乳腺癌的臨床內(nèi)科診治方案解析

乳腺癌的臨床內(nèi)科診治方案概述乳腺癌是由乳腺導管上皮發(fā)生的惡性腫瘤，是婦女的常見惡性腫瘤。在許多西方國家中，乳腺癌的發(fā)病率占女性癌腫的首位。在我國，乳腺癌占女性惡性腫瘤的前二位。據(jù)有關資料，其發(fā)病率在女性為23/10萬人口，在男性則僅為0.49/10萬人口。男子乳腺癌大約占整個乳腺癌的1%左右。乳腺癌大多發(fā)生在40～60歲，或絕經(jīng)期前后的婦女，尤其以45～49歲和60～64歲間發(fā)病率最高。診斷1．病史：腫塊常是乳腺癌病人首發(fā)癥狀，須問明出現(xiàn)的時間、部位、大小、生長速度快、慢及近期有否改變，是否疼痛，疼痛的性質(zhì)。乳頭糜爛、溢液的時間，溢液的性質(zhì)。腋窩有無腫塊，是否合并妊娠及哺乳。月經(jīng)史及家族史。2．查體：首先由全面檢查開始，注意胸、腹、盆腔、骼路的轉(zhuǎn)移。而后檢查乳房，乳腺的檢查應先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查應順序、仔細。應先視診，注意雙側(cè)乳房是否對稱，外形有否異常，皮膚有無炎癥樣改變及桔皮樣水腫等。觸診用手指平摸，乳房檢查時，上臂伸過頭部查乳腺內(nèi)半，上臂垂下查乳腺外半，查到腫塊時按三帶區(qū)，四個象限記錄部位，同時對腫塊的性質(zhì)及活動度詳加描述。并壓迫乳暈，有否溢液排出，有液體排出時，應記錄液體的性質(zhì)。檢查鎖骨上淋巴結時，應注意胸鎖乳頭肌起點深處之前哨站淋巴結。腋窩淋巴結檢查時應用手將患者上臂舉起，用另一手按在腋窩處，再將上臂放下，用手托著患者肘部，檢查腋窩淋巴結，鎖骨下淋巴結檢查，因有胸肌覆蓋，難查出，多個淋巴結轉(zhuǎn)移時，觸之飽滿。3．X線檢查：乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，常見的乳腺疾病在x線片上表現(xiàn)一般可分為腫塊或結節(jié)病變，鈣化影及皮膚增厚征群，導管影改變等。腫塊的密度較高，邊緣有毛刺征象時對診斷十分有助。毛刺較長超過病灶直徑時稱為星形病變。x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小，此亦為惡性征象之一。片中的鈣化點應注意其形狀、大小、密度，同時考慮鈣化點的數(shù)量和分布。當鈣化點群集時，尤其集中在1厘米范圍內(nèi)則乳腺癌的可能性很大。鈣化點超過10個以上時，惡性可能性很大。4．超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無損傷性，可以反復應用。對乳腺組織較致密者應用超聲顯象檢查較有價值，但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實性。超聲檢查對乳腺癌診斷的正確率為80％～85％。癌腫向周圍組織浸潤而形成的強回聲帶，正常乳房結構破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標。所5進．熱鴨圖像岸檢查壓：應夫用圖易像顯辭示體僑表溫騰度分丸布，世由于礙癌細陷胞增揚殖塊醫(yī)血運工豐富籍則相食應體店表溫累度較搶周圍毫組棍織頭高，案用此眠差宇異可忠做出登診斷退。但藝是這陜種診妻斷方倘法缺慚乏確立切的朋圖像叮標準芝，熱溫異常積部位臥與腫丘瘤不劫相對鵝應，剪診斷扎符合座率差房，近憲年來禍漸少兩應用盜。拉6尚．近跳紅外判線掃曾描：每近紅篇外線祝的波絮長為值60惡0拋～墾90陰0醉μ媽m貫，易橋穿透鹿軟組贊織。氏利用鄭紅外釀線透辯過乳帳房不濟同密起度組嶺織顯硬示出吵各種桑不同次灰度紗影，紫從而初顯示叼乳房太腫塊惰。此養(yǎng)外紅關外線清對血灑紅蛋壺白的尊敏感昨度強顯，乳涌房血廣管影暢顯示品清晰撕。乳徒腺癌概常有貧局部由血運俯增加持，附譽近血托管變昆粗，政紅外懸線對帥此有孟較好挪的圖尺像菠顯示巡，有技助于綱診斷掩。濫7蛋．東CT珠檢查匯：可潮用于睜不能奉捫及鬧的乳旱腺病鬧變活隊檢前監(jiān)定位付，確助診乳匆腺癌厭的術饞前分炒期，慢檢查某乳腺搭后區(qū)響、腋沖部及截內(nèi)乳竿淋巴墳結有考無腫趙大，翻有菊助桶于制趟訂治教療卡計劃宋。仙8傅．腫臥瘤標危志物攏檢查讀：在張癌變廢過程感中，鴿由腫饑瘤細妻胞產(chǎn)忽生、吼分泌誠，直機接釋原放細草胞組社織成舅分，嘆并以瞧抗原公、酶蒼、激坊素或風代謝錫產(chǎn)物腹的形銳式存陣在于示腫瘤展細胞懸內(nèi)或叨宿主蠢體限液中敢，這鎮(zhèn)類物胖質(zhì)稱旋腫瘤癥標志勻物。睛(1扭)叢癌胚愚抗慌原伏(c顫EA傅)礦：為鍋非特銀異性鑄抗原作，在殼許多眉腫瘤駝及非飄腫瘤之疾病崗中都才有升槍高，伙無鑒罷別診徐斷價股值，島可手蠶術的洞乳腺逝癌術煎前檢桿查催約氏2減0貢％栗～泥3茂0喪％血鹽中固cE梢A婆含量億升高愛，而垂晚期尺及轉(zhuǎn)赴移性惕癌中僻則摔有唯5絮0碼％火～失7等0很％出纖現(xiàn)冰CE豬A旺高值獄。爛(2餃)珍鐵蛋泊白：恒血清隆鐵蛋院白反刷映體各內(nèi)鐵里的儲盼存鐮狀態(tài)牛，在贊很多征惡性垃腫瘤揀如白國血病明、胰桐腺炎癌、寸胃腸凝道腫森瘤、照乳腺抓癌中脅有鐵也蛋白思的稻升評高拍。無(哄3耐)壟單克輕隆抗理體：臟用于砌乳腺訂癌診惠斷的丹單克登隆抗嗓體污c糾A重，怨1寒5疼－柱3婚對乳炒腺癌唱診斷猴符合貴率頃為莖3介3端．染3牢％略～子5宏7金％。呼9協(xié)．活罩體組涂織檢憐查：削乳腺螞癌必劍須確悟立診會斷方治可開迅始治治療，鄉(xiāng)目前蜘檢查匪方法漠雖然即很多晴，但豐至今面只有視活檢瓣所得羞的病匙理結敲果方括能做殖唯一支肯定烤診斷事的依牢據(jù)。嚇(1睡)歲針吸礦活檢變：針瓜吸細捉胞學贏檢查點由終Gu被tt帥hr怕i良e干于縮19哥2眉1色年建暮立，略現(xiàn)已糕發(fā)展愚為細田針針喝吸細指胞學米檢查支，其玩方法齊簡便銅、快芹速、潮安全好，可密代替縫部充分組招織冰唐凍切蒼片，巴陽性概率較替高欠在度8顛0綱％疤～糠9負0置％之童間，允且可指用于隸防癌源普查朝。若蘋臨床談診斷中惡性者而細貍胞學搏報告李良性響或可燈疑癌勻時，船需選篩擇手臂術活幼檢以輕明確徑診斷兩。應(2繞)腰切取逼活檢樹：由嫌于本醫(yī)方法率易促丘使癌勾瘤擴光散，喬一般椒不主壯張用奏此法肌。只概在晚柜期癌躺為確幕定病雪理類圣型時渣可考畏慮應抖用。場(3吧)鼓切除糊活檢賽：疑何為惡市性腫瓜塊時悠切除靈腫塊招及周汽圍一察定范黨圍的殖組織侵即為確切除賣活檢哨，一暴般要文求從效腫瘤緣邊緣值至遇少邪1響厘米墓左右扔盡可那能貼完整斤切除摩。從等下列縮切除蚊標本陽的切闖面檢甩查可緒初步寇判斷涉惡性蘋：悉①自髓樣族癌的叮質(zhì)地豬較軟尋，切庸面呈銀灰白前色，既可有煎出血鴨點、節(jié)壞死搏和囊鳳腔形回成；內(nèi)②馬硬癌塌的切淘面呈風灰白云色，怎收縮扎狀，無有如擇疤痕避感，勵向四鬼周放雹射狀肉伸出肆，無消包膜唱；睜③冤管內(nèi)撞癌的多特點侵累及鏟多處策導管園，甚狹至可洽向乳臂頭方游向浸角潤，格切面貫呈灰掏白色膝，有摘時可啊擠出妙粉刺仆樣物駕；濕④掏小葉秀癌的杜質(zhì)地嫌較軟退，外蝶形多午不規(guī)兄則鼠，幫切面賣呈灰持白骨、粉渡紅色干，有膏時瘤柏塊不勻明顯儀，僅榮見乳垃腺增唱厚。鮮臨床廚分期帆目前瓣國內(nèi)豆外公告認的抬乳腺路癌分尖期標花準按是勁20握0軟3痕年修任改的恩國際秀抗癌勺聯(lián)盟執(zhí)（蕩UI罵C甚C維）和熔美國直腫瘤睬聯(lián)合警會典（墓AJ掃C草C勸）聯(lián)援合制林定慶的迎TN棍M尼分期渠法。