中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指引2021版

中國顱內(nèi)破裂動脈瘤診療指南2021摘要：顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的局限性病理性擴張，存在破裂傾向。而顱內(nèi)動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因。蛛網(wǎng)膜下腔出血作為一種對中樞神經(jīng)系統(tǒng)甚至其他系統(tǒng)造成嚴重損害的疾病，具有殘死率高、臨床癥狀復雜、自然史及轉歸不明確、治療方式及效果不佳、并發(fā)癥多樣、隨訪不統(tǒng)一等一系列問題。自美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南發(fā)布后，我國先后發(fā)布了《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》兩版指南。破裂顱內(nèi)動脈瘤(RIA)作為蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，其相關高質量研究及先進的診療技術陸續(xù)發(fā)布，而我國關于RIA的規(guī)范性診療仍缺乏推薦，故專家組結合文獻、研究和臨床經(jīng)驗共同撰寫了本指南，旨在對RIA的病因、診斷、治療、并發(fā)癥以及隨訪等內(nèi)容進行更新與改寫。顱內(nèi)動脈瘤是指顱內(nèi)動脈壁的局限性、病理性擴張，存在破裂風險，其破裂是造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)的首位病因［1-2］。顱內(nèi)動脈瘤破裂引發(fā)的動脈瘤性SAH發(fā)病人數(shù)多,范圍廣,預后結局差,是嚴重危害人類健康的腦血管疾?。?］。因此,國內(nèi)外基礎實驗和臨床試驗均在積極尋找診治動脈瘤性SAH的方式方法,以改善其不良預后［1-5］。自美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會動脈瘤性SAH指南發(fā)布后［3］,我國先后發(fā)布了《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》兩版指南［4-5］,而針對性探討破裂顱內(nèi)動脈瘤(rupturedintracranialaneurysms,RIA)規(guī)范性診療的指南仍缺乏推薦，尤其是在RIA的流行病學與結局、手術治療、并發(fā)癥防治以及隨訪方面需要更新循證醫(yī)學證據(jù)?；谝陨媳尘埃袊t(yī)師協(xié)會神經(jīng)介入專業(yè)委員會成員及國家重點研發(fā)計劃重大慢性非傳染性疾病防控研究重點專項中〃顱內(nèi)動脈瘤破裂出血早期規(guī)范治療和未破裂動脈瘤出血風險的研究〃課題專家組共同編撰了本指南，以指導臨床醫(yī)師對RIA的診療。通過檢索PubMed、Cochrane、Embase、GoogleScholar、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中自1980年1月至2021年4月公開發(fā)表的文獻，全面收集、篩選并更新了RIA相關數(shù)據(jù)。本指南的推薦級別及證據(jù)等級參考《未破裂顱內(nèi)動脈瘤患者管理指南:美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會針對醫(yī)療專業(yè)人員的指南》以及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6-7］o1RIA的流行病學與結局RIA的流行病學世界范圍內(nèi)動脈瘤性SAH的發(fā)病率為2/10萬?16/10萬,并在過去的30多年里無明顯變化,85%的自發(fā)性SAH患者由RIA引起［1-3］。研究報道顯示,2019年全球自發(fā)性SAH的發(fā)病率為11.2/10萬，患病人數(shù)為840萬人,占全部卒中患者數(shù)的8%，年齡標準化后，該比例比2010年降低了1.6%,而比1990年降低了12.9%［8］。根據(jù)一項50萬人的隨訪研究數(shù)據(jù)顯示，中國自發(fā)性SAH的患病人數(shù)占國內(nèi)所有卒中患者的2%［9］。女性較男性更易罹患動脈瘤性SAH（女：男=1.24:1.00）,相較于白種人，其他人種更易患動脈瘤性SAH,且其發(fā)病率隨年齡增長而增加，一般發(fā)病年齡在50歲及以上［3,8］。RIA的自然病史和轉歸隨著神經(jīng)外科技術的進步和重癥監(jiān)護治療的發(fā)展,SAH病死率在逐年下降。最新研究報道顯示,2019年全球死于SAH者達40萬人,且亞洲地區(qū)病死率最高［8］。自2008年1月至2017年1月的9年卒中隨訪研究顯示，中國SAH患者28d內(nèi)病死率為19%,而在28d內(nèi)幸存SAH者中，有22%的患者在第5年隨訪時再次出血，第5年隨訪時患者病死率仍有16%［9］。自1995年至2007年全球RIA病死率數(shù)據(jù)顯示,8.3%的患者在入院前死亡，北美洲、南美洲、歐洲、亞洲、大洋洲RIA患者病死率分別為32.2%、32.5%.42.9%?44.4%.26.7%?35.8%、41.7%［10］。RIA存活患者再次破裂風險比健康人群高15倍,10年累積再出血的絕對風險為3%、死亡風險為25%［11］。有研究報道，年齡、發(fā)病時臨床病情分級［Hunt-Hess分級：?：級和世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(worldfederationofneurologicalsocieties,WFNS)分級：?：級］、SAH量、腦室積血或合并腦內(nèi)血腫、動脈瘤形態(tài)、肺部感染等是影響RIA患者預后的主要因素［12］。一項對國內(nèi)重癥臨床高分級(Hunt-Hess分級：?：級和WFNS分級：?：級)RIA的前瞻性登記研究顯示,經(jīng)手術治療的重癥患者,1年后預后良好率為48.1%，病死率為39.3%［13］。一項關于高分級RIA預后的Meta分析顯示，重癥臨床高分級患者治療后預后良好率自1990-2000年的37%增至2010-2014年的44%［14］。再出血是影響患者預后的另一重要因素。動脈瘤一旦發(fā)生破裂出血,其病死率可高達60.2%?73.3%［15-16］?；赗IA院前再出血的研究結果顯示,273例患者中，發(fā)生再出血者37例(13.6%)，其中77%的再出血發(fā)生在首次動脈瘤性SAH發(fā)病后2?8h［17］。日本東北地區(qū)一項關于再出血的多中心研究表明,5612例RIA患者中,181例(3.2%)發(fā)生入院后再出血，包括發(fā)生在前次動脈瘤破裂后6h內(nèi)的88例(48.6%)以及其中發(fā)生在前次動脈瘤破裂后3h內(nèi)的65例(35.9%)［16］。多項研究表明，影響動脈瘤再出血的因素主要有臨床病情分級嚴重程度、后循環(huán)動脈瘤、大型動脈瘤(最大徑＞10mm)、腦內(nèi)血腫或腦室出血、收縮壓＞160mmHg等［17-21］。一項國內(nèi)多中心前瞻性登記研究觀察了297例臨床高分級重癥RIA患者,包括再出血者30例(10.1%),其中有14例(46.7%)發(fā)生在破裂后24h內(nèi),11例(36.7%)發(fā)生在破裂后1?7d,5例(16.6%)發(fā)生在破裂后7d以上［15］。雖然2/3的RIA存活患者可恢復獨立生活能力［11］,但一項關于RIA患者回歸工作后的生活滿意度調查研究顯示,141例受試者中有64例患者出院時格拉斯哥預后量表(GOS)評分為5分,其中成功回到工作崗位的有54例,但對生活整體滿意者僅43例(79.6%),不滿意者中大多出現(xiàn)了情緒惡化、消極等認知功能障礙［22］。因此,患者出院即刻GOS評分并不能預測RIA患者的長期認知改變［22］。另有一項研究對RIA恢復良好患者進行了20年的術后隨訪，結果證實60%的患者在術后20年仍難以回歸正常生活［23］。近期一項薈萃分析納入了2010—2019年發(fā)表的關于RIA認知功能評估的文獻,該項研究中的認知功能障礙包括記憶力下降、語言問題、精神情感等，提示40%?70%的存活患者存在認知功能障礙［24］。推薦意見:(1)顱內(nèi)動脈瘤破裂后,早期再破裂風險高，預后差，需要重視(團級推薦,B級證據(jù))。(2)臨床病情分級是預測RIA患者預后的重要因素，重癥臨床高分級患者經(jīng)治療后仍可獲益，并可取得良好預后(:級推薦,B級證據(jù))。