(qiáng)壯，骨密度增大。特別是戶外運(yùn)動(dòng)，還能增加日照機(jī)會(huì)，使皮膚中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)閂itD3，促進(jìn)鈣磷吸收。提倡低鈉飲食，少飲酒和咖啡，不吸煙，也能在一定程度上降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生危險(xiǎn)性。第一百五十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六StepstoBoneHealth1.GetyourdailyrecommendedamountsofcalciumandvitaminD.2.Engageinregularweight-bearingexercise.

3.Avoidsmokingandexcessivealcohol.4.Talktoyourdoctoraboutbonehealth.5.Haveabonedensitytestandtakemedicationwhenappropriate.

第一百五十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第四節(jié)痛風(fēng)痛風(fēng)(gout)是長期尿酸排泄減少和／或嘌呤代謝紊亂所引起的一組疾病。第一百五十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六第一百五十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六臨床特點(diǎn)高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積所致的：特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)結(jié)石、痛風(fēng)結(jié)石性慢性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病。第一百五十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六痛風(fēng)發(fā)病年齡常在40歲以后，男性明顯高于女性，性別比約為20∶1，常有家族遺傳史，發(fā)病與膳食結(jié)構(gòu)及生活方式有關(guān)。第一百五十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六一、病因及代謝變化根據(jù)病因可分為：原發(fā)性繼發(fā)性兩大類。

第一百六十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六原發(fā)性主要與遺傳有關(guān)，但遺傳方式大多數(shù)未明，僅1％～2％因酶缺陷引起。越來越多的報(bào)告表明原發(fā)性痛風(fēng)與肥胖、糖尿病、血脂異常等關(guān)系緊密。第一百六十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六繼發(fā)性主要由高嘌呤食物、藥物、腎臟病血液病等引起。第一百六十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六痛風(fēng)的發(fā)生直接取決于尿酸的濃度。血中尿酸平衡取決于嘌呤的吸收與生成、分解與排泄。體內(nèi)尿酸20％源于富含嘌呤的食物攝取，80％來自體內(nèi)嘌呤合成。嘌呤的最終代謝產(chǎn)物是尿酸。第一百六十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六正常人約1／3尿酸在腸道經(jīng)細(xì)菌降解，2／3經(jīng)腎排出。嘌呤代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)都有酶的參與調(diào)控，如果酶的調(diào)控異常，則發(fā)生血尿酸的增多或減少，如磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)亢進(jìn)癥、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺乏癥等，可致血尿酸增多。第一百六十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六在原發(fā)性痛風(fēng)患者中，這類情況不到20％，而80％～90％的是由于腎小管對尿酸鹽清除率下降，導(dǎo)致尿酸的排泄減少。第一百六十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六二、臨床表現(xiàn)發(fā)病前常有漫長的高尿酸血癥史，主要表現(xiàn)有：

第一百六十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六1．急性關(guān)節(jié)炎2．痛風(fēng)結(jié)石及慢性關(guān)節(jié)炎3．痛風(fēng)性腎病4．尿路結(jié)石5．痛風(fēng)伴發(fā)疾病第一百六十七頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六1、急性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽以晶體形式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)，為痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀。飲酒、高蛋白飲食、關(guān)節(jié)局部的損傷、受冷受濕、勞累、感染等是誘發(fā)因素。第一百六十八頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六典型發(fā)作起病急驟，常在半夜因劇痛而驚醒，最易受累的部位是第一跖趾關(guān)節(jié)，依次為其他跖趾、踝、跟、膝、指、腕、肘等關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為紅腫熱痛和活動(dòng)受限，可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等全身癥狀。一般數(shù)天或數(shù)周后自然緩解進(jìn)入緩解期，緩解期多為數(shù)月或數(shù)年。多數(shù)病人反復(fù)發(fā)作，少數(shù)病人無緩解期直接發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎階段。第一百六十九頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六2、痛風(fēng)結(jié)石與慢性關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎以痛風(fēng)結(jié)石形成為特點(diǎn)。痛風(fēng)結(jié)石是痛風(fēng)特征性的病變，是尿酸鹽結(jié)晶沉積于結(jié)締組織引起的慢性炎癥反應(yīng)。痛風(fēng)結(jié)石常見部位為耳郭、前臂伸面、跖趾、手指等處，但不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。呈黃白色大小不一的隆起，初起質(zhì)軟，隨纖維組織增生漸硬如石。第一百七十頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六如發(fā)生在關(guān)節(jié)附近，可因表皮磨損、破潰而形成瘺管，排出白色糊狀尿酸鹽結(jié)晶且不易愈合。關(guān)節(jié)及周圍組織受累于痛風(fēng)石而破壞，骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。第一百七十一頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六3、痛風(fēng)性腎病久病者多有腎臟損害，其發(fā)病機(jī)制為尿酸結(jié)晶沉積于腎組織，引起間質(zhì)性腎炎。臨床可有蛋白尿、血尿、等滲尿，病情進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥等腎功衰竭的表現(xiàn)。

第一百七十二頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六4、尿路結(jié)石結(jié)石在高尿酸血癥期即可出現(xiàn)。細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿排出而無癥狀，較大者常引起腎絞痛、血尿和尿路感染。尿酸排出量及尿pH影響結(jié)石形成，當(dāng)pH為8.0時(shí)，尿酸溶解度增加100倍。

第一百七十三頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六5、痛風(fēng)伴發(fā)疾病痛風(fēng)常伴高血壓、高血脂、冠心?、蛐吞悄虿?，但二者之間無直接因果聯(lián)系，可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。限制飲食，降低體重可控制病情。

第一百七十四頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六痛風(fēng)的診斷痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)血尿酸增高即可確診。第一百七十五頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六高尿酸血癥的病因及分類類型代謝紊亂遺傳特征原發(fā)性1．原因未明的分子缺陷(特發(fā)性)(1)排泄減少(占原發(fā)性80％~90％)腎小管分泌下降，重吸收升高

多基因(2)產(chǎn)生過多(占原發(fā)性10％～20％)尿嘌呤合成增多或利用障礙

多基因2．酶及代謝缺陷(占原發(fā)性1％～2％)(1)PRS亢進(jìn)癥嘌呤合成增多X伴性(2)HGPRT部分缺乏癥嘌呤利用障礙X伴性第一百七十六頁，共一百九十一頁，編輯于2023年，星期六類型代謝紊亂遺傳特征

繼發(fā)性1．酶及代謝缺陷肌源性高尿酸血癥、PRS亢進(jìn)癥嘌吟生成增多或利用障礙常染色體隱性X伴性2．細(xì)胞過度破壞溶血、燒傷、外傷、化療、放療、過量運(yùn)動(dòng)核酸分解過多，嘌吟生成增多——3.細(xì)胞增殖白血病、淋巴瘤、骨髓