無乳腺壺癌的菊臨床仍分期塌檢查雁至少吹要包模括：落常規(guī)封體格延檢查捆、常興規(guī)實饑驗室陳檢查種、乳廳腺承X蔥線檢壟查、蠢乳房虎超聲胡波檢灣查、肝胸局部句X藝線檢近查，蝕另外曬還應綿該參羨考乳階腺扭MR隨I蹄、全畏身同池位素第骨骼理掃描鑒、頭態(tài)顱等C夢T京和寄/伍或喊MR曉I菜、腹盟腔誤B寨超嫩和足/枝或等祥輔助庭檢查仆的結劍果。擴20壇0烈3白版美肆國腫歌瘤聯(lián)僅合會惑（葉AJ尾C挪C竟）升乳腺澆癌的伏分期緞法：括原發(fā)邊腫瘤決（塌T廊）分濫期始T寄x裹原發(fā)皺腫昆瘤大標小無塘法測妖量；撞或痰葉脫落忌細胞鋒、或角支氣只管沖裳洗液擁中找曉到癌租細胞譜，但冊影像傾學檢讀查和罵支氣符管鏡慈檢查下未發(fā)密現(xiàn)原嚷發(fā)腫藏瘤桐陡麻燦活T0旬淺沒有貝原發(fā)篩腫瘤命的證疤據(jù)夠棚身烤君Ti此s捧原位段癌（少導管蜂內(nèi)癌今，小威葉原傲位癌歡，無像腫警塊的蟻乳碧頭懲Pa孟ge考t黨?。┝R償私恨跑T1脹帆原發(fā)那病灶恐最大芝徑籠≤外2c豆m輸?shù)值鹎芓1飽mi香c碧微小虧侵潤旗性癌柜（腫巴瘤超租過基屋底膜僅），效最大跪徑祖≤見0.錯1c饞m搜寇頭跑T1諒a除腫瘤伐最大雁徑顆＞也0.箏1c望m跑，滾但棋≤漢0.坡5c簽m院賽乘T需1b額胡腫瘤筐最大攀徑漲＞燦0.換5c論m徑，升但息≤齊1.獸0c徐m玩楊T沈1c營腫瘤連最大某徑聯(lián)＞祝1.列0c頓m痕，阻但竄≤蹄2.琴0c豪m(xù)雜圍夠察殲T2奧鴉腫瘤約最大舒徑叮＞饒2.拌0c翅m盒，溝但低≤蘿5.戶0c宰m篇介芒宗濕T3滾區(qū)腫瘤指最大毒徑椅＞喇5c穗m兔截志招煩T4名形腫瘤近大小繼不論愿，但樓直接忍侵犯畢胸壁挨或皮眼膚臺絲戰(zhàn)防負T4腥a肢腫瘤李直接呀侵犯倘胸壁罪，包亮括肋噸骨、臺肋間揮肌、獨前鋸膽肌、渾但不脖包括談胸肌躬苗逗餅洗T4俱b嗓腫瘤討表面材皮膚脊水腫洞（包址括桔枯皮癥吃），策乳房德皮膚糖潰瘍風或微王型結僑節(jié)，貿(mào)限于招同側(cè)拿乳房礦綠量漢鵲T4薦c于包規(guī)括嗓T4挑a陷和園T4妹b妻臣叼匙補T4逆d喚炎性竭乳腺恭癌（評皮膚棉廣泛先侵潤致，表銀面紅沫腫刷，稈但織不一肉定觸鴉摸咸到其骨下的份腫塊走）比（注過：除疲了戰(zhàn)T4坐b信和蠅T4督c懸外，澆皮膚欲粘連嫂、酒黎窩癥寒、乳寸頭回針縮和漠其他珍皮膚乏改變右可以在出現(xiàn)第在腹T微1暖～商3永中，監(jiān)但不副影筑響兼T市分期峰）然淋巴劇結轉(zhuǎn)俱移律（釣N搖）分劃期薦Nx府儀淋巴架結禁情況擠不確挨定（痰例如佛，已銜被手默術切補除）鉛娛蠻禮圣N0貨屠無區(qū)肢域淋憂巴結電腫大擦扁慶真療N1敲域同側(cè)赤腋淋鐮巴結掏腫大騎、轉(zhuǎn)聽移，沫但能覽活動狠脅N2燥a鳥同側(cè)窯腋淋剪巴結倉腫大宅、轉(zhuǎn)厲移，沖互相縮融合予，或屈與其芝他附疾近組要織粘場連鄭混N譽2b碗矛腫瘤優(yōu)轉(zhuǎn)移暗至同瓶側(cè)內(nèi)蕩乳淋解巴結壓，但尸無同拔側(cè)腋劍淋巴培結腫豈大、謙轉(zhuǎn)移以范N3災a朗同側(cè)秧鎖骨炒下窩辨淋巴貴結腫暮大轉(zhuǎn)腦移宗劈更逃墊N3銹b蟻同側(cè)藍內(nèi)乳廳淋巴商結轉(zhuǎn)趁移并穿伴有萌同側(cè)糾腋淋來巴結熊腫大甜轉(zhuǎn)移津政濁摧滅N3背c虜同側(cè)躁鎖骨當上窩者淋巴瞎結腫也大轉(zhuǎn)古移鞋遠處衫轉(zhuǎn)移瞞（鞠M拒）分開期臘蜻簡路M再x到無法笑評價關有無逆遠處扯轉(zhuǎn)移迫系轎收織M0漸無遠燕處轉(zhuǎn)臨移更貍笑燒舅M1趣有遠振處轉(zhuǎn)率移役TN憤M卸臨床社分期傻0屠期弟T失is怎N0釋M0參I民期希軍T賊1N券0M籌0邊戴栽II蜂a招期才T登0N壩1M鐵0熄，妹T1畫N0億M0廈,T賽2N圓0M閱0揪歇I唱I納b能期柿T鍵2N膨1M于0漲，月T3肥N0渴M0巨茄撥丑爹II畜I擱a書期蜂T昌0N牲2M房0表，億T1參N2冶M殲0飲，走T2抬N2瀉M吸0沃，挖T3萌N1久M大0相，灣T3忌N2說M0飼尾呀莊旁II堂I棕b披期疼來T4誘N0被M良0壘，盟T4雹N1殺M神0課，溉T4書N2敏M0母霉刑逢I采II呼c掀期裁任刷何軍TN應3M相0疼智腔圾隨IV頁期結任皮何萍T鐵任欣何余NM菊1西手術循是乳賓腺癌物治療朋的最碑基本遵方法抓之一柳，因泉此由還手術軟標本棍的組斧織和藥病莖理學高檢查似為基培礎的玉病理蔬分期用在乳油腺癌予的分趣期中考尤為殊重要說。宴20爭0蝕3汗版美店國腫老瘤趴聯(lián)合勇會乳罷腺勢癌病貓理學四分類豈（學pT鍬N鵲M墊）如刷下：帶原發(fā)念性腫貴瘤亮（壩p言T研）分真期同俯臨偵床分償期相趕同。構對區(qū)令域淋立巴結龜?shù)木颍ㄌ﹑鬧N失）病面理分羨期語紡廁徑僵pN根x放淋巴壺結情廊況不脖確定莫（未括切除第或曾么切除播淋巴今結）宿脆勻塌睛pN希0行無區(qū)齊域淋鑒巴結方轉(zhuǎn)移酬鐵限陵材pN午1償同側(cè)魚淋捧巴結釋轉(zhuǎn)移耍，可罪活動稼瓜各本鼻pN蠟1m育ic漿鄉(xiāng)微小丘轉(zhuǎn)移淹＞兄0.碑2m樓m鞠，源但森≤鉤2.梳0m習m響摸興熄簽pN懇1a吃算轉(zhuǎn)移碗至億1煤～截3傭個同襲側(cè)腋萌淋巴失結料莖pN促1b份訊微小晶同側(cè)燥內(nèi)乳父淋巴喉結轉(zhuǎn)的移（灰僅限誰前哨維淋巴池結清零掃時顛發(fā)現(xiàn)炭的轉(zhuǎn)繡移）誘拼由買厲pN熄1c慢壤包默括士pN齡1花a耀和撥pN葬1b沸快pN眉2a雜轉(zhuǎn)移霜至同牌側(cè)丙4習～攝9記個腋稠淋巴統(tǒng)結（夫至少拉一枚揉淋巴塊結戲≥核2.聽0m挎m)撿墓昆擋黨pN償2b負轉(zhuǎn)移刊至同餡側(cè)內(nèi)番乳淋講巴結醬但不劈伴有秧同側(cè)草腋淋賤巴結美轉(zhuǎn)移財魚崖俗宋pN俊3a桐茂轉(zhuǎn)移桿至顛1跌0題個以無上同貝側(cè)淋敞巴結澇（最滔大徑槽至少執(zhí)＞鍬2踩.0帆m騎m雨），駐或轉(zhuǎn)妖移至茶鎖骨睡上窩記淋巴診結數(shù)侍貍遮尸pN聰3b沒同側(cè)葡內(nèi)乳正淋巴哭結并允伴有鬧一個詢以上絞同側(cè)算腋淋帝巴結仿轉(zhuǎn)移朝；或爽前哨返淋巴精結清循掃時肆發(fā)現(xiàn)議內(nèi)乳文淋巴孝結轉(zhuǎn)囑移并衫伴有趙三枚暗以上泳同側(cè)蝶腋淋籠巴結換轉(zhuǎn)移吉黃滾賠占pN憑3c違同側(cè)五鎖骨宣上窩向淋巴戒結轉(zhuǎn)金移材病理暗分類崇乳腺客癌的傘病理竄形態(tài)乓復雜符，為子了較誕全面妨及確越切的愿反映敘乳腺役癌的偽病理其形悠態(tài)捉特征少與生閥物盛學行賴為，伏各家應有不網(wǎng)少的攔分類迷法箏。恨19纖7境8跨年全如國乳免腺癌肝早期但診斷寒座談罰會將唐乳腺找癌分植為非眠浸潤撲性癌曠、非祖特殊折型浸癢潤性谷癌及痰特殊報型浸馳潤性嫁癌三挺大類致。待19吐8燕3乳年全浪國乳嘩腺癌季病理侮協(xié)作筍組會貼議再陡修訂驢為現(xiàn)死行的殲分類活法，尺為非姻浸潤鍬性癌雖、早胃期浸刑潤纖性癌勺、浸過潤性案特殊銳型癌銹、浸慈潤性武非特喬殊癌黃四大砌類，宇此分松類法獨較符賠合病抹理分享類要泳求。士蹲組織頑學分府類油1粒．非舊浸潤掠性癌澡炭是乳稈腺癌鳥的早閥期階棍段，錢當癌議瘤局療限在堪乳腺下導管印或腺獅泡內(nèi)越，未扔見突齊破其但基底源膜時戲稱非叨浸潤返性癌末。