(3)RIA患者發(fā)生再出血是影響其預后的重要因素，須特別注意臨床分級，因其提示再出血的風險(團級推薦,B級證據(jù))O(4)顱內(nèi)動脈瘤破裂后存活患者中有2/3可恢復獨立生活能力，但其中仍有40%?70%的患者可能長期存在認知功能障礙(團級推薦,B級證據(jù))。2RIA的手術治療RIA患者狀態(tài)的臨床評估對RIA患者診斷為動脈瘤性SAH的同時必須評估其嚴重程度，因其預后與出血嚴重程度有密切關系。評估病情嚴重程度對決定治療策略尤為重要，其中有兩項關鍵性因素，即患者入院時神經(jīng)功能狀態(tài)、頭部CT顯示的出血量［3］。動脈瘤性SAH患者主要臨床癥狀和體征包括突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇、腦膜刺激征等［25］。由于疾病發(fā)展過程中動脈瘤性SAH患者的神經(jīng)功能會有所改變，為清晰和準確記錄其變化,可靠且有效的分級系統(tǒng)顯得非常重要。目前,對臨床癥狀的評估仍依據(jù)臨床病情分級，主要的分級系統(tǒng)包括Hunt-Hess分級和WFNS分級［26-27］。頭部CT平掃是診斷動脈瘤性SAH以及責任RIA大致位置的主要影像學手段。既往研究表明，對于發(fā)生在6h內(nèi)的動脈瘤性SAH患者,有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師對頭部CT掃描結果判讀的敏感度接近100%,動脈瘤性SAH發(fā)生24h的敏感度亦可達93%［28-29］。因此,除以上兩類分級系統(tǒng)外，基于頭部CT影像學檢查結果還可進一步行Fisher、改良Fisher、Claassen分級等，其均與動脈瘤性SAH的預后,特別是遲發(fā)性腦梗死或腦血管痙攣有關［30-31］。推薦意見:（1）對突發(fā)性劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性患者，應該高度懷疑動脈瘤性SAH的診斷（團級推薦,B級證據(jù)）。（2）應用Hunt-Hess分級或基于WFNS分級,對動脈瘤性SAH患者的臨床狀態(tài)進行評價,可以評估其嚴重程度及預后,為制定治療策略提供信息（團級推薦,B級證據(jù)）。⑶推薦頭部CT平掃作為診斷動脈瘤性SAH的主要手段,其具有良好的敏感度（團級推薦,B級證據(jù)）。⑷應用改良Fisher分級等影像學分級量表可以對患者的遲發(fā)性腦梗死及腦血管痙攣風險進行評估（：級推薦,B級證據(jù)）。2.2RIA的術前輔助檢查依據(jù)病史、臨床癥狀及頭部CT檢查結果，排除顱腦外傷史后可將患者擬診為動脈瘤性SAH。臨床上常見患者出現(xiàn)頭痛癥狀，但未于第一時間就診用口SAH不明顯或已吸收可使頭部CT出現(xiàn)假陰性結果。因此，對于頭部CT未見明顯SAH但有相關頭痛史者,需行腰椎穿刺檢查，或行液體衰減反轉恢復序列、質子密度成像、擴散加權成像、梯度回波序列等多種MR序列檢查,以明確SAH的診斷［32-34］。對于責任RIA的判別，需要進一步行輔助檢查，以利于選擇合適的治療方式。擬診動脈瘤性SAH后，術前輔助檢查項目主要包括DSA和頭部CT血管成像(CTA),經(jīng)診斷性頭部CT掃描后均須行DSA或CTA［35-36］。CTA具快速、價格低且相對無創(chuàng)等特點，已成為部分中心進行動脈瘤診斷的首選［37］。2011年,一項納入45項研究、共3643例患者的Meta分析結果顯示,CTA檢測顱內(nèi)動脈瘤的敏感度為97.2%,特異度為97.9%［38］。但對于最大徑＜3mm的動脈瘤，其檢測能力仍有限，即使320層CTA對微小動脈瘤(最大徑＜3mm)診斷的敏感度僅為81.8%［39］,對微小動脈瘤的檢出仍存在漏診情況，尚不能完全取代DSA對動脈瘤的診斷地位。DSA目前仍是診斷動脈瘤的〃金標準〃，尤其三維重建影像可在任意方向上提供立體圖像，便于檢查者觀察和分析動脈瘤的形態(tài)、大小以及其與鄰近血管和分支的位置關系［40］。相比CTA等影像學檢查,DSA對最大徑＜3mm的微小動脈瘤及其周圍小血管的顯影有更高的敏感度［41-42］。推薦意見:(1)對懷疑RIA的患者，應盡早行頭部CT平掃檢查(團級推薦,A級證據(jù))。(2)若頭部CT結果陰性，頭部MRI及腰椎穿刺檢查對進一步明確診斷有效(團級推薦,B級證據(jù))。(3)CTA具有良好的敏感度和特異度，可作為動脈瘤性SAH輔助檢查的首選(團級推薦,B級證據(jù))。(4)DSA是診斷動脈瘤性SAH的〃金標準〃月對最大徑<3mm的微小動脈瘤及其周圍小血管的顯影有更高的敏感度,故對于CTA檢查未發(fā)現(xiàn)SAH病因的患者，推薦進行DSA檢查(團級推薦,B級證據(jù))。2.3RIA的治療時機RIA早期再破裂的風險高。隨著影像設備及動脈瘤手術技術的不斷提高,對RIA的治療越來越傾向于早期手術干預［43］。對大多數(shù)發(fā)生破裂出血的動脈瘤應盡早進行病因治療，以降低動脈瘤再次破裂出血的風險，且有助于對出血造成的一系列繼發(fā)損害進行盡早干預［14］。國際動脈瘤治療時機協(xié)作研究是一項早期多中心前瞻性觀察性研究，結果顯示，出血早期(0?3d)行手術治療動脈瘤可降低動脈瘤再出血的風險,技術操作方面可行;出血7?10d行手術治療的預后較差，延期(出血11?14d)行手術治療的預后相對較好，但在等待2周的過程中,有合并12%的再出血風險和30%的缺血并發(fā)癥［44］。一項前瞻性研究將1168例RIA患者分為早期(0?3~)、中期(4?10d)和延期(11?21d)手術3組，隨訪6個月顯示3組患者預后的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且其GOS評分在4?5分的比例分別為83.2%、80.5%和83.8%(P=0.47),說明手術治療時機并不一定是影響患者預后的因素［45］。該項研究的3組患者中，有44例患者再出血發(fā)生于發(fā)病后21d內(nèi),5例在DSA前即發(fā)生了再破裂,3組中位住院時間分別為 18.1、22.0和28.3d(P=0.001)，提示早期手術治療可以降低動脈瘤再出血風險和住院時間［45］。與延期(>72h)外科手術相比,早期(472h)未明顯增加重癥RIA的圍手術期并發(fā)癥，盡管兩組預后的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但早期外科干預具有預后良好的趨勢，對于年輕、WFNS分級：級、大腦中動脈(MCA)動脈瘤破裂患者應該積極早期行外科手術［46］。基于美國RIA住院患者的數(shù)據(jù)分析，在32048例患者中，有24085例(75.2%)采取了早期(<48h)手術治療動脈瘤,早期手術患者出院時預后明顯好于延期手術治療者［47］。一項高分級RIA治療時機的薈萃分析顯示,早期(“8h)手術患者預后良好率明顯高于延期手術［14］O關于超早期(424h)手術治療RIA的單中心回顧性分析顯示,199例者接受了超早期栓塞或夾閉治療,16例(8.0%)患者術后6個月發(fā)生了中重度殘疾或死亡;209例接受了延期(>24h)治療的患者中,30例(14.4%)患者術后6個月發(fā)生了中重度殘疾或死亡,結果表明，超早期治療有助于改善患者的預后［48］。另一項關于超早期(<24h)手術急診治療與早期(<3d)治療RIA的亞洲人群隊列比較研究中，應用傾向性配對分析，結果顯示，超早期栓塞或夾閉治療可明顯降低院內(nèi)動脈瘤再出血的風險，并明顯改善患者1個月內(nèi)神經(jīng)功能評分,特別是對于臨床分級低的患者［43］o但一項關于超早期(<24h)與早期治療RIA的單中心回顧性分析指出,317例RIA患者中,24例(7.6%)發(fā)生了動脈瘤再出血，其中14例(58.3%)發(fā)生在入院前,提示超早期手術可能僅降低了0.3%的再出血風險,未能有效預防再出血［49］o同樣,一項超早期血管內(nèi)栓塞RIA的單中心回顧性研究顯示，超早期治療增加了非動脈瘤相關出血,從而影響了患者預后［50］o因此,RIA入院后雖應盡早手術,但手術時機與患者預后可能無明顯關系。專家共識認為，對于臨床分級較低(Hunt-Hess分級：?:

或WFNS或WFNS分級::級）者應該早期（472h）處理動脈瘤;對于高級別（Hunt-Hess分級：?：或WFNS分級：?：級）者,經(jīng)一般內(nèi)科治療后，如果病情好轉，符合手術治療適應證,應盡快進行手術干預,并根據(jù)患者動脈瘤部位及形態(tài)、年齡、血腫情況、經(jīng)濟條件和術者經(jīng)驗水平選擇不同的手術方式［5,51］。對于某些特殊類型動脈瘤（巨大、嚴重鈣化、假性、血泡樣等）在充分做好術前準備后盡快手術［52］。推薦意見：（1）RIA早期治療可以降低再出血率,對多數(shù)患者應進行早期干預，但早期和延期手術對RIA患者的總體預后可能并無影響（團級推薦,B級證據(jù)）。（2）對于臨床情況良好、病情分級低（Hunt-Hess分級:?：級或WFNS分級：?：級）的患者，應該盡早行動脈瘤夾閉或介入栓塞治療以降低再出血風險（團級推薦,B級證據(jù)）。⑶高分級RIA存在更高的再出血風險，對于年輕、高級別（Hunt-Hess分級：?：級或WFNS分級：?：級）患者，適合盡早外科干預（團級推薦,D級證據(jù)）。⑷對于高級別(Hunt-Hess分級：?：級或WFNS分級：?：級)患者，經(jīng)重癥監(jiān)護治療后，如果病情分級好轉,適合盡快進行外科干預(團級推薦,D級證據(jù))。2.4RIA的術前處理一般對癥治療:患者需臥床休息,建立靜脈通道。對有劇烈頭痛的患者應積極對癥治療，給予適當?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、通便處理，密切觀察病情變化并加強護理，避免用力排便及過度搬動，進行格拉斯哥昏迷量表評分，監(jiān)測局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、體征的變化,必要時留置導尿管?；颊邞谂阕o下轉診至有30例/年以上治療經(jīng)驗的醫(yī)療機構。對于病情危重不適于轉診患者，則需請有經(jīng)驗的神經(jīng)血管外科醫(yī)師協(xié)助診治，重癥患者需盡快入住重癥監(jiān)護病房治療［3］。生命體征監(jiān)護:(1)在心電監(jiān)護方面，動脈瘤性SAH患者可能發(fā)生與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活相關的神經(jīng)源性心肌損傷，且其心電圖改變與預后相關［53-54］。心電監(jiān)測可及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性心肌損傷,而心肌酶、肌鈣蛋白、N端前腦鈉肽等檢測有助于進一步評估病情。應高度重視腦心綜合征，注意與急性心肌梗死相鑒別。(2)在呼吸道管理方面，應保持動脈瘤性SAH患者氣道通暢，防止誤吸。監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予吸氧。呼吸功能障礙明顯患者，可行氣管插管或氣管切開［55］。⑶在血壓管理方面，收縮壓＞160mmHg是再出血的危險因素［56］,但過度降壓治療也會增加繼發(fā)性腦缺血的風險。由于目前尚無動脈瘤性SAH后血壓控制對預后影響的高質量研究,對于動脈瘤性SAH患者的降壓治療仍存在爭議,目標血壓區(qū)間及降壓藥物選擇尚無統(tǒng)一標準。目前認為，動脈瘤獲得確定性治療前使收縮壓＜160mmHg是合理的，急性高血壓應在動脈瘤性SAH發(fā)生后得到控制并直至動脈瘤得到處理已成為共識，但血壓控制范圍尚未確定［3］。有多種靜脈控制高血壓的藥物可供選擇,尼卡地平控制血壓較拉貝羅爾與硝普鈉更為平穩(wěn)［57-58］。盡管降低腦灌注壓可能會導致腦缺血，但在一項關于神經(jīng)系統(tǒng)危重患者的隊列研究中并未發(fā)現(xiàn)使用尼卡地平降低腦氧分壓的證據(jù)［59］。⑷在體溫監(jiān)測方面,有40%?70%的動脈瘤性SAH患者會出現(xiàn)發(fā)熱,且發(fā)熱與動脈瘤性SAH患者的不良預后密切相關［60］。體溫升高時可給予藥物降溫或物理降溫,亞低溫治療有可能改善預后，但相關研究結果仍存爭議，其可行性和安全性仍需進一步的研究證實［61］。水和電解質平衡與血糖管理：動脈瘤性SAH患者尿鈉肽分泌過多,尿鈉排泄增多，可引起腦耗鹽綜合征，其可能是預后不良的獨立危險因素,且尿鈉排泄增多常引起低鈉血癥,還可因血容量降低導致癥狀性腦血管痙攣，加重腦水腫、升高顱內(nèi)壓、增加癲癇發(fā)作風險和神經(jīng)損害程度［62-63］。動脈瘤性SAH患者常需高滲溶液來控制顱高壓，也可能引起血鈉升高。此外，前交通動脈動脈瘤破裂引起的血管痙攣可造成下丘腦缺血，引發(fā)尿崩癥，導致高鈉血癥［64］。研究報道，高鈉血癥與發(fā)病3個月時的不良預后顯著相關(OR=2.7,95%CI:1.2?6.1尸＜0.01)［62］。約有1/3無糖尿病史的動脈瘤性SAH患者出現(xiàn)血糖升高，其與不良預后相關［65-66］。目前的證據(jù)顯示，將RIA患者空腹血糖控制為＜10mmol/L,同時避免血糖過低，可以改善預后［67］。其他預防性用藥：當需延期處理動脈瘤時，抗纖維蛋白溶解制劑治療可降低動脈瘤再出血的發(fā)生率。一項納入10項隨機對照研究的系統(tǒng)評價顯示，短期使用抗纖維蛋白溶解制劑可能減少40%的再出血風險，同時并不增加腦缺血的發(fā)生率［68］,但抗纖維蛋白溶解制劑并不能改善患者發(fā)病3個月時的臨床預后［68-69］。此外,一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn),出血＜48h給予氨基己酸可使RIA患者深靜脈血栓發(fā)生風險增加約8.5倍,尤其對于既往存在深靜脈血栓病史者［70］。最新研究顯示,經(jīng)頭部CT證實為SAH者,早期予以短療程氨甲環(huán)酸治療并不能改善其6個月內(nèi)的臨床預后［71］。一項系統(tǒng)評價顯示，鈣通道阻滯劑 尼莫地平可阻止血管痙攣后的病理進展，并改善預后［72］,且國內(nèi)外大多指南均推薦使用尼莫地平治療血管痙攣,以改善動脈瘤性SAH患者的預后［3,5］。此外,一項隨機對照臨床試驗顯示，促紅細胞生成素可能通過減輕血管痙攣損傷的嚴重程度而改善患者預后［73］。推薦意見：（1）對于劇烈頭痛患者，應該積極對癥治療，保持大便通暢,避免用力及過度搬動，盡可能避免血壓波動（團級推薦,C級證據(jù)）。（2）行心電監(jiān)護有助于保護心功能（團級推薦,B級證據(jù)）。⑶需要保持呼吸道通暢（團級推薦,B級證據(jù)）。⑷控制血壓/使收縮壓＜160mmHg是合理的（：級推薦,C級證據(jù)）?？梢造o脈給予尼卡地平等鈣通道阻滯劑，以維持合理的血壓水平（團級推薦,B級證據(jù)）。（5）發(fā)熱時應予以對癥處理，但亞低溫治療仍存在爭議（團級推薦,B級證據(jù)）。（6）需維持水、電解質平衡,及時糾正低鈉血癥或高鈉血癥（團級推薦,B級證據(jù)）。（7）傾向空腹血糖＜10mmol/L,同時避免低血糖（團級推薦工級證據(jù)）。（8）抗纖維蛋白溶解制劑雖能降低動脈瘤性SAH后再出血的風險,卻不能提高患者的總體預后，不推薦用于RIA再出血的預防（團級推薦,B級證據(jù)）。（9）建議使用尼莫地平，以改善RIA預后（:級推薦,A級證據(jù)）。（10）促紅細胞生成素也可能通過減輕血管痙攣損傷而改善預后（團級推薦工級證據(jù)）。2.5RIA治療術中的麻醉管理目前，尚無麻醉管理與動脈瘤性SAH患者遠期結局關系的數(shù)據(jù)ORIA治療術中，麻醉管理的重點在于維持并優(yōu)化患者的生理狀態(tài)，預防術中動脈瘤再出血及腦缺血等嚴重并發(fā)癥。由于受相關循證醫(yī)學證據(jù)所限，本推薦意見多來源于非動脈瘤性SAH患者或動脈瘤性SAH患者非麻醉下的數(shù)據(jù)。臨床實踐中尤其需根據(jù)患者的具體情況，參照本推薦意見實施個體化麻醉管理。麻醉前評估:鑒于治療時機的緊迫性，麻醉前評估需要以促進早期行最佳治療為目標，主要須明確患者的病理生理狀態(tài)及治療現(xiàn)狀。動脈瘤性SAH患者的病理生理學改變涉及多個系統(tǒng)[74],包括神經(jīng)、心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及容量、電解質等。神經(jīng)系統(tǒng)方面，可能發(fā)生顱內(nèi)壓升高、腦灌注壓降低、腦血流量減少、腦水腫、腦自主調節(jié)功能受損、腦血管對二氧化碳反應性受損、癲癇發(fā)作、遲發(fā)性腦缺血或腦血管痙攣等。心血管系統(tǒng)方面,可能發(fā)生心電圖異常改變、心律失常、心肌頓抑和心肌損傷、應激性心肌病以及血栓栓塞等。呼吸系統(tǒng)方面,可能包括誤吸、神經(jīng)源性肺水腫、心源性肺水腫以及肺炎等。內(nèi)分泌系統(tǒng)方面,主要指可能發(fā)生高血糖。容量及電解質方面,可能發(fā)生血容量不足、腦鹽耗綜合征、抗利尿激素分泌失調綜合征、尿崩癥、低鉀血癥及低鈣血癥等。Hunt-Hess分級有助于預判患者圍手術期進程,全面評估有助于指導術中麻醉監(jiān)測及麻醉管理。因此，麻醉前評估應包含以上各系統(tǒng)及Hunt-Hess分級。