雕(1仰)折導管股內(nèi)癌柏：癌糾細胞殃局齡限于笑導管止內(nèi)，炕未突擱破膨管壁相基底糾膜。抓多發(fā)拋生于信中小搬導管犯，較美大導另管少旅見，第一般挨為輕多芒中皆心散糠在性挖分鹿布。騙(2菠)跌小葉狗原位賊癌：行發(fā)生尚于小間葉導役管及垃末梢掠導管上上皮莫細胞慰的癌擱，多名見于朱絕經(jīng)禮前婦罵女，儉發(fā)病字年齡川較一個般乳虧腺癌式早道5雀－恥1嶄0忽年。剖小葉泄增大頑，管脹、泡鐵增多刷，明課顯變思粗，勺充滿碎無極欠性的拜癌細圈胞。在小葉組原位壞癌發(fā)疲展緩剃慢，田預后蠅良好侍。辯2析．早敢期浸遞潤性于癌姐(1揚)攏小葉您癌早繪期浸鍋潤：癥癌組遞織突種破管拌壁基粱底膜肺，開屋始向?qū)有∪~常間質(zhì)執(zhí)浸潤艱，但斥仍局銳限于童小葉律范圍壞內(nèi)。絕(2戲)亂導管境癌早煮期浸師潤：含導管箭內(nèi)癌旬的癌揪細胞鴿突破緩管壁守基底伏膜，現(xiàn)開始觀生芽腳、向報間質(zhì)濟浸潤聲。巧3匙．浸辜潤性賭特殊避型癌揀(1寇)職乳頭績狀癌爆：發(fā)趟生于刪大乳塑管的宵上皮帝細胞謊，癌詳實質(zhì)挑以有絕纖維圣脈管面束或烤無纖岡維脈竿管命束潔的年乳頭西狀結宵構雪為主尼者，語可為鋤非浸芬潤性圖與浸桂潤性究乳頭冷狀癌棵。其擺浸潤習往往水出現(xiàn)付于乳訪頭增擾生的仍基底妙部。珍(2主)粥髓樣拳癌伴飽有大虎量淋渴巴細爬胞浸顛潤：寨切面發(fā)常有監(jiān)壞死洗和出若血，眼鏡下予可見濃大片墓癌細枕胞間牢質(zhì)中灘有大捎量淋撓巴細伍胞及符漿細宵胞浸揉潤。摘以癌捏周邊扛部更半明顯鄙，一飛般認店為是犬機體誤對腫宇瘤產(chǎn)編生的辮抵抗劉。芝(3紡)權小管慨癌：支發(fā)生緩于導矛管或坦小導憤管上勞皮細秤胞，老是惡梁性度蕉較低漿的一攏類型捏，預語后良售好。何(4悠)莖腺樣伴囊性貿(mào)癌：鋒由基爛底細搖胞樣倍細胞畝形成物大小裳、形進態(tài)不踩一的民片塊粱或小室染，趁內(nèi)有婆數(shù)目閉不等頁，大或小較紋一致本的圓谷形腔隸隙。歸腔面諷及細吊胞片仰塊周蛋邊可詢見肌獻上皮桶細胞窗。肚(5宰)宏大汗宮腺樣雖癌：鳳癌細慢胞胞卸漿豐愁富，衛(wèi)嗜注酸哥，左有時庫可見被頂澡漿突磨起，姜胞核優(yōu)輕度廁到中襲度異諒型，彈形成鋼腺管竹、腺篩泡或掃小乳墓頭結著構。斷(6蛙)襯粘液濾腺癌脫：發(fā)褲生于帖乳腺辯導管柴上皮容粘蹲液腺媽化生絲的基浸礎上碼，多根見于煌近絕敲經(jīng)期隸或絕或經(jīng)后雄的婦盲女，令尤異以積6莖0右歲以釀上婦吹女多側(cè)見。虛癌實賺質(zhì)中通，上城皮粘煉液成想分占暖半量剖以上寇。遠粘液壺絕大胞部分溝在細旺胞外學，形腫成粘震液湖射；偶抵見在店細胞申內(nèi)，烈呈印竟戒樣大細胞碧。什(7氧)及鱗狀拍細胞涌癌：啟來源董于鱗銀狀上賊皮化勞生的架乳腺肝導管葬上皮升。癌膊實質(zhì)冒全部頂為典睬型的瘋鱗狀沃細胞淹癌，御即可惑見細辰胞間袋橋和躲角化但。若孝其他摟型癌倡發(fā)生屋部分爐鱗狀早上皮啦化生腹，則筐不在擇此列戰(zhàn)。門(8兼)怠乳頭戚派杰負氏病組：又千稱乳古頭濕席疹樣先癌分，臘Pa搭ge莫t(謙18孩74落)沖首先劫描述底此病杠。膝經(jīng)挎過多辦年的門研抽究，嫂目前歇認為膜其鏡攝下瘤鍵細胞塌形態(tài)同具有雷體積這大，再胞漿喬豐富嫌淡染戶，常地呈空你泡狀躍，核炊較大欺，明姑顯不促規(guī)則寫，偶演見核趙分裂許象。住4忙．浸腳潤性乓非特名殊型雁癌抵(1蘭)盛浸潤沙性小喚葉癌芒：小置葉癌漠明顯酬向小胃葉外型浸潤柜，包垂括小峽細胞惑型浸們潤癌盞。捎(證2濁)尖浸潤套性導階管癌焦：導球管癌杰明顯凝浸潤卸間質(zhì)凍，但沉浸潤原部分薦不超甘過癌護實質(zhì)趙一半櫻。若輝超過侵一半青，則團以浸房潤性碑癌的墓主要攻形態(tài)猜命名鍋。執(zhí)(3技)億硬癌環(huán)：癌洽細胞參排列普成細部條束日或零骨散分穿布，酬很少爺形成離腺樣陷結構輔，纖炊維間薪質(zhì)成嚷分占非三分瑞之二接以上奉，且呢致密瞞。水(4樓)雀髓樣俗癌壘：癌崇巢迎呈片策狀或合團塊喪狀密答集，換可有簡腺樣候結構茶，癌償實質(zhì)佳占三逮分之病二以練上，誦間質(zhì)淹可摸有愁少斜量淋余巴細刃胞嘉及漿朽細胞鞠。塊(5躍)忍單純席癌；環(huán)介于牌硬癌椒與髓府樣癌終之間姓，即慕癌實邀質(zhì)與民纖維免間質(zhì)況成分嫂比例遼近似抹。癌降細胞廈主要殖形成籃不規(guī)達則的震實性叨條束抖或小礙染，統(tǒng)也可立有腺虜樣結效構。集(6平)杜腺癌委：癌溫細胞理大小男尚一敵致，稱胞漿塔豐富叫，可紡有分止泌，泡核深償染，跑核分鉗裂寄象多始見，料癌細薦胞呈疊腺管勿樣排落列，懸層次酸多，技極性考紊亂毀，缺礎少基蒼底膜冷，在槐間質(zhì)仰中呈倆浸潤獸性生孩長，五癌細曬胞亦惜可呈被條索圖片塊倆排列須，腺諷管樣洋排列歸需占縫二分啄之一繁以上閉。向治療崇乳就腺秧癌治活療方極法較解多，奔包括獵手術鳳、放蟻射治飄療、螺化療忠、內(nèi)芹分泌檢治療藝、免縱疫治弱療、嘩中歇醫(yī)藥崇治療百。臨桶床對子早、屠中期于病人歡以手贊術為代首選蹄，誦輔以枝化療叫、內(nèi)灑分泌暖治療迎等，邀中歪晚那期病費人以機綜合失治療無為妥寄。下視面介粥紹拐幾種豐常見蔑的栗內(nèi)科標化療治模式尊、優(yōu)內(nèi)分桶泌格及閃靶向唇治療壤的姐應用括策顯略概一竿化學布藥物南對乳暑腺癌鄰有效袍的藥婆物很除多，炕單藥汗有效虧率可開分典為構3邁組護：尾(1燥)燥有效暢率超烈過駛50軌%州的有怠紫杉榮醇津(p早ac依li緒ta咳xe瑞l,葬t(yī)鹽ax艷ol匹)研、孫泰索敘帝極(d翅oc梁et糧ax溝el艷,胡ta平xo討te狂re路)襖、阿輸霉興素哪(A刑DM索)露、表榨阿霉臂素斯(E濾PI槍)尾、去層甲長顯春花班堿趴(終諾威拾本潑，鳥na粥vc蓄el劉bi竄ne鏟,叉NV夾B蘭)誦。芳(型2嘩)預有效允率踩在房20釘%大～億50赴%絡的有幣順圖鉑潑(D練DP要)暮、環(huán)降磷酰祥胺才(C際TX冠)窯、異姥環(huán)磷賊酰就胺峰(I旋FO圾)致、氟政脲嘧蟻啶止(5此-F紋u超)緒、氨走甲喋濫呤杏(M螞TX盜)繁、絲似裂霉浩素荒(M據(jù)MC椒)恭、滋咪笑托蒽莫醌、惡吡真柔比稈星慚(P聽ir型ar飯ub蒜ic煙in癢)粘、雌嚼莫司鉗汀抄(E重st火ra導mu勺st診in潔e口)串、潑桃尼莫弱司良汀才(P鞭ud鑼ni教mn亂st是in樓e殊)氏、噻營總派迅(T盆SP葛A丑)淘、長障春花咱堿未(V沿LB冶)兆、長羞春新莖堿例(V氣CR烏)雪、長違春酰脆胺飲(V司DS艷)私。犬(3段)王有效斑率厭在跌20嗎%應左右欺的有蓬更生闊霉素降、安求吖啶予、阿嚷糖胞粗苷、高卡鉑養(yǎng)、卡梅氮辰芥費(B牙CN鋼U粱)革、苯朋丁酰腸氮芥亡、氮愚烯咪猾胺姥(D暢TI倍C獸)慨、計VP貼-1突6小、頸Ge粉mc渣it如ab在in兩e番(降氟胞頂苷甜)由、六故甲密羨胺輕(H汗HM蠢)碎、羥孩基脲盆、忍CP軌T-壘1最1奴、伊默達比鐮星擊(E吵da宵ru采bi嶄ci脾n仗)尚、仰CC屆N屋U煌、長6泳-屠巰基送嘌呤善、美銳法倫霜、氯蜓尼達祝明錄(L雹on炒id護am趁in綱e狼)呼、美蜻諾世立采爾犯(M危on粉og耽ar飄il豈)帝。世目前告的新貨藥主微要是訂紫杉卷類，仗卡培押他濱堡，吉演西他促濱等罵。啦化療說適應天癥的額選擇表臨蜻床房2席期以塑上及召部分趴臨射床與1驗期患據(jù)者醉(賄主要芽指淋芽巴墊結泥(+月)遙或絕拴經(jīng)前向受寒體停(-社)釋者駐，噴),旦能耐據(jù)受化嫌療者舍。緞術后飯輔助毀化療堡一般妻以逗6秩個周櫻期為達宜洞,約再多釘并不唐能增旨加療膚效斃。削根據(jù)宏臨床府分期屆，鍵病理放分類撓，腹受體百狀態(tài)鄰還需萬做進聽一步嫂調(diào)整吩。億對于就臨但床坦1蒙期淋杰巴觀結副(-度)遍者溫，裹病理沉分類愁惡性戶程度餐較低燥者改(左如粘辛液癌今，丘大汗餅腺樣行癌襲，唱腺樣秩囊丘性癌餅等賴)線，按絕經(jīng)鍵后受陜體襯(+伶)芬者可腦適當映減少相化療跟周期亮。徑對于摧高危翅患者桂，訊如斗絕辯經(jīng)前煩受存體幫(-桶)猛淋巴難結妹(+丘)鈔的患橫者應杯堅決噴做足葉化療抄?；鸵话愀G教科刷書蝕把廢WB漏C見>臭=4掃G族/博L么作為得化療將條件啊，浩國內(nèi)遞腫瘤父醫(yī)院注較為兆普遍貓的標綿準關為鑒3底G/腔L明，詞化療編期間逮注意拒化療花藥物愈引起來的局數(shù)部與彎全身助毒副杏反應丟，尤砌應密嶼切注往意藥塑物對俯骨髓栽的抑芝制，俘加強棍支持腫治療松。鬼常用屋的化似療方與式路1.絕可手仰術乳通癌的擾新輔蛇助化獎療憲新輔箏助化壩療能咱幫助駁患者熊消滅肯潛在敲的亞游臨床長病灶它，泄也為純局部昆晚期障患者剩創(chuàng)造罪了手愈術條吉件籍。貨更為航重要翻的鉛是旁,秘它分遺明還服為我裙們提悉供了欲一次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內(nèi)分幕泌治具療。鞋①環(huán)絕經(jīng)縱前述卵巢琴去勢竟或卵吼巢去學勢慢加灰TA買M驕是絕相經(jīng)箏前狠E器R蜓和貓/址或坐P心R鼠陽性俗的乳偷腺癌貿(mào)患者赤手術昌后可軌以選篇擇的澡一種臣輔助追治療切方案朱。用悲促性勇腺激著素釋咳放激寫素類遙似物修諾雷捎德行備藥物斤性卵怪巢去蘆勢的原患者匪，在脖治療暴結束施后，攏有可電能恢甩復卵犁巢功內(nèi)能，儲獲得禮生育番的機齡會。拿對于悼年輕瞧的有英高危衣因素倚的乳雄腺癌欠的患受者，來輔助膀化療擁后序公貫應社用諾羅雷德煮加蠅TA坦M蠻，有枝可能生提高壁療效像。呆②低絕經(jīng)牧后滔瑞寧貫得用套于絕胖經(jīng)謝后電E唉R蜘和懶/作或穿P衰R紀陽性段的競?cè)橄俜癜┬┗颊吒鞯男g荒后輔俱助內(nèi)舅分泌誘治療仇，其警療效即優(yōu)盼于檢TA默M介，且斑總體堆毒副依反應能較克T蝕A很M客低。夢因此第，僑瑞寧壇得逗是蹦TA舉M池之外耽的又書一選給擇。療⑶辱E酬R含陽性赤乳腺喚癌的流新輔股助內(nèi)允分泌開治療斑乳腺日癌新召輔助艙內(nèi)分坡泌治南療是典指對滿非轉(zhuǎn)縣移性宴乳腺咬癌在授應用注局部朋治療鑰前進悶行的頓系統(tǒng)云性內(nèi)勤分泌切治療滋。新景輔助腹內(nèi)分輝泌治鉤療目稼前尚嗚未成慈為乳樂腺癌番的常材規(guī)治姻療方豐法，耀但對錦于絕捉經(jīng)泛后似E遲R優(yōu)陽性廣的局護部晚恒期乳騎腺癌到，新國輔助筆化療膠的療偵效相開對較梁差，庭而這未些患壘者又酬適合益進行錢新輔鬧助內(nèi)暫分泌翁治療稱。因侍此，吉新輔棒助內(nèi)居分泌渣治療什將有藝可能刃是解楚決對妙新輔礦助化穿療不蠟敏感礎問題輛的挑一個保辦法設。袋乳腺跪癌內(nèi)按分泌撿治療攀的療乓效與盛以下幟因素填有關剝：著(1倡)遲患者哈的月評經(jīng)狀核態(tài)風；嘆(2筍)鉛乳腺麗癌細澡胞是匹否依它賴激流素，左即雌政、孕余激素翅受體庫情況才；冊(3瞇)用全刊身三狀已況恥(亮年齡僅、諷一般餡狀況熊、淋寫巴結純轉(zhuǎn)移那情況春、腫察瘤大董小、斤生長猶速度端、分良化程推度薦等棋)路；厚(4先)狡其他她生物醬學標用記物晶，如惹表皮公生長篩因子章受屈體右(E胸GF拆-R夫)碧、究c-接er綠bB障2振、智p5桐3競、延ki授6滅7朝、嚇Bc庭l-道2鐘、右SP拳F滔、惱pS醉-罰2襯等啄。門pS蛾-寸2叉蛋白桐表達漫陽性象的乳轟腺癌笨，激封素治羽療敏辛感性鄰高；蔬無記c-斗er丹bB先-征2貿(mào)基因俊過度暫擴增算的乳堡腺癌逮對治山療的及敏感昂性增諒加。族乳腺轉(zhuǎn)癌患重者預遵后風瓦險估塘計分球為低榆危、戀中危晶、高恢危陽(恥表鹽1可)柜。高索齡患復者以央芳香下化酶趕抑凍制劑遲為主辨，化肺療可粘根據(jù)督患者勇情況碰而定海。彼表胃1舞乳穩(wěn)腺癌汽患者勉預后恒風險雷估計因素低危低危高危（有下列因素之一）腫瘤大小(cm)<11--2>3ER/PR++++-分化程度ⅠⅡ～ⅢⅡ～Ⅲ年齡(歲)>35

<35常用的內(nèi)分泌藥物1.抗雌激素類三苯氧胺(Tamoxiten,TAM)是目前最常用抗雌激素藥，主要用于：①乳癌復發(fā)轉(zhuǎn)移，ER(+)患者可有50%~60%療效，ER(-)者5%~10%的療效；②乳癌術后輔助治療，特別是ER(+)絕經(jīng)后患者，療效優(yōu)于化療；③乳癌術后，服用TAM可降低對側(cè)乳癌發(fā)生率；④乳癌高風險婦女，服用TAM可以預防乳癌的發(fā)生。月19鳴98芽年高報賴千的關37福00賣0劇例乳較癌術腔后三饅苯氧頃胺輔察助治黑療，擋結果梅；朗①涉TA頑M也可明吵顯降曉低乳數(shù)癌復躁發(fā)率蒙，死足亡率言；何②擾TA濃M莖服用格5罷年的晝效果資優(yōu)于唇用藥戰(zhàn)1知年和返2態(tài)年；福③賄對絕頁經(jīng)前帖后患婦者都橫有效譜；致④撐ER求陽性保者效灰果較益好；狐⑤曬對側(cè)虧乳癌堡發(fā)生頭率明材顯下巷降；吹但患困子宮床內(nèi)豬膜癌池的風西險增譯加。矮長期鬧服周TA鮮M華的其雁他益址處有泊：隙①晌絕經(jīng)銀后婦市女骨瓜密度救下降前的速盆度減矩慢；余②姿降低第總膽灘固醇駝及低化密度辨脂蛋盲白炮(L憶DL結)奉，從榮而降盜低心卡血管改疾病斤的風疲險。鞏所以故，欲ER款陽燙性嶺或證E切R僅不明喊的乳俊癌術繩后推敘薦使剩用絡TA湊M耍作為位標準終的輔棗助治閥療。差抗謝雌潤激素僚類新掙藥還恥有雀To罩re畜mi獅fe唉n搬、歡Dr槍ol世ox殼if減e椒n歲、園Ra踏lo班x脾i斗fe相n皇等。成2.已孕激莖素類徑：孕樣激殿素漠(裕甲孕咸酮閥，增MP順A撓；甲饒地孕恢酮糟，鉛MA倍)怠可以均通過口改變撤體內(nèi)壺分泌巧環(huán)境強，通編過負枕反饋旱作用購抑制鞠重體制產(chǎn)啊生孟L鼠H仔和堅AC雹T財H西還可份以通平過孕運激素汪受體益作用沉乳癌恥細胞餓。在卸乳癌賤治療拆中大費劑量安孕激悔素用錦于肥：克①秀復發(fā)紅轉(zhuǎn)移皺乳癌袋的解功救治餐療勾；淡②爺與化辰療合卡用以平提高才療效云，減紋輕化伐療不程良反攻應立；店③劉改善渴一般肝情況思，治匪療惡河液質(zhì)走。我誠們主館要用渾于窗第泉①稼種情甩況。近甲孕妄酮治治療復翠發(fā)轉(zhuǎn)欣移乳壯癌療罷效肯砍定，罵當綁T引A媽M糧治療盛失敗蓋對改忘用甲臉孕酮俘仍有乳較高到的有拉效率帝，對膚軟組今織和宵骨轉(zhuǎn)掙移效歲果較燙好而壇內(nèi)肘澇轉(zhuǎn)移喇結果存較差系。孕滿激素鴿療效鳳與激赴素受恰體的符關系賤比其混他內(nèi)待分泌昌藥物流弱叛。嚴E摸R敗和滅P翠R宇均陽病性者衰有效辰率可警達糠50極%擺，嘩但用E窄R非陰性潛者也惰會址有檔20線%~滲30擊%答的有報效率模。長軌期服叉用孕索激素坦可出狠現(xiàn)陰倘道流溪血、尖水鈉覺潴留稅、柯巾興氏次綜合拜癥，凡過度敏肥伴啦以及料血糖雄升高碑等不祥良反南應。搬3.須芳香英化酶臘抑制零劑：島芳香限化酶侍抑制飽劑通冰過抑電制絕老經(jīng)后驗婦女燒芳香腎化酶凳的活唐性，朝阻斷包雌激施素的熄合成橫達到全抑制排乳癌悲細胞晚生長鉤，治勺療腫喉瘤的貞目的時。煎(1轉(zhuǎn))轎氨魯硬米使特潔(靠氨基窮導眠償能刷，目AG牲)磨：是著最傳薯統(tǒng)的陣芳香儉化酶臉抑制胞劑。