對于心電圖異常但血流動力學穩(wěn)定者，不建議為了進一步探究其原因而延誤急診手術。麻醉監(jiān)測:推薦行常規(guī)5導聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫等監(jiān)測，建議實施目標導向的液體管理，必要時實施功能性血流動力學監(jiān)測。對于存在應激性心肌損傷及血流動力學不穩(wěn)定者,建議行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測，有條件時可采用即時檢驗設備，實施心肌梗死三項及N端前腦鈉肽濃度監(jiān)測，以指導循環(huán)管理。麻醉方法:開顱手術應選擇全身麻醉，血管內(nèi)治療可首選全身麻醉,以保證患者完全制動。喉罩全身麻醉對血流動力學干擾小/但存在漏氣和誤吸的風險，可用于Hunt-Hess分級：?：級者或術畢需早期拔管行神經(jīng)功能評估的血管內(nèi)治療患者［75］。對需行開顱手術、急診飽胃、Hunt-Hess分級次級的血管內(nèi)治療者，通氣工具應選擇氣管導管。對于存在誤吸風險者，應實施快速順序誘導后氣管插管，靜脈注射起效快速的肌肉松弛藥為羅庫澳胺，劑量為1.0?1.2mg/kg。麻醉藥物：目前缺乏麻醉藥物對動脈瘤性SAH患者遠期神經(jīng)功能結局影響的數(shù)據(jù)。根據(jù)藥理學原理，超過1個最低肺泡有效濃度的吸入麻醉藥物即可擴張腦血管、增加腦血流以及升高顱內(nèi)壓,且可導致軀體感覺誘發(fā)電位出現(xiàn)劑量依賴、潛伏期延長和振幅下降等情況［76-77］。因此/使用吸入麻醉藥物應使最低肺泡有效濃度在1個以下。除氯胺酮或右旋氯胺酮外，臨床常用的靜脈麻醉藥物包括丙泊酚及阿片類藥物，其均可抑制腦代謝、減少腦容積，適用于動脈瘤性SAH患者，尤其適用于高級別RIA伴顱內(nèi)壓升高者。麻醉管理要點2.5.5,1顱內(nèi)壓管理方面:動脈瘤性SAH時,患者可能發(fā)生顱高壓和腦水腫。開顱手術中，為充分暴露術野便于操作，常需多種措施控制顱高壓、減少腦容積。顱內(nèi)壓急性升高會影響腦灌注，導致或加重腦缺血；顱內(nèi)壓急性降低會增加動脈瘤壁的跨壁壓,而致再出血。因此，麻醉中顱內(nèi)壓管理的主要目標是控制顱內(nèi)高壓，并防止顱內(nèi)壓急性升高或降低。臨床常用的控制顱高壓方法包括術中給予甘露醇或袢利尿劑脫水、適當過度通氣收縮腦血管、選用合適的麻醉藥物防止腦血管擴張、適當限制性輸液管理策略、控制性降壓、適當抬高頭位、調整呼吸參數(shù)降低肺內(nèi)壓、優(yōu)化心臟功能等。體位擺放時避免頸部過度屈曲與旋轉，以防止靜脈回流受阻引起的顱內(nèi)壓升高。防止顱內(nèi)壓急性升高的主要措施為麻醉誘導平穩(wěn)，確保呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積，避免大量補充低滲溶液引起腦水腫等。防止顱內(nèi)壓急性降低的主要措施是避免過度通氣引起低碳酸血癥。在開顱手術中，硬腦膜打開后,顱內(nèi)與大氣相通，顱內(nèi)壓降低至大氣壓水平，應關注相應的血壓變化，維持穩(wěn)定的跨壁壓。血流動力學管理方面:動脈瘤性SAH可致顱高壓相關兒茶酚胺風暴性心功能受損，術中更易發(fā)生每搏量降低、低血壓、心律失常等事件,術中應加強心臟監(jiān)測，重點關注心臟收縮和（或）舒張功能，必要時可給予右美托咪定、艾司洛爾以及苯腎上腺素，以阻斷應激性心肌損傷并維持全身灌注壓。RIA患者腦血管自主調節(jié)功能可能受損，血壓降低與升高會引起腦灌注壓的下降與升高。腦灌注壓低于70mmHg可致腦缺血［78-79］。因此，不推薦夾閉動脈瘤時使用控制性降壓策略［80-81］。在RIA夾閉或栓塞前,血壓升高會增加跨壁壓,甚至導致再出血。在氣管插管、置入骨釘、擺體位、手術刺激及拔管時/使用加深麻醉、局部麻醉藥物浸潤或血管活性藥物等措施可有效避免血壓驟升。全身麻醉中，能夠顯著降低患者再出血或腦缺血風險的目標血壓閾值尚未明確。有研究報道，收縮壓超過160mmHg是再出血的危險因素，因此，術中可將收縮壓控制為160mmHg以下［56,75］。建議按照容量一血壓一每搏輸出量指數(shù)流程，管理術中血流動力學，血壓不應低于患者的基礎血壓值。術中腦保護方面:開顱手術中放置臨時阻斷夾有導致患者腦缺血的風險。目前，已報道有多種藥物應用于腦保護,但尚未見報道可明確改善患者結局的藥物［82-83］o雖無確切的證據(jù)/但理論上術中預計需延長臨時阻斷血管的時間時，應將患者血壓升高至基礎血壓值的110%?120%，以促進側支循環(huán)血流進入有缺血風險的區(qū)域［3,74］o有研究證實，臨時阻斷血流時間＞10min時,靜脈滴注丙泊酚或依托咪醋等藥物可引起腦電圖爆發(fā)抑制，以降低大腦代謝需求，減少術后影像學結果中的新發(fā)梗死灶［84-85］,但該操作可能引起心肌抑制及低血壓［86-88］。因此,該措施是否能夠使患者獲益仍需進一步探討，不建議臨床常規(guī)應用。腦血管痙攣導致遲發(fā)性腦缺血是RIA患者的致命并發(fā)癥。尼莫地平是目前已知的唯一能減少遲發(fā)性腦缺血的藥物［74］,對于尼莫地平治療效果欠佳者，也可考慮行選擇性動脈內(nèi)注射血管舒張藥物。以上措施均可能導致患者血壓驟降，麻醉醫(yī)師需與外科醫(yī)師保持良好有效的溝通，提前預判并快速處理血壓驟降。近期研究發(fā)現(xiàn),目標導向容量管理能夠顯著降低RIA患者遲發(fā)性腦缺血的風險［89］。術中可根據(jù)心排血指數(shù)和（或）每搏輸出量指數(shù)和（或）每搏輸出量變異度等實時動態(tài)指標的變化，實施目標導向容量管理，以維持患者正常血容量。電解質管理:動脈瘤性SAH可能導致多種電解質紊亂,術中甘露醇或呋塞米的使用則可能增加處理電解質紊亂的復雜性。由于垂體后葉素可降低血鈉水平，故不推薦用于動脈瘤性SAH患者。術中應對患者電解質進行連續(xù)監(jiān)測，積極糾正、防治電解質紊亂引起的嚴重心腦血管事件。呼吸管理:高碳酸血癥引起的腦血管擴張能夠增加顱內(nèi)壓，影響腦灌注。過度通氣引起的低碳酸血癥則可使顱內(nèi)壓急性降低，增加動脈瘤跨壁壓，甚至引起再出血［74］。在全身麻醉中，應監(jiān)測患者二氧化碳分壓，維持正常通氣水平，避免患者出現(xiàn)低碳酸血癥或高碳酸血癥。體溫管理:術中誘導性低體溫可能是一種有意義的神經(jīng)保護策略/但有一項關于動脈瘤手術中低體溫的研究，該研究納入了1001例WFNS分級：?：級患者，隨機將患者分為術中低體溫組（目標溫度33團應用體表降溫）和正常體溫組（目標溫度36.5：）,并未觀察到低體溫能夠改善患者神經(jīng)功能結局,并且低體溫組患者術后菌血癥發(fā)生率更高［90］。后續(xù)的研究報道也未發(fā)現(xiàn)低體溫對需要臨時阻斷血管的患者有任何優(yōu)勢［88］。因此,術中應維持患者正常體溫，不推薦術中行誘導性低體溫進行神經(jīng)保護，同樣也應避免體溫過高。血糖管理：已有研究指出，動脈瘤夾閉術中血糖＞7,16mmol/L具有增加患者認知功能改變的風險，血糖＞8.44mmol/L具有增加神經(jīng)功能缺損的風險［91］。在行開顱手術的神經(jīng)外科患者中，術中血糖＞10.00mmol/L是術后新發(fā)感染的獨立危險因素［92］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，對于動脈瘤性SAH患者,嚴格控制血糖(4.44?6.66mmol/L)并不能降低血管痙攣、提高神經(jīng)功能結局及降低病死率［93］,且可致醫(yī)源性低血糖［94］。目前尚無證據(jù)表明術中特定的血糖閾值能夠明顯改善動脈瘤性SAH患者預后,但麻醉中應定期檢測血糖,必要時給予胰島素治療，宜將患者血糖值維持在4.44?10.00mmol/L。血液管理:研究表明,血紅蛋白＜100g/L與動脈瘤性SAH患者遠期神經(jīng)功能預后不良及病死率增加有關［95］,而血紅蛋白＜90g/L可致臨床分級較高的動脈瘤性SAH患者發(fā)生腦缺氧及腦細胞代謝障礙［96］。輸血可致臨床分級較高的動脈瘤性SAH患者發(fā)生感染/使肺炎、膿毒癥、血栓栓塞的概率顯著增加［97-98］。動脈瘤性SAH患者全身麻醉治療時,血紅蛋白目標值尚未明確。對于非麻醉的動脈瘤性SAH患者,不同醫(yī)師對血紅蛋白目標閾值的差異較大［99-100］。正在進行的SAHaRA(subarachnoidhemorrhage-redbloodcelltransfusionandoutcome）研究擬通過隨機對照試驗評估動脈瘤性SAH輸血的閾值［101］,在該項研究結果報道前，術中麻醉醫(yī)師應謹慎做出輸血的決定。若患者合并腦血管痙攣，宜維持血紅蛋白>100g/L。血管內(nèi)治療時常使用肝素抗凝，需高度警惕肝素誘導的血小板減少癥［102］。如果術中發(fā)生動脈瘤破裂，接受抗凝治療的患者需使用魚精蛋白中和肝素。隨著血管內(nèi)支架使用的增加，該類操作中多需使用抗血小板聚集藥物（如阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白：b/:a受體拮抗劑等）。術中一旦發(fā)生動脈瘤破裂，可以嘗試輸注血小板，以快速逆轉抗血小板聚集藥物的活性［102］。推薦意見：（1）麻醉前評估以利于早期進行最佳治療為目標,需要明確患者的病理生理狀態(tài)及已接受治療的情況（：級推薦,D級證據(jù)）。（2）RIA治療時應該常規(guī)行5導聯(lián)心電圖、有創(chuàng)動脈壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、尿量以及體溫監(jiān)測（:級推薦,D級證據(jù)）。（3）喉罩全身麻醉對血流動力學干擾小，可用于Hunt-Hess分級：?：級者或術畢需要早期拔管行神經(jīng)功能評估的血管內(nèi)治療者（團級推薦,D級證據(jù)）。⑷麻醉中應控制顱高壓，防止顱內(nèi)壓的急性升高或降低（團級推薦,D級證據(jù)）。（5）對合并心肌損害的患者，術中應加強心電監(jiān)護，防止心肌損傷的進一步加重，以維持正常心臟功能（團級推薦,D級證據(jù)）。⑹控制術中收縮壓＜160mmHg,血壓不應低于患者的基礎血壓水平（團級推薦工級證據(jù)）。⑺尚無可以明確改善患者結局的腦保護藥物，但在血管臨時阻斷過程中，可以采用誘導性高血壓來防止患者發(fā)生腦缺血（團級推薦,D級證據(jù)）。⑻不建議使用藥物誘發(fā)腦電圖爆發(fā)抑制的方式進行腦保護（團級推薦,C級證據(jù)）。（9）建議實施目標導向液體管理,以維持患者正常的血容量（團級推薦,A級證據(jù)）。(10)術中應避免高碳酸血癥及低碳酸血癥(:級推薦,D級證據(jù))。(11)術中應維持患者的正常體溫(:級推薦,A級證據(jù)),不推薦行術中誘導性低體溫進行神經(jīng)保護(團級推薦,A級證據(jù))。(12)建議將患者血糖值維持在4.44?10.00mmol/L(:級推薦,B級證據(jù))。(13)術中應謹慎做出輸血決定(團級推薦,B級證據(jù))。(14)若患者合并腦血管痙攣，可維持血紅蛋白2100g/L,可能使患者獲益(團級推薦,D級證據(jù))。2.6RIA的血管內(nèi)治療國際蛛網(wǎng)膜下腔出血動脈瘤試驗(internationalsubarachnoidaneurysmtrial,ISAT)是一項對比分析介入栓塞與外科夾閉治療RIA兩項有效方式的多中心隨機對照試驗，介入栓塞組患者1年后死亡和嚴重殘疾絕對風險較開顱夾閉組患者降低了7.4%(P=0.0001),治療5年后隨訪數(shù)據(jù)顯示，介入栓塞組患者病死率顯著低于開顱夾閉組(11%比14%尸=0.03)，但兩組患者治療5年后獨立生活能力占比的差異無統(tǒng)計學意義(介入栓塞組：83%,開顱夾閉組:82%,P>0.05)[103-104]。繼ISAT研究后,另有巴羅破裂動脈瘤試驗(Barrowrupturedaneurysmtrial,BRAT)進行了介入栓塞與外科夾閉治療破裂動脈瘤的單中心隨機對照研究，得出了與ISAT研究類似的結果，即介入栓塞組患者1年后預后不良率(23.2%)明顯低于開顱夾閉組(33.7%)[105]。國內(nèi)重癥RIA多中心前瞻性研究結果顯示,1年隨訪結果表明介入栓塞和外科夾閉對重癥RIA預后的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[13]。血管內(nèi)治療可避免因重癥動脈瘤顱內(nèi)壓升高對開顱手術操作帶來的限制，避免術中牽拉腫脹腦組織所致的繼發(fā)性腦損害，且重癥動脈瘤治療的薈萃分析顯示,重癥動脈瘤接受介入栓塞的比例從1990—2000年的10.0%增至2010-2014年的62.0%[14]?；颊吣挲g大、WFNS分級高、改良Fisher分級高、寬頸動脈瘤及術后肺炎是影響重癥RIA介入栓塞后預后不良的獨立危險因素[12]。故對于病情低分級RIA的患者行夾閉與栓塞治療均可，但應首先考慮介入栓塞。隨著神經(jīng)介入材料和技術的發(fā)展，介入栓塞已成為RIA治療的主要趨勢，主要通過血管內(nèi)操作使用可解脫性彈簧圈、液體膠或瘤內(nèi)栓塞裝置等材料，以閉塞動脈瘤瘤腔;或通過顱內(nèi)血管支架、血流導向裝置(flowdiverter,FD)、覆膜支架等重建載瘤動脈，以改善動脈瘤局部的血流動力學，最終實現(xiàn)動脈瘤閉塞的目的。單純彈簧圈栓塞：目前，臨床常用的可脫性銷合金彈簧圈栓塞是治療動脈瘤最主要的方法，其目的是最大程度地填塞動脈瘤，阻擋血流，促進瘤腔內(nèi)血栓形成及機化,保持載瘤動脈通暢。對于不規(guī)則的動脈瘤，可行雙微導管栓塞，達到致密栓塞的目的。通常,對于頸體比＜2.0的動脈瘤，單獨填塞是可行的;而對于頸體比＞2.0或瘤頸".0mm的寬頸囊狀動脈瘤,常需使用球囊或支架輔助彈簧圈栓塞技術進行治療[106-107]。對于最大徑＞10mm的大型或巨大型動脈瘤，單純彈簧圈栓塞術后的復發(fā)率較高，常需支架輔助栓塞或置入FD[108-109]。球囊輔助彈簧圈栓塞:術中充盈球囊防止彈簧圈突入載瘤動脈，輔助彈簧圈栓塞成籃，可用于寬頸或相對寬頸的RIA,以提高術中彈簧圈栓塞致密程度及術后動脈瘤閉塞率。一項多中心注冊研究回顧性分析了84例球囊輔助栓塞患者與110例單純彈簧圈栓塞患者術后影像學和臨床預后結局,結果顯示，球囊輔助有助于提高術后即刻動脈瘤閉塞率，兩種方式在操作相關并發(fā)癥及其死殘率的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)［110］。在未破裂動脈瘤的血管內(nèi)入路治療分析研究中，球囊輔助栓塞患者破裂出血率(3.2%,7/222)高于單純彈簧圈栓塞(2.2%,7/325)［111］。另一項針對顱內(nèi)動脈瘤的單中心臨床研究報道顯示，球囊輔助栓塞術中動脈瘤破裂率為4.0%,而單純彈簧圈栓塞為0.8%［112］。另外,對急性RIA患者進行單中心回顧性病例研究，經(jīng)對比分析球囊輔助栓塞組與支架輔助栓塞組患者并發(fā)癥及其預后顯示，圍手術期出血、缺血和操作相關性并發(fā)癥的組間差異均無統(tǒng)計學意義(土勻P>0.05),且輔助栓塞技術與并發(fā)癥及其預后無明顯關系［113］。支架輔助栓塞與球囊輔助栓塞相比,盡管二者操作相關并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義，但支架輔助栓塞術的動脈瘤閉塞率和進行性閉塞率明顯高于球囊輔助,前者有助于降低動脈瘤再治療率［106］。但球囊輔助栓塞的一個主要優(yōu)點是在術中動脈瘤破裂的情況下,可作為臨時阻斷的手段控制出血,且可避免破裂急性期抗血小板聚集藥物的使用。支架輔助彈簧圈栓塞:支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤適用于寬頸、梭形、夾層動脈瘤，可輔助重建載瘤動脈，提高長期隨訪時動脈瘤完全閉塞率,特別是頸體比>2,0的顱內(nèi)動脈瘤,常需永久性支架支撐,以防止彈簧圈脫落和移位［114］。但對將其用于RIA急性期的治療尚存爭議，主要原因是圍手術期使用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物（一般為阿司匹林和氯吡格雷）可能增加手術相關風險。國內(nèi)單中心大樣本回顧性研究分析支架輔助治療RIA,結果顯示，支架輔助治療的圍手術期技術相關并發(fā)癥發(fā)生率和病死率略高于非支架組，但二者的差異均無統(tǒng)計學意義（技術相關并發(fā)癥發(fā)生率：8.3%比4.5%尸=0.120,技術相關病死率:1.5%比0.7%尸=0.796）。在有效性方面，該項研究表明，支架輔助彈簧圈栓塞和單純彈簧圈栓塞的術后即刻致密栓塞率相似（分別為66.9%,64.0%），但影像隨訪結果顯示，支架輔助治療的動脈瘤閉塞率高于單純彈簧圈栓塞（82.5%比66.7%,P=0.007）［115］。國內(nèi)多中心前瞻性支架輔助治療重癥RIA的研究顯示，支架輔助治療與單純彈簧圈栓塞動脈瘤相比，未明顯增加圍手術期并發(fā)癥，說明支架輔助彈簧圈栓塞對于重癥RIA患者的治療是安全可行的［116］。另一項國內(nèi)多中心回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，編織LVIS支架治療急性RIA患者,未發(fā)生動脈瘤再出血事件［117］。