確于互5綢0己年代欠作旁為一跟種槐抗尺椅厥藥價物部翻世，騙進一繭步研稠究發(fā)偉現(xiàn)搜A叢G照能抑嗎制腎葉上腺荒所有駕類固等醇激槐素合恒成，瞧起殊到反"襖藥物逝性腎雷上腺咱切蓄除針"支的作凈用誰。趙19覽8熄1荒年避Sa脅nt穴e框n稼報道正一項叼比專較更雙神側(cè)腎擊上澡腺切哥除繩和筒AG練+組氫化查可的疫松，莫對絕取經(jīng)后疏轉(zhuǎn)移危性乳余癌療撿效的稅隨機度試驗額，有衣效率小分別唐為寨43再%課和址53縣%縣，現(xiàn)啟貨組爆緩解逃時間各和生側(cè)存期備相似婆，認匠為引AG屑+搜氫化壤可的恥松可陪以代田替腎泥上腺扒切除寺術。階但由留于輪A跪G蹤非特捉異性但阻斷凈腎上爹腺功證能，好而導長致較作多的洗不良剩反慶億，如穴頭暈舉、嗜鮮睡、兼疲倦巷、惡反心、鋪食欲笑下降荒、皮博疹、們嚴重蘆者出恥現(xiàn)剝皺脫性辣皮炎至。為傘此，魄科學滲家開為發(fā)研崗制了育新一洋代高玻選擇舒性的猾芳香?；鸽U抑制惕劑，獅治療赴作用禁更好報，副乒反慶雞也明也顯減眉輕，辰成月為近趣幾年控乳腺暈內(nèi)分凍泌藥種物治個療的申研究志熱點示。疏(2槽)晝蘭虛他隆廟：是貝新一后代選性擇性勇芳香咱化酶籌抑制侮劑。臂該藥選不影折響體豬內(nèi)位L包H駁、喘PS救H葵和仔TS售H胳，所當以使仗用視時筑不乎需加釀氫晚化可勢的松姑歐介洲遵5連項臨瞇床開箭放研染究，囑單用與蘭他踐隆治旅療絕蝴經(jīng)后驗復發(fā)代轉(zhuǎn)移散乳豐癌仙24索0貌例，廈客觀誘緩解牲率騰(C酸R+雄PR河)昂為鹽26地%視，昆SD場25裙%莊，申PD含49辰%街。意騙大利尤進行外的蘭軟他隆守一線弱治療夕的結獨果水，侵4家3竊例可材評價革療效反的絕屋經(jīng)后泉患者胞結果奉；馳CR辦16姻%翼，皺PR驅(qū)19那%削，流SD點14移%原，玻PD耕5拆1見。不融同轉(zhuǎn)構移部氏位的三療效約：較地組騙織稼55到%(纖16終/2積9蠻)葵，內(nèi)紡臟腿33陶%(懸8/喂24塵)舅，士骨春24廢%(守5/遣21達)詠。嚷38肆6賴例患鏡者屬的言I猴I楚期臨變床研妄究表叉明，巾蘭他羽隆的政全身翻毒性甘很低野，最受常見軟的不紫良反普應是銅惡拾心張(6舉.7全%紐)跌、皮婦疹擋(3妄.9塊%厭)勾，頭炊痛賣(1刪.3軌%耀)壯、頭捆暈塵(1罷.8母%千)刺和嗜納睡如(2蜓.高3%竄)委，且閃大鄰多數(shù)性為鬧WH迅O成標孕準窩I茫、凈I與I魔級反即應，不未觀輪察到獄嚴懲涼的毒晴副反瞇應。誤(3謀)草An予as縣tr召oa疼ol垮e流:川為另搭一高陽選擇約性芳政香化罵酶抑吧制劑罵。與耗甲地反孕列酮衡(M培A惕)愛比較戀，該肢藥優(yōu)悠勢為敢；揮①躁An揀as熟tr嚷oa竄ol冶e肆治療賢組死懼亡率邀比甲墊地苗孕酮對低喝22原%甲，生切存期狐延第長計4.映2歐個月普；鉆②紫An襖as善tr賄oa鑄ol稀e坑治療綁組劈SD架3柄6晃個月疏的勞O斃S伏與渾CR彩+P就R京患者涉相似膜；閣③餅P明D織患者墊總存鉗活期狀與脖M下A榮相似酸，筐但芬CR玻+P城R脅患者旦的生挨存供期優(yōu)犯于伯M疲A表。鞋An急as虹tr籍oa蹲ol椅e蝦比遺M慚A該的耐馬受性激更好肝，水爆腫、稠體重周增逐加的漲發(fā)生杠率更導低裁(P晝<0呼.0躍5顧)年，很抽少患級者因拿治療光出現(xiàn)厲的不增良反劍應而棉停藥腎。抹(4灣)婦L辣et囑ro奸zo芽le臨(F危em旗ar牙a)殊:累是諾判華公約司合彎成的爺一種違能口蟲服的市高選張擇性糞芳香紐化酶陰抑劑膜。剪Le繡tr五oz孝ol逐e暴在體門內(nèi)的榆活性瞇比兆A顧G議強蠻15撓0~事25盟0摸倍，安而體王外活輝性要號強雙1鍵0消00帖0扇倍，譽未發(fā)瘋現(xiàn)煩Le尺tr貼oz駕o純l續(xù)對腎刻上覺腺甾饑體類頂物質(zhì)羅主成踏有顯脾著的能影響搜。全Le蒜tr遣oz渡ol加e扇每悼日咐0.規(guī)1~清5m盆g萌能使貞絕經(jīng)搶后復共發(fā)轉(zhuǎn)宣移甩踢癌患截者血慌中雌恨二醇畏、雌柜酮水茶平降霞低容75姥%~小95徒%擾。此食藥已綠完成尿復發(fā)裁轉(zhuǎn)移紅乳癌市二蔥線治慎療倦的箏I暢、興I洗I番、錫II補I屈期臨霉床試誤驗盒。派Le輸tr您oz圾ol挪e器與妥M脊A棒的雙棟盲隨膜機以天照研漂究共醬有軌1徒0幅個國邊家甩9款1瑞個研軋究中裝心狼的稿55繁1帶例絕唉經(jīng)膈付復發(fā)超轉(zhuǎn)移動患者咬人尤組駱，它均拳為朋TA蘭M舅治療靈失敗碎，臟E磨R揮、揮P揀R沖陽性戴或不降明。劈全部玉患者竊分為毒每換天汽Le離tr獎oz禮ol芽e0杯.5條m夸、坐Le績tr福oz迫ol事e2發(fā).5遣m泰g顧、礙MA悟16濁0m事g死三組籠。結賣果表蓋明忙，勢Le鴿tr蓋oz昌ol總e2扎.5蓄m和g桑組在避有效壇率、燃緩解潛時間扁、臨曾床獲進益時超間、夢生存暫期方忙面均逃優(yōu)俘于累M行A坡組，破不良撈反應詞亦撒較躺M徒A脖組輕付。盡Le錯tr穴oz碼ol貝e南作為梅晚期泰乳癌隙一線筆治療根的國館際多裳中心查研究劫項目糞，目沃前仍市在進喪行中古。善4.采L級H-糞R由H備類似壁物偷卵孤巢折產(chǎn)生究的雌起激素嫩受垂灘體產(chǎn)降生的搜卵泡窄刺激復素霧(F少SH蓬)衛(wèi)和黃微體生瞇豐收惱素聽(L偷H逝)沒調(diào)控盤，后仰者的禿產(chǎn)生那又受諒下丘蹦腦的倦促黃酒體激趁素釋愧放福素鉤(R怒H惡)章控制拐。人共工合燃成資的切L蝕H-娃R薦H易激動洗劑或著拮抗艇劑能大通過搞與監(jiān)L顆H詞受體是結合飲，經(jīng)巾負反霉饋作積用抑救制垂蜘體，冠從而柿抑弟制壩FS慧H芹和匪L曬H惰的產(chǎn)痰生。給這類列產(chǎn)品朵的優(yōu)也勢為分可用耕于絕貓經(jīng)前臺婦女零，其騰代表烈藥洲有甲Zo熔la壁de椒x厭。研認究結竹果表詢明胳Zo鑼la身de年x悄治療目復發(fā)舊轉(zhuǎn)移悶乳癌素療效芽與卵孤巢切范除術易相當?shù)?，患掌者易獲于接眼受，艱所以總絕經(jīng)線前患妹者可桐以科用稿Zo占la觀de恰x幟暫時儉阻斷狡月經(jīng)榮后加警用芳敲香化異酶抑雕制劑果?？傊?，對乳腺癌進行內(nèi)分泌治療，其不良反應較少，有效病例的緩解期長，生存質(zhì)量亦較高。內(nèi)分泌治療使腫瘤退縮的機制尚不清楚，可能是改變了內(nèi)分泌環(huán)境使腫瘤細胞停止于GO／GI期，使腫瘤緩解。但內(nèi)分泌治療作用較化療慢，要獲得緩解常需數(shù)周，因而對腫瘤發(fā)展較快者應采用化療為主。內(nèi)分泌治療的療效與內(nèi)分泌功能狀態(tài)無關，但與腫瘤細胞的分化及激素受體情況有關。內(nèi)分泌治療的不良反應較少，有效者其中位緩解期較長，生存質(zhì)量亦較化療為好，如雌激素受體、孕酮受體均陽性的患者內(nèi)分泌治療的有效率可達70％～80％以上。近10余年來內(nèi)分泌治療在臨床上有較大的發(fā)展主要是由于開展了激素受體的測定，可以預測可能有效的病例，同時由于新的內(nèi)分泌治療藥物的臨床應用，已基本取代傳統(tǒng)的內(nèi)分泌腺切除的方法。三靶向治療通過近年來的研究發(fā)現(xiàn)，生長因子及其受體仍然是乳腺癌及其他腫瘤治療中最合適的靶點。抗體、酪氨酸激酶抑制劑以及其他信號傳導抑制劑均可使用。這其中，研究最多，效果最好的當屬赫賽?。═rastuzumab）。在乳腺癌中，HER2過表達與腫瘤體積大，核分裂相高，S期細胞增多，非整倍體染色體組或ER、PR低表達等預后不良因素有關。關于HER2過表達與乳腺癌預后的關系大量研究均證實HER2過表達的病例預后差。美國FDA于1998年9月正式通過赫賽汀作為HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者一線用藥（聯(lián)合紫杉醇）或二、三線用藥（單藥）。目前已報道的聯(lián)合赫賽汀治療乳腺癌有效的化療藥物包括：長春瑞賓，紫杉醇，多西紫杉醇，健擇，希羅達，順鉑和卡鉑。由于心臟毒性，赫賽汀盡量不與蒽環(huán)類藥物共同時用。大量臨床試驗證實包含赫賽汀的新輔助化療，輔助化療，姑息治療均可能提高乳腺癌患者的生存時間。多項臨床試驗正在進行中。赫賽汀的標準劑量為首次4mg/kg沖擊，2mg/kg/w維持直至疾病進展。具體治療方法參見NCCN指南NCCN乳腺癌治療指南概述絕大多數(shù)乳腺癌的病因尚不清楚，許多風險因素已經(jīng)確定。這些風險因素包括：女性、年齡增長、有年輕乳腺癌患者的家族史、初潮早、絕經(jīng)遲、高齡產(chǎn)第一胎、長期激素替代治療、以前有過放射治療史、乳腺良性增生病、BRCA1及BRCA2基因突變。然而，除性別為女性的年齡增長外，這些因素僅與少數(shù)乳腺癌有關。有明顯乳腺癌家族史的婦女應根據(jù)NCCN遺傳學家庭篩選指南做出評估。乳腺癌危險性增加的婦女（通常指乳腺癌5年風險性超過1.67%）可考慮減少風險策略。乳腺異常增生限于小葉和導管上皮細胞。在小葉和導管上皮細胞中，均可見到的異常增生譜，包括：增生、不典型增生、原位癌、浸潤性癌。約85%-90%的浸潤性導管癌包括特殊型乳腺癌，如膠樣癌或粘液腺癌、腺樣囊性癌、管狀癌，浸潤性特殊型癌有獨特的自然進程，預后較好。分期美國癌癥聯(lián)合委員會于2003年1月采用癌癥分期手冊修訂版（第六版），該版對乳腺癌的TNM分期做了重大修改和補充。修訂版不同于AJCC1997年版本，在分期時結合新的影像和病理學診斷技術（例如前哨淋巴結活檢和免疫組織化學技術）及作為預后因子的受侵犯淋巴結數(shù)目（在分期方法上作為判斷預后的主要參考因素）。修訂后的分期系統(tǒng)認識到乳腺癌的異質(zhì)性和制定統(tǒng)一資料收集標準以更好地評價特殊亞組患者長期預后及新的影像和病理技術的影響的必要性。治療方法一般而言，乳腺癌（除了小葉原位癌[LCIS]的治療包括局部手術治療、放射治療（RT）或二者聯(lián)合應用以及細胞毒類的化學治療或激素治療的全身治療。根據(jù)一些預后和預兆的因子選擇局部或全身治療。這些因子包括腫瘤的組織學特征、原發(fā)癌的臨床及病理特征、腋窩淋巴結狀況、腫瘤激素受體水平、HER2/neu表達水平、有無可檢查到的轉(zhuǎn)移病變、有無合病癥以及患者的年齡和是否已絕經(jīng)等。男性亦可以發(fā)生乳腺癌，其治療與絕經(jīng)后的女性相似。在確定治療方法上，病人的選擇也是很重要的，尤其是地可供選擇治療方法的生存率都一樣時。根據(jù)治療方法，乳腺癌可分為：1）單純非浸潤性癌，包括導管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS）（0期）；2）可手術治療的局部浸潤性癌（臨床I、II期和部分IIIA期腫瘤）；3）不能手術治療的局部浸潤性癌（臨床IIIB、IIIC期和部分IIIA期腫瘤）；4）轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性腫瘤（IV期）。本乳腺癌指南由NCCN乳腺癌臨床實踐指導小組制定。文中對乳腺癌分類依據(jù)沒有明確的說明，但參加前瞻性臨床試驗的患者仍是乳腺癌所有分期的最佳依據(jù)。單純非浸潤性癌（0期）小葉原位癌（LCIS）和導管原位癌（DCIS）與不典型增生或早期浸潤性癌往往難以鑒別。因此，必須對所有病例進行病理檢查，亦可進行診斷性雙側(cè)乳房X線攝影以明確有無多發(fā)性原發(fā)腫瘤存在并估計浸潤性腫瘤的病變范圍。治療原位癌的目的是防止出現(xiàn)浸潤性病變，或腫瘤局限于乳房時，對浸潤成分做出診斷。在病理檢查、腫瘤再切除術或乳房切除術時發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變者，應根據(jù)浸潤性乳腺癌相應分期指南進行治療。小葉原位癌（LCIS）LCIS發(fā)展為浸潤性癌的危險性較低（超過15年發(fā)生率約為21%）因此單純觀察仍是確診為LCIS婦女的首選。這種浸潤性癌的預后較好，極少有患者在接受適當?shù)挠^察時死于這一浸潤性癌。在特殊情況下，可考慮行雙側(cè)乳房切除術和乳房重建術。在診斷為LCIS后，雙側(cè)乳房發(fā)生浸潤性乳腺癌的風險是一樣的。如果乳房切除術是降低這種風險的一種對策，那么為使這種風險最小化必須行雙側(cè)乳房切除術。雙側(cè)乳房切除術的婦女適于行乳房重建術。LCIS的婦女，無論是接受觀察不是接受雙側(cè)乳房切除術，其預后均較好。近來NSABP乳腺癌防治試驗資料表明：三苯氧胺治療5年，可使LCIS婦女發(fā)展為浸潤性乳腺癌的風險下降約56%。因此，接受觀察治療的LCIS婦女服用三苯氧胺應是降低這種風險的一種對策。LCIS病人的隨訪包括5年內(nèi)每6到12月進行一次體格檢查，以后每年一次。沒有行雙側(cè)乳房切除術的接受觀察治療的病人，建議每年行乳房X線攝影術檢查。導管原位癌（DCIS）乳房X線攝影術或其它影像方法、體格檢查或組織學活檢證實病變廣泛（即病變范圍≥2個象限）的DCIS病人，需行全乳房切除術，但不需要淋巴結清掃。對絕大多數(shù)病變較局限的患者來說早期切除或再切除均可達到手術邊緣陰性，因此，可選擇保乳術或全乳房切除術。盡管乳房切除術達到最大程度上的局部控制，但乳房切除術遠期生存率似乎與腫瘤切除和放射治療相同。接受乳房切除術的婦女適于行乳房重建術。需要放療（RT）保乳術的禁忌征列在BINV-D規(guī)則里。前瞻性隨機試驗顯示，對邊緣陰性的單純DCIS切除術患者，輔以放療可降低乳房內(nèi)復發(fā)的風險，但對總體生存率無影響。盡管一些非對照試驗顯示，僅行腫瘤切除術而不輔以放療時局部復發(fā)風險亦很低，但基于隨機試驗的高水平依據(jù)，NCCN指南建議對腫瘤直徑≥0.5cm的DCIS病人在行腫瘤切除術后進行輔助放療。放療可使保乳術后局部復發(fā)的風險降低一半。尤其對50歲或低于50歲患者，建議使用光子束、短距離放射治療或電子束放射治療加強對腫瘤床的放射，以達到最佳的局部控制。許多因素如病人年齡、腫瘤大小和分級、手術邊緣的最小寬度決定復發(fā)風險。在此病變中，對腫瘤邊緣陰性沒有明確的定義。似乎有一種共識：邊緣大于10mm是陰性和邊緣小于1mm是不足，但對介于1-10mm時的邊緣狀態(tài)尚未達成共識。最后，由于局部治療方法的選擇對病人的生存期沒有影響，所以應當考慮病人對可能增加的局部復發(fā)風險的接受力。對單純DCIS病人不建議腋窩清掃。然而，一小部分婦女在早期的組織活檢時明顯是單純DCIS，而在外科手術時卻發(fā)現(xiàn)有浸潤性病變。對有可能性轉(zhuǎn)移至前哨淋巴結的明顯單純?nèi)橄侔┑幕颊咴诮邮苋榉壳谐g或局部腫瘤切除術時（例如乳房尾側(cè)），要考慮到前哨淋巴結手術。堅硬、網(wǎng)狀或乳突狀的何種較?。ㄐ∮?.5cm）單中心、低分級DCIS亞型可選擇下列任何一種方法：1）切除術加放療（RT）；2）全乳房切除術+-乳房重建術，但不必淋巴結清掃；3）單獨腫瘤切除術，以后隨訪觀察。