血栓事件仍是支架輔助治療動脈瘤的主要并發(fā)癥，新型抗血小板聚集藥物方案可能有助于減少血栓事件,如何更好地降低發(fā)生血栓事件的風險尚需進一步研究。FD置入下口通過高金屬覆蓋率、低網(wǎng)孔率、編織設計等可改變動脈瘤腔內(nèi)的血流動力學，實現(xiàn)動脈瘤閉塞的目的［118］。該裝置對位于頸內(nèi)動脈的巨大動脈瘤、瘤頸＞4mm的寬頸動脈瘤以及復雜、易復發(fā)的未破裂動脈瘤均有顯著治療效果［119-120］,但對累及基底動脈的動脈瘤應慎重使用［121］。目前,對其使用的適應證不斷擴大，也可用于治療破裂囊狀動脈瘤、血泡樣動脈瘤(bloodblister-likeaneurysm,BBA)和夾層動脈瘤。應用于急性RIA治療的圍手術期并發(fā)癥高于未破裂動脈瘤，但對選擇性挑選的患者進行治療可能獲益［122］。由于FD術后即刻低動脈瘤閉塞率以及圍手術期需使用抗血小板聚集藥物等因素，其較少用于急性RIA的治療。一項應用FD治療急性RIA的223例薈萃分析顯示，術后即刻動脈瘤閉塞率為32.0%，長期隨訪動脈瘤完全或次全閉塞率為88.9%,治療總體相關并發(fā)癥發(fā)生率為17.8%，后循環(huán)RIA并發(fā)癥發(fā)生率為27.0%,術后再出血率為4.0%,且常發(fā)生在術后72h,因此用于急性RIA的FD治療存在較高的并發(fā)癥和一定的再出血風險［123］。一項多中心回顧性病例報道分析了30例破裂BBA患者使用FD后的影像和臨床結局，術中動脈瘤即刻完全閉塞10例(33.3%)，嚴重卒中和死亡發(fā)生率為17.0%［124］。FD治療RIA的長期隨訪閉塞率高,且其用于急性RIA治療的影像和臨床療效尚缺乏多中心前瞻性臨床研究驗證。覆膜支架置入:覆膜支架置入治療是在顱內(nèi)動脈瘤載瘤動脈內(nèi)置入帶有物理屏障的支架，在保持載瘤動脈通暢的條件下，隔離顱內(nèi)動脈瘤，并使其內(nèi)部形成血栓，從而達到治愈的目的。在無重要分支血管毗鄰的寬頸、巨大動脈瘤等治療中具有一定的優(yōu)勢[125]o一項單中心回顧性研究顯示,Willis覆膜支架用于破裂BBA患者的治療是安全可行的[126]o推薦意見：⑴開顱夾閉和介入治療對RIA患者是有效的治療方式,對于病情分級較低的RIA患者進行夾閉與介入均可，但應首先考慮介入治療(團級推薦,A級證據(jù))。(2)對重癥RIA、老年、椎-基底動脈RIA患者，傾向于首選介入栓塞治療(團級推薦,B級證據(jù))。(3)球囊輔助或支架輔助栓塞與單純彈簧圈栓塞相比，圍手術期并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義；對單純彈簧圈栓塞困難的破裂寬頸動脈瘤，可考慮選擇支架輔助栓塞治療(團級推薦工級證據(jù))。(4)與單純彈簧圈栓塞或球囊輔助栓塞相比，支架輔助栓塞動脈瘤具有較高的動脈瘤閉塞率，在降低動脈瘤再治療率方面很可能更有效（團級推薦工級證據(jù)）。（5）FD可用于治療破裂囊狀動脈瘤、BBA和夾層動脈瘤,但急性期治療具有較高的再出血和缺血并發(fā)癥風險，應慎重選擇（團級推薦,B級證據(jù)）。2.7開顱手術治療外科開顱手術常用技術主要包括:動脈瘤瘤頸夾閉術、動脈瘤包裹或瘤壁加固術、載瘤動脈結扎或閉塞術、載瘤動脈閉塞或孤立聯(lián)合血運重建術等。動脈瘤包裹或瘤壁加固術是使用人工腦膜、自身肌肉或筋膜等材料加固動脈瘤。載瘤動脈結扎或閉塞術主要是閉塞一側頸動脈/但其可能增加缺血事件的發(fā)生率,目前臨床較少應用。載瘤動脈閉塞或孤立聯(lián)合血運重建術是治療復雜RIA的必要技術，尤其對于頸動脈巨大型動脈瘤、載瘤動脈及瘤頸嚴重粥樣硬化甚至鈣化、瘤夾無法夾閉且載瘤動脈也無法重塑的動脈瘤、大型椎動脈夾層或梭形動脈瘤、外傷性頸動脈假性動脈瘤、BBA、無明顯瘤頸且無法夾閉的RIA等。術中腦保護、電生理監(jiān)測、多普勒超聲等監(jiān)測技術有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，術中熒光造影、復合手術則有助降低術后動脈瘤殘留或載瘤動脈狹窄等風險,旨在提高手術的安全性。夾閉手術:RIA的手術治療主要是動脈瘤夾閉，并且保證載瘤動脈及穿支血管的通暢。對于特殊類型動脈瘤，術中可能需要特殊的技巧，如前床突的磨除（硬膜內(nèi)或外）、動脈瘤包裹、動脈壁縫合、血管旁路移植術等。近年來，顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉手術技術得到了不斷發(fā)展，尤其是在減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間、減輕術后疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間以及改善切口美觀度等方面均有進步［127-129］。一般認為，寬頸動脈瘤、動脈瘤體發(fā)出分支血管、MCA分叉部動脈瘤或動脈瘤破裂同時合并血腫患者，優(yōu)先考慮手術夾閉［104,130］。具體治療方案應進行多學科討論，應依據(jù)患者個體化因素,如年齡、一般健康情況、動脈瘤部位、動脈瘤形態(tài)、治療中心技術能力以及家屬意愿等多因素進行綜合評估后制定［131］。對于動脈瘤（特別是前循環(huán)動脈瘤）破裂伴腦實質內(nèi)局限性占位血腫，血腫較大（出血量＞50ml）以及MCA分叉部位動脈瘤患者，優(yōu)先選擇手術夾閉動脈瘤［131-132］。伴顱內(nèi)血腫者,則應在夾閉動脈瘤的基礎上清除血腫。嚴重腦積水患者，可先對其行腦室外引流，再考慮手術或介入治療。手術夾閉動脈瘤后腦組織仍腫脹,嚴重顱高壓者，可考慮行去骨瓣減壓術。復合手術:對復雜動脈瘤或后循環(huán)動脈瘤破裂合并血腫（尤其是腦池血腫）者，可考慮介入、開顱手術聯(lián)合處理，即復合手術。術中造影能實時反映動脈瘤夾閉以及穿支血管通暢情況,可在術中及時調整動脈瘤夾，對減少術后動脈瘤殘留、血管誤夾所致的缺血并發(fā)癥具有重要的指導意義。研究報道,術中腦血管造影陽性（血管閉塞或動脈瘤殘留）率為7%?12%，因此，復合手術對及時指導并調整動脈瘤夾閉方式、減少并發(fā)癥有重要意義［133-134］。術中監(jiān)測及影像:術中常規(guī)采取電生理監(jiān)測、多普勒超聲、吲哚氟綠熒光造影等技術，其可提高動脈瘤夾閉的成功率及準確性，降低術后并發(fā)癥。在預測手術過程中缺血性神經(jīng)功能缺損方面，軀體感覺誘發(fā)電位或運動誘發(fā)電位電生理監(jiān)測也具有一定的價值［135-136］。目前,已證明術中多普勒超聲檢查和超聲流量計可用于評估動脈瘤夾閉后載瘤動脈及其分支血管的通暢性［137-138］。而靜脈注射吲哚氟綠,通過整合手術顯微鏡的濾鏡來進行術區(qū)血管顯影技術又是一項進步,并可快速評估動脈瘤是否夾閉完全、載瘤動脈及其穿支是否通暢［139-140］。推薦意見:（1）RIA合并明顯占位效應的血腫（出血量＞50ml）推薦開顱手術治療,特別是前循環(huán)動脈瘤（團級推薦,B級證據(jù)）。（2）對于年輕、MCA分叉部位動脈瘤患者,可首選開顱夾閉,且合并血腫患者同期開顱清除血腫或鉆孔引流血腫是可行的（團級推薦,B級證據(jù)）。⑶對于復雜動脈瘤患者或后循環(huán)動脈瘤破裂合并血腫（尤其是腦池血腫）患者,可以考慮復合手術處理（：級推薦,D級證據(jù)）。（4）術中腦血管造影或多普勒超聲檢查、吲哚氟綠熒光造影可以評估動脈瘤是否夾閉完全、載瘤動脈及其穿支是否通暢,并指導調整動脈瘤夾閉方式，以減少并發(fā)癥（團級推薦,B級證據(jù)）。（5）RIA術中可以通過軀體感覺誘發(fā)電位或運動誘發(fā)電位進行電生理監(jiān)測，預防手術過程中缺血性事件的發(fā)生（:級推薦,B級證據(jù)）。2.8圍手術期特殊用藥抗血小板聚集藥物：目前,常用的抗血小板聚集藥物包括血小板環(huán)氧化酶抑制劑（如阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）、血小板糖蛋白：b/:a受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班）。對于動脈瘤破裂患者，術中根據(jù)動脈瘤形態(tài)及部位選擇支架輔助栓塞，術前需給予負荷劑量阿司匹林、氯吡格雷，或術中給予替羅非班、依替巴肽或阿昔單抗等靜脈使用的藥物，該類藥物可有效抑制血小板聚集,預防支架內(nèi)血栓形成，降低不良腦血管事件的發(fā)生率［141］。臨床實踐中支架輔助栓塞的抗血小板聚集治療方案仍在探索，尚無明確的共識。支架輔助栓塞急性期RIA時,早期使用雙聯(lián)抗血小板聚集治療預防支架內(nèi)血栓形成要充分考慮給藥時間、給藥劑量以及藥物作用對可能的外科操作（如穿刺、后續(xù)開顱手術等）造成的影響。同時，因患者可能存在阿司匹林抵抗和氯吡格雷細胞色素P2C19基因多態(tài)性的個體差異，因此，在有條件時應完善血小板功能檢測，且抗血小板聚集藥物使用前后均應監(jiān)控血小板功能的相關指標［142］。此外,替羅非班、依替巴肽和阿昔單抗等靜脈使用藥物在圍手術期中的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。有研究通過比較使用支架輔助栓塞RIA患者圍手術期替羅非班與負荷劑量氯吡格雷治療對并發(fā)癥發(fā)生率的影響，結果顯示,替羅非班組缺血事件發(fā)生率更低，同時并未增加顱內(nèi)出血的風險［143-144］。推薦意見：(1)支架輔助血管內(nèi)治療患者，其圍手術期應該使用抗血小板聚集藥物治療(團級推薦,B級證據(jù))。(2)支架輔助血管內(nèi)治療前，推薦給予負荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，或術中給予靜脈抗血小板聚集藥物，預防支架內(nèi)血栓形成(團級推薦,B級證據(jù))。(3)有條件時,可以完善血小板功能檢查，且抗血小板聚集藥物使用前后可以監(jiān)控血小板功能的相關指標(團級推薦工級證據(jù))。(4)圍手術期使用替羅非班是合理的，與負荷劑量氯吡格雷治療比較,替羅非班引起缺血事件的發(fā)生率更低，同時并不增加顱內(nèi)出血的風險(團級推薦,B級證據(jù))。2.8.2抗腦血管痙攣藥物:指南推薦口服尼莫地平預防血管痙攣，以改善動脈瘤性SAH患者的預后，推薦方案為60mg/次,1次/4h,連續(xù)服用3周［145］。同時，一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn),靜脈滴注尼莫地平在預防遲發(fā)性腦血管痙攣方面與口服制劑的療效相當，因此，對于吞咽困難者，可以考慮通過靜脈滴注尼莫地平行替代治療［146］。其他鈣通道阻滯劑，如尼卡地平對腦血管痙攣的防治無確切療效［58］。一項單中心回顧性研究指出/使用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣的發(fā)生率(0口=0.244,95%CI:0.097?0.615尸=0.003)以及遲發(fā)性腦缺血的風險(OR=0.056,95%CI:0.010?0.318,P=0.001)［147］。既往有隨機對照研究證實，他汀類藥物可預防腦血管痙攣的發(fā)生，但一項新近基于隨機對照研究的薈萃分析顯示，他汀類藥物對動脈瘤性SAH患者的有效性尚待進一步明確［148-150］。在克拉生坦治療SAH后神經(jīng)缺血和梗死(clazosentantoovercomeneurologicalischemiaandinfarctionoccurringaftersubarachnoidhemorrhage,CONSCIOUS)臨床試驗1期研究中，內(nèi)皮素1拮抗劑——克拉生坦可降低腦血管痙攣的發(fā)生率［151］。然而,隨后的CONSCIOUS-2期和CONSCIOUS-3期研究結果并未顯示克拉生坦改善動脈瘤夾閉患者的臨床預后［152］。薈萃分析結果顯示，克拉生坦可顯著降低腦血管痙攣相關的遲發(fā)性腦缺血(OR=0.76,95%CI:0.62?0.92,P<0.05)和死殘發(fā)生率(。口=0.80,95%CI:0.67?0.96,P<0.05)，但并未改善患者臨床預后(OR=1.12,95%CI:0.96?1.30,P=0.16)［153］。另外,相關研究及薈萃分析結果均不支持使用硫酸鎂防治腦血管痙攣［154］。推薦意見：（1）推薦口服尼莫地平預防腦血管痙攣（團級推薦,A級證據(jù)）;若患者無法口服藥物，可考慮尼莫地平持續(xù)泵入作為替代治療（團級推薦,B級證據(jù)）。（2）雙聯(lián)抗血小板聚集藥物可降低腦血管痙攣發(fā)生率及減少遲發(fā)性腦缺血事件（團級推薦工級證據(jù)）。（3）他汀類藥物有預防腦血管痙攣的作用，但對動脈瘤性SAH患者的有效性有待證實（團級推薦,B級證據(jù)。（4）內(nèi)皮素1拮抗劑——克拉生坦可預防動脈瘤性SAH后的腦血管痙攣（團級推薦,B級證據(jù)），但克拉生坦未能改善動脈瘤夾閉患者的臨床預后，對該藥的臨床應用存在爭議（團級推薦,B級證據(jù)）。（5）不推薦使用硫酸鎂預防腦血管痙攣及遲發(fā)性腦缺血（團級推薦,A級證據(jù)）。2.8.3抗癲癇藥物用前對于在SAH患者中預防性使用抗癲癇藥物存在爭議?？拱d癇藥物的應用可能伴隨不同程度的藥物不良反應,需謹慎權衡預防性用藥可能的獲益和潛在的風險。一項系統(tǒng)評價結果顯示/使用抗癲癇藥物組和未使用抗癲癇藥物組患者癲癇初始發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義(3.0%比2.2%,P>0.99);兩組在延遲性癲癇發(fā)生率間的差異也無統(tǒng)計學意義(5.9%比6.3%尸>0.99)［155］。一項納入3552例患者的隨機雙盲安慰劑對照研究表明，接受預防性抗癲癇治療患者的臨床轉歸比未接受者更差［156］。動脈瘤性SAH患者癲癇發(fā)作的入院時危險因素包括高Hunt-Hess分級、腦內(nèi)血腫既往癲癇發(fā)作病史和腦葉切除史［157］。術后癲癇發(fā)作的危險因素包括MCA動脈瘤、延遲性腦缺血、腦梗死、高血壓和腦內(nèi)血腫［3］。因此,對于高危險因素人群及有明確癲癇發(fā)作史的動脈瘤性SAH患者，應行抗癲癇藥物治療。動脈瘤性SAH患者常用的抗癲癇藥物包括苯妥英鈉和左乙拉西坦等。對于動脈瘤性SAH患者，短期使用抗癲癇藥物可能更為有益。一項回顧性研究結果顯示,453例動脈瘤性SAH患者被分為兩組,一組患者接受了中位時間為14d的苯妥英鈉治療，另一組患者接受了中位時間為3d的苯妥英鈉治療，結果顯示,住院期間及隨訪期間癲癇發(fā)生率的組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)［158］。一項中位隨訪時間為2.4年的研究表明,對低癲癇風險（未出現(xiàn)癲癇發(fā)作以及無腦梗死或腦出血或血腫或腦動靜脈畸形的患者）動脈瘤性SAH患者預防性使用抗癲癇藥物5.3d,其總體癲癇發(fā)生率僅為5.4%，提示短期使用抗癲癇藥物被認為具有良好的預防作用［159］。推薦意見：?（1）對于具有明確癲癇發(fā)作史的動脈瘤性SAH患者，應該行抗癲癇藥物治療（團級推薦,B級證據(jù)）。?（2）不推薦長期預防性使用抗癲癇藥物（團級推薦,B級證據(jù)），但對于高危險因素人群,如存在遲發(fā)性癲癇發(fā)作、Hunt-Hess分級：?：級、腦梗死、MCA動脈瘤破裂、接受動脈瘤夾閉患者，可行預防性抗癲癇治療（團級推薦,B級證據(jù)）。3RIA并發(fā)癥的防治血管內(nèi)治療相關并發(fā)癥的防治動脈瘤再破裂:血管內(nèi)治療RIA的過程中，術中及圍手術期再破裂出血與圍手術期的殘疾和死亡密切相關,且有研究對顱內(nèi)動脈瘤治療后再破裂788例患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)血管內(nèi)治療后的RIA患者總再破裂率為3.4%［160］。造影過程中發(fā)現(xiàn),對比劑外滲是顱內(nèi)動脈瘤再破裂出血較為可靠的征象。針對動脈瘤術中再發(fā)破裂出血，臨床上常用魚精蛋白立即中和已給的肝素，并迅速進行動脈瘤致密填塞，若無法進行介入栓塞，則立即轉外科治療，同時積極治療腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高，必要時予以腦室外引流或去骨瓣減壓術等。血栓栓塞:血栓栓塞是血管內(nèi)治療動脈瘤最常見的并發(fā)癥［161］。血管內(nèi)操作均可致血栓形成，在需要支架輔助及FD置入時更容易發(fā)生。血管內(nèi)治療術中應常規(guī)做好肝素化及加壓等滲鹽水的持續(xù)滴注，一般要求活化的全血凝固時間(activatedclottingtimeofwholeblood,ACT)應為基線的2?3倍。對需行支架輔助栓塞和FD治療者，圍手術期抗血小板聚集治療非常重要。血栓栓塞的診斷主要依據(jù)術中造影及術后擴散加權成像結果，血栓栓塞在術中一經(jīng)確認，需立即采取措施避免急性腦梗死的發(fā)生。當血栓負荷較小或血栓位于遠端分支，可予動脈內(nèi)或靜脈內(nèi)輸注替羅非班；當血栓負荷較大或主要大動脈(頸內(nèi)動脈或基底動脈)閉塞，則可嘗試行血管內(nèi)機械取栓。彈簧圈或支架移位：血管內(nèi)治療過程中，彈簧圈或其輔助支架移位是罕見并發(fā)癥，其發(fā)生與動脈瘤形態(tài)不佳、過度填塞、彈簧圈過早解脫、彈簧圈斷裂等因素有關，彈簧圈突出、脫出和移位，甚至解脫前解旋，均可導致缺血性并發(fā)癥［162］。