目前，進行了一系列的前瞻性研究以探討DCIS的病理分期方法的治療的選擇。將根據(jù)研究的結果對現(xiàn)行的指南進行修改。乳房X線攝影術檢查到的DCIS病人，選擇保乳術后，應對受侵犯的乳房行術后X線攝影術和對標本行X光線攝影術檢查，以確保X線攝影術檢查到的所有DCIS病變被切除。一些小組成員認為，如果標本X線攝影明確顯示異常部分（大體和微小鈣化灶）在標本內(nèi)，則足以證明病灶完全切除。因為針對標本X線攝影所示的微小鈣化或大體病灶被切除是否足以證明病灶已完全切除尚有爭議，因此標本X線攝影術這一建議屬于3類。由于DCIS常常在臨床上具有隱蔽性，需要進一步手術，而且腫瘤邊緣情況不能確定，所以一些NCCN協(xié)會采用夾子夾取組織的辦法選定組織活檢范圍。從病理學上看，DCIS在增生異常譜中介于不典型導管增生和浸潤性導管癌之間。NSABP乳腺癌防治試驗表明，三苯氧胺治療不典型導管增生的病人，可使浸潤性乳腺癌發(fā)生率下降86%。這些資料也表明三苯氧胺能夠大量降低良性乳腺病的發(fā)病風險。早期乳腺癌系列試驗的概述分析表明，腫瘤的雌激素受體陽性或受體情況不明的婦女，接受三苯氧胺治療5年，浸潤性乳腺癌的發(fā)生率每年下降47%。NSABPB-24試驗同樣發(fā)DCIS婦女接受保乳術（BCS）和放療（RT）后，予以三苯氧胺治療有益處。在這一研究中DCIS婦女在保乳術后，被隨機分配至安慰劑組和三苯氧胺治療組。接受三苯氧胺治療的婦女，浸潤性乳腺癌發(fā)生的絕對風險降低5%，相對風險降低37%，中位隨訪74個月，接受三苯氧胺治療的婦女干部乳腺癌總發(fā)生率8.2%(浸潤性占4.0%和非浸潤性占4.2%)而接受安慰劑治療者總發(fā)生率13.4%(浸潤性占7.2%和非浸潤性占6.2%)NSABPB-24雌激素受體表達的回顧性分析顯示，ER受體表達水平增高可預測三苯氧胺治療的益處，患者在保乳術后發(fā)生同側(cè)和乳腺癌的風險降低。因此，對保留乳房（BCS+RT為1類；單行切除術為2A類）和接受乳房切除術（2B類）治療的DCIS婦女，尤其是那些ER受體陽性的DCIS婦女，可考慮三苯氧胺治療。這種治療的目的是減少對側(cè)乳腺癌、二次原發(fā)乳腺癌的發(fā)生（降低風險治療）和降低保留乳房治療患者的同側(cè)乳腺癌復發(fā)風險（輔助治療）。DCIS婦女的隨訪包括5年內(nèi)每6到12月一次體格檢查，以后每年一次。同時每年行乳房X線攝影術檢查。I，IIA，IIB或T3N1MO期浸潤性乳腺癌所推薦的浸潤性乳腺癌分期和檢查員方法包括下列內(nèi)容：體格檢查、全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、肝功能檢驗、胸部X光片、雙側(cè)乳房X線攝影術，如有必要行乳房超聲波檢查、腫瘤雌激素和孕激素受體測定、HER2/neu表達水平和病理檢查。如有條件，對選擇保乳術的婦女行核磁共振（MRI）檢查。建議對所有新診斷為浸潤性乳腺癌患者的HER2/neu表達水平進行測定。在復發(fā)或轉(zhuǎn)移的乳腺癌的婦女中，HER2/neu表達水平可提示預后，并可預測以蒽環(huán)類為基礎的輔助化療相對于CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化療的優(yōu)勢及預測曲妥珠單抗治療的益處。目前已對HER2/neu表達水平預測曲妥珠單抗敏感性進行了廣泛的研究。通過測定基因拷貝數(shù)目（熒光原位雜交[FISH]、細胞表面受體數(shù)目（免疫組織化學[IHC]和循環(huán)受體蛋白水平來評估HER2/neu的表達水平。用于測定HER2neu表達水平的方法有幾種，但只有少數(shù)獲得美國FDA批準。這些方法包括：1）用于預測曲妥珠單抗的反應性的方法有免疫組織化學（IHC）HercepTest(DAKO,Glostrup,Denmark)和免疫組織化學（IHC）PATHWAYHer2(VentanaMedicalSystem,Tucson,AZ);2）用于判斷預后的INFORMHER2/neu熒光原位雜交試驗（VentanaMedicalSystem）3)用于判斷預后、預測蒽環(huán)類抗生素敏感性及重復預測曲妥珠單抗反應性的PathVysionHER-2DNAPrboeKitFISH

test(Vysis,DownersGrove,IL).在大規(guī)模中心實驗室外進行臨床HER2檢測的標準化仍值得擔憂，有限的研究資料顯示在小規(guī)模實驗室里測定HER2假陽性較高。雖然通過FISH檢測HER2/neu基因擴增比通過免疫組織化學（IHC）測定HER2/neu基因表達價格昂貴得多，但是FISH測定更加精確。為了判斷淋巴結陰性的乳腺癌患者的預后，建議在早期的檢查中測定HER2/neu表達，這對輔助治療的選擇也是有幫助的?；仡櫺再Y料分析表明：腫瘤HER2/neu過度表達的患者，以阿霉素為主的化療可能優(yōu)于非阿霉素為主的化療（2B類）腫瘤復發(fā)的患者亦可以根據(jù)HER2/neu表達水平確定是否選用曲妥珠單抗治療（1類）的。IHC測定HER2/neu表達相比于FISH測定HER2/neu擴增對預后和預測的作用尚沒有完全確定。但是，早期資料表明，用FISH方法檢測HER2/neu擴增對曲妥珠單抗反應性的預測作用優(yōu)于IHC法（HercepTest檢測的HER2/neu2+）.T3N1MO期患者進行放射性核素骨掃描和腹部CT、超聲或MRI檢查員的指征為：出現(xiàn)骨骼或腹部相關病狀、或出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。其他患者也可考慮骨掃描（Category2A）和腹部影像（Category2B）檢查。局部治療許多隨機試驗資料表明乳房切除術加腋窩淋巴結清掃（1類）或保留乳房的腫瘤切除術加腋窩淋巴結清掃和乳房照射術（保乳術）是大多數(shù)I、II期乳腺癌婦女的主要治療選擇，這兩種治療方法療效相近。保乳術的絕對禁忌癥：曾有過中到大劑量的乳房和胸壁放療；孕婦；乳房X線攝影術有彌漫可疑的或出現(xiàn)微小鈣化灶的惡性表現(xiàn)；多個中心病變（如病變侵犯2個或2個以上乳房象限）；邊緣陽性。邊緣陽性的患者需再次腫瘤切除以達到病理邊緣陰性。如果再切除術后，邊緣仍呈陽性，則需要行乳房切除術以達到最佳的局部控制。為了充分評估腫瘤切除術后病理邊緣情況，小組建議：確定手術標本的部位；病理學家提供病理邊緣大體和顯微鏡下的描述，腫瘤距標本邊緣最近的距離、部位、類型（浸潤性還是DCIS）保乳術的相對禁忌癥：多個病灶需要2次或多次單獨手術切除，包括皮膚在內(nèi)的結締組織活動性病變（尤其是硬皮病和狼瘡）；腫瘤大于5cm2B類）及病灶邊緣病理陽性。病理邊緣陽性的患者，沒有接受再切除術的應考慮對腫瘤床進行大劑量的增加照射。如果有輔助化療的指征，在化療完成后應給予放療（RT）保留乳房的放療可以與CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）化療同時進行，但在放療期間禁用甲氨蝶呤或小于2個劑量。一些研究證實（但不是所有研究）CMF化療和放療同時應用降低了保留乳房治療的美容效果。指南認為保乳術+局部淋巴結放療與乳房切除術后區(qū)域淋巴結照射療法相近。NCCN乳腺癌治療指南包括I、IIA、IIB期乳腺癌的手術腋窩淋巴結分期（BINV-A）。具有典型的臨床I或II期乳腺癌的婦女，需要對腋窩淋巴結情況做出病理評估。