彈簧圈移位發(fā)生在彈簧圈解脫前，首選彈簧圈回收或者使用球囊或支架輔助技術繼續(xù)填塞。彈簧圈部分突出、移位或解旋發(fā)生在彈簧圈解脫后，如果彈簧圈無明顯搏動，也未影響血流，可以不進行特殊處理，酌情適當給予抗血小板聚集藥物治療。但當移位或解旋彈簧圈對血流造成影響，則可借助支架取栓裝置將彈簧圈取出；如無法取出彈簧圈，則在條件允許的前提下,可考慮置入支架以穩(wěn)定動脈瘤內(nèi)的彈簧圈，術后給予積極的抗凝、抗血小板聚集治療，以預防缺血的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在血管彎曲部位行彈簧圈栓塞術時，輔助支架貼壁不全可能導致部分彈簧圈突出瘤體并停留于瘤頸與支架間，如血流未受影響，可不做特殊處理［162］。輔助支架貼壁不全與支架成角大、曲率半徑小、血管管徑大相關,與支架長度或固定的直徑無明顯相關性,醫(yī)師在操作時應綜合考慮上述因素。分支血管出血:微導絲刺破分支血管是導致術中出血的常見原因，與術者操作經(jīng)驗及技巧有關，主要發(fā)生在微導絲置于遠端分支血管過程中，以及球囊、支架隨導絲引入時或支架釋放過程中，其后果主要與出血部位、出血量相關［163］。為減少微導絲刺破分支血管事件，術前應多角度造影明確遠端血管情況,以及時調整導絲張力。微導絲一旦刺破分支血管,應及時中和肝素/使用輔助球囊封堵破口，必要時閉塞分支血管。手術治療相關并發(fā)癥的防治牽拉損傷:牽拉損傷是因術中不當使用固定牽開器導致的腦損傷，原發(fā)損傷常包括局部腦血流量下降、神經(jīng)組織挫傷、深部血管撕拉損傷等，臨床表現(xiàn)為術中顱內(nèi)壓升高，甚至惡性腦膨出。牽拉損傷應以預防為主，術者可通過術前放置腦室外引流或腰大池引流、術中行腦室造瘺術、廣泛解剖分離外側裂［164］、充分松解Willis環(huán)附近的蛛網(wǎng)膜以釋放各腦池內(nèi)腦脊液（原位腦脊液引流）、計劃適當大小的開顱骨窗以充分顯露顱底（如磨除蝶骨嵴、前床突）［165］、適當過度換氣等方法盡量降低顱內(nèi)壓，提供更寬的術區(qū)通道，避免單純依賴固定牽開器而導致過度牽拉。靜脈性梗死:靜脈性梗死常因解剖外側裂過程中損傷甚至犧牲靜脈所致，因此，應盡可能地保留通往蝶竇方向的主要引流靜脈，避免外側裂大靜脈的電凝或離斷，以避免繼發(fā)靜脈回流不暢等相關并發(fā)癥。外側裂解剖中應注意技巧，側裂靜脈的走行常與顳葉關系更緊密/偏向額側解剖相對更安全；同時應強調采用精細的顯微外科技術，嚴格避免進行軟膜下剝離，以此確保獲得最佳手術效果［164］。動脈性梗死:動脈性梗死與處理動脈瘤過程中穿支血管被夾閉、近端控制臨時阻斷時間過長、載瘤動脈狹窄甚至被夾閉、斑塊微栓塞、夾層動脈瘤等因素有關。常用的預防措施包括仔細解剖載瘤動脈及瘤周蛛網(wǎng)膜下腔、徹底檢查瘤體有無小動脈發(fā)出、避免臨時阻斷時間超過5min,同時術中完成動脈瘤夾閉后須行吲哚氟綠造影或經(jīng)DSA驗證載瘤動脈管腔通暢且管徑適宜［166］。動脈瘤再破裂:動脈瘤性SAH患者術中及圍手術期動脈瘤再破裂是較常見的手術治療并發(fā)癥，常引起術中大出血、繼發(fā)性血管痙攣、梗死等,嚴重者可致病情迅速加重，甚至死亡［167］。術中動脈瘤再破裂發(fā)生的原因包括原本附著于動脈瘤破口的血栓脫落、動脈瘤瘤頸撕裂、圍手術期血壓不穩(wěn)定等，應防止上述情況的發(fā)生。術前,術者應結合影像學信息充分評估動脈瘤形態(tài)與載瘤動脈管壁條件；術中，解剖動脈瘤瘤頸前應先行近端控制臨時阻斷責任動脈，輔以精細操作,盡可能松解瘤周蛛網(wǎng)膜,避免術中牽拉引起瘤頸撕裂出血。一旦于近端控制前發(fā)生了術中動脈瘤破裂,正確的處理方法是立即換用一根或多根大流量吸引器吸除積血，清晰術區(qū)后盡可能嘗試近端控制臨時阻斷責任動脈；再采取套環(huán)夾閉或用棉片包裹加固后夾閉的策略;棉片包裹加固后夾閉無效，則應考慮選擇血管吻合的策略,從責任動脈中將動脈瘤孤立。如在復合手術室,亦可立即行球囊阻斷、支架置入或直接經(jīng)介入栓塞。如遇血管穿孔相關出血，還需考慮肝素逆轉。術后甚至術中應積極啟動抗血管痙攣治療，預防顱內(nèi)壓增高，必要時可將患者置于頭高腳低位，亦可行腦脊液外引流。顱神經(jīng)麻痹:顱神經(jīng)麻痹常見于大腦后動脈動脈瘤及其他后循環(huán)動脈瘤的手術治療，與解剖分離造成的神經(jīng)過度牽拉有關,保持最佳手術視角進行手術相關操作至關重要。一旦發(fā)生該并發(fā)癥，術后可有長期后遺癥，應注意恢復期支持治療與功能性康復訓練［168］。術后恢復期并發(fā)癥防治早期腦損傷(earlybraininjury,EBI)的定義:EBI是動脈瘤性SAH后72h內(nèi)發(fā)生的病理性損害。有研究表明,EBI是導致動脈瘤性SAH預后不良的重要因素之一。EBI的機制主要包括顱內(nèi)壓升高、細胞凋亡、神經(jīng)炎性反應、血-腦屏障破壞、氧化應激反應等［169］。相比腦血管痙攣,早期干預并減輕EBI更有助于改善動脈瘤性SAH患者的預后［170］。因此，研究的焦點逐漸由腦血管痙攣轉向EBI［171］。目前,對EBI機制的研究主要集中在動物實驗,對其機制的研究將有助于突破動脈瘤性SAH后神經(jīng)保護治療的困境和研究瓶頸。EBI概述：（1）顱內(nèi)壓升高。RIA的瞬時動脈血會快速涌入蛛網(wǎng)膜下腔,顱內(nèi)壓可迅速升高，并高于正常舒張壓水平,從而抑制循環(huán)［170］。顱內(nèi)壓升高失代償時，腦灌注壓明顯下降,腦血流量下降，最終導致全腦缺血，缺血缺氧又將加重腦水腫，促使顱內(nèi)壓惡性循環(huán)的進一步升高［172］。⑵細胞凋亡。在EBI的相關研究中，神經(jīng)元及內(nèi)皮細胞等細胞凋亡是評價動脈瘤性SAH后神經(jīng)血管損傷程度的客觀生物學指標，動脈瘤性SAH后數(shù)分鐘至24h即可觀察到細胞凋亡的存在［173］。細胞凋亡通路大體可分為外源性通路（死亡受體途徑）和內(nèi)源性通路（包含依賴或不依賴Caspase途徑、線粒體途徑），這些細胞凋亡通路彼此間相互影響，是微血管損傷、神經(jīng)炎性損傷、興奮性毒性等不同腦損傷的共同歸宿［174-175］。⑶神經(jīng)炎性反應。在動脈瘤性SAH后EBI和遲發(fā)性腦血管痙攣期,神經(jīng)炎性反應均發(fā)揮了重要作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖有血-腦屏障的免疫隔絕效應，但動脈瘤性SAH后血-腦屏障受損,神經(jīng)元被激活后使免疫分子及炎癥介質上調，最終募集大量的炎癥細胞，發(fā)揮炎性反應效應［176］。這些浸潤的炎癥細胞，通過釋放大量的炎癥因子，加重EBI。動物實驗表明，通過抗炎藥物能夠抑制EBI,改善動脈瘤性SAH的預后。⑷血-腦屏障破壞。動脈瘤性SAH后血-腦屏障破壞有多個病理生理過程參與，包括內(nèi)皮細胞凋亡［177］、基質金屬蛋白酶9降解細胞外基質［178-179］。血-腦屏障破壞導致血液中的炎癥介質、炎癥細胞滲透到細胞間質,激活炎性反應，進一步加重血-腦屏障的破壞,最終導致腦水腫。腦水腫是動脈瘤性SAH后最常見的病理改變,是預后不良的危險因素。(5)氧化應激反應。氧化應激反應在動脈瘤性SAH后EBI的病理過程中發(fā)揮了重要作用，可能由于SAH后大量紅細胞裂解釋放氧合血紅蛋白和鐵離子超載導致。此外，缺血缺氧導致線粒體釋放大量超氧負離子，通過一系列反應形成羥自由基，最終導致強烈的氧化應激反應［180］。這些氧化自由基能夠導致細胞DNA受損，最終引起血管壁炎性反應、細胞凋亡及血-腦屏障破壞等病理改變［181-182］。推薦意見：?目前相關RIA術后EBI的機制研究多數(shù)仍處于實驗室研究階段，臨床研究結果仍不足以支持機制相關藥物的有效性。腦血管痙攣的處理:腦血管痙攣是RIA引起動脈瘤性SAH后的一種嚴重并發(fā)癥，主要通過DSA檢查發(fā)現(xiàn)，近半數(shù)患者可無癥狀［183］。腦血管痙攣常發(fā)生在動脈瘤破裂后的3?4d,高峰期在出血后7?10d,2?3周可逐漸緩解［184］ODSA是診斷腦血管痙攣的〃金標準〃。薈萃分析指出，經(jīng)顱多普勒超聲是診斷腦血管痙攣的理想監(jiān)測設備，其敏感度高但特異度低［185］。遲發(fā)性腦缺血的處理：遲發(fā)性腦缺血是動脈瘤性SAH后的局灶性神經(jīng)功能缺損綜合征，被認為是致死和致殘的主要原因［186］。遲發(fā)性腦缺血的主要病因是血管痙攣，此外還有微血栓、微循環(huán)痙攣、皮質擴散去極化及腦自主調節(jié)障礙等因素。近1/3的SAH患者會發(fā)生遲發(fā)性腦缺血,且多發