傳統(tǒng)上，腋窩淋巴結病理評估需要進行正規(guī)的I、II級腋窩淋巴結活檢。至少需要有10枚淋巴結用于病理評估，以便對切除的I、II級腋窩淋巴結進行準確的分期。只有在I、II級腋窩淋巴結出現(xiàn)嚴重病變時，腋窩淋巴結清掃才擴大到III級淋巴結。外科腋窩淋巴結分期指南允許在某些情況下進行前哨淋巴結活檢，評估腋窩淋巴結的病理情況，以對手術腋窩淋巴結進行分期。不是所有的婦女適于前哨淋巴結活檢。前哨淋巴結活檢的條件有：工作人員具有進行前哨淋巴結活檢的經(jīng)驗；患者臨床上腋窩淋巴結陰性、原發(fā)瘤最大直徑小于5cm、以前沒有大的腫瘤切除（>6cm）、沒有進行過術前化療或激素治療。如果前哨淋巴結狀態(tài)不明或有轉(zhuǎn)移，則應予以正規(guī)的淋巴結清掃。如果淋巴結定位時，確定前哨淋巴結位于乳房內(nèi)側(cè)的淋巴結區(qū)域，則要考慮內(nèi)乳淋巴結切除（3類）。在多數(shù)情況下，通過HE染色和細胞角蛋白IHC染色可確定前哨淋巴結是否有轉(zhuǎn)移。對淋巴結HE染色陰性而細胞角蛋白IHC染色陽性的意義尚有爭議。由于既往治療及臨床試驗中往往根據(jù)HE染色結果確定治療方案，因此指導小組認為目前治療方案的選擇應以HE染色結果為依據(jù)（3類）。在少數(shù)情況下，HE染色結果可疑時，可根據(jù)角蛋白IHC染色結果選擇治療方案。應當強調(diào)的是，I或II級腋窩淋巴結檢查是浸潤性乳腺癌正確分期的重要方法。前哨淋巴結定位和切除在某些病人中是對腋窩淋巴結切除的一種補充，不能完全替代I、II級腋窩淋巴結切除。此外，缺乏確切的資料證實腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結切除有較好的生存率。腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結切除可用于下列患者；有特殊良性行為腫瘤的患者；輔助全身治療的選擇不受影響的患者；年齡較大患者；有嚴重合并癥者。接受乳房切除術的婦女適于乳房重建。巨大的臨床IIA、IIB和T3N1MO期腫瘤的術前化療除腫瘤大小外，達到保乳術標準的巨大臨床IIA、IIB和T3N1MO期腫瘤婦女，應考慮術前化療。在現(xiàn)有的術前化療臨床試驗中，治療前組織活檢限于芯針活組織檢查或細針針吸（FNA）細胞學檢查。因此，對準備接受術前化療的患者，初步組織活檢應限于芯針活組織檢查細針針吸（FNA）細胞學檢查。本指南允許對臨床腋窩檢查陰性的婦女在治療前進行前哨淋巴結活檢。如果前哨淋巴結活檢陰性，則在局部手術時可不行腋窩淋巴結清掃。如果前哨淋巴結陽性，在局部手術時，應進行I和II級腋窩淋巴結清掃。在一些患者中，術前給予化療有效，使得保乳術成為可能。由于化療的完全或近完全臨床緩沖較常見，因此，在乳房X線攝影術或超聲波引導下經(jīng)皮將夾子植入乳房內(nèi)或用其它方法局限化療前腫瘤體積有助于化療后對原腫瘤部位的切除，且效果令人鼓舞。NSABPB-18試驗的結果顯示術前化療使保乳術成功機率顯著提高。然而，在II期腫瘤患者中，術前化療與術后輔助化療相比無顯著生存益處。NSANBB-27是一浸潤性乳腺癌術前輔助化療III期隨機試驗，共分為三組，一組患者術前予阿霉素和環(huán)磷酰胺（AC）化療4個療程后行局部腫塊切除術，另一組患者術予多西紫杉醇化療4個療程后再行局部腫塊切除術，第三組患者先行局部腫塊切除術，再在術后予多西紫杉醇進行為期4個療程的術后化療。NSABPB-27中2500名婦女的治療結果表明術前4個療程AC后再加4個療程多西紫杉醇化療的完全緩沖率高于單純4個療程AC化療。有關無病生存率和總體生存率在B-27中還未見報道，亦無報道證明術前應用多西紫杉醇與術后應用多西紫杉醇的療效有顯著差異。目前已對許多術前化療方案進行了研究，指導小組認為可從輔助治療。如果患者堅持要求保留乳房，且腫瘤對術前化療有效，則可考慮行腫瘤切除術加腋窩淋巴結局部照射。區(qū)域淋巴結是否應包括乳房內(nèi)側(cè)淋巴結在小組成員中有爭議。如果術前化療幾個周期后，腫瘤對化療無效、輕微有效或出現(xiàn)疾病進展，則必須行乳房切除術加腋窩清掃，予以乳房重建。這些患者的術后治療包括：個體化的化療、腫瘤雌激素受體陽性時予以三苯氧胺治療、胸壁和鎖骨上淋巴結放療RT。內(nèi)乳淋巴結也可考慮放療，但在小組成員中有很大的爭議。T2NOMO腫瘤患者，在乳房切除術后可考慮放療（RT）。乳房切除術后的放射治療腫瘤最大直徑大于5cm或手術邊緣陽性的患者行全乳房切除術局部復發(fā)風險很高。如果放療指征，則在乳房切除術后應對胸壁和鎖骨上淋巴結予以放療（RT）三組隨機試驗表明：腋窩淋巴結陽性的婦女，在乳房切除術+腋窩淋巴結清掃后，予以胸壁和區(qū)域淋巴結照射，無病生存率和總生存率明顯提高。在這些試驗中，不僅對同側(cè)的胸壁而且對同側(cè)的局部淋巴結也予以放射治療。然而，將這些試驗與包括一項NCCN協(xié)會隨機試驗在內(nèi)的其它許多研究進行對比，發(fā)現(xiàn)其他試驗并沒顯示乳房切除術后的胸壁和區(qū)域淋巴結照射對患者有生存的益處。但是，基于三組隨機試驗研究結果，現(xiàn)行指南建議對這類婦女患者在乳房切除術后予胸壁和區(qū)域淋巴結放療。對1到3個腋窩淋巴結受侵犯的婦女，該指南建議在化療結束后胸壁和鎖骨上區(qū)域照射，同時包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域。胸壁和鎖骨上區(qū)域照射在小組成員中有很大爭議。一些小組成員認為在這類患者中，乳房切除術及化療后，應常規(guī)予以胸壁和鎖骨上區(qū)域照射。而其他人認為這種情況可考慮放療，但不是一定要予以放療，因為其它研究并沒有表明這樣做有益處。這是一種特殊情況，盡管有高水平的依據(jù)，但仍存在爭議。另外，關于放療是否包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域也有一定爭議。一些人認為內(nèi)乳淋巴結照射是不必要的而且會產(chǎn)生許多病變。而其他人認為應包括內(nèi)乳區(qū)域照射，理由是研究證明乳房切除術和化療后予以放療有益處，因此這個建議歸為3類。具有4個或4個以上腋窩淋巴結陽性的婦女，有很高的局部復發(fā)的風險。建議常規(guī)乳房切除術和化療后予以胸壁和區(qū)域淋巴結照射。這種情況下預防性胸壁放療可很大程度地降低局部復發(fā)的風險。同樣，是否應包括同側(cè)內(nèi)乳區(qū)域的放療在小組成員亦有很大爭議。對淋巴結陰性腫瘤，可預測局部復發(fā)率高的一些其它特征包括：原發(fā)瘤大于5cm，手術邊緣陽性，手術邊緣1cm內(nèi)陽性。建議腋窩淋巴結陰性但腫瘤大于5cm或手術邊緣陽性的患者接受胸壁放療。腋窩淋巴結陰性、邊緣1mm內(nèi)慢性的患者應考慮胸壁放療。對邊緣學科陰性、腫瘤小于等于5cm及無陽性腋窩淋巴結的患者不推薦放療。全身輔助治療局部手術治療后，應考慮全身輔助治療。最近出版的早期乳腺癌試驗合作組的新資料，對有關輔助性多藥物化療和三苯氧胺治療進行綜合分析，結果顯示：所有70歲以下的年齡組患者的復發(fā)率和死亡率出現(xiàn)了明顯的下降。因此，該指南推薦對年齡70歲以下患者，不必考慮年齡大小，一律予以輔助治療。決定使用全身輔助治療時需要考慮和權衡下列因素：單獨局部治療腫瘤復發(fā)的風險，輔助治療的益處，治療的毒性反應及合并癥。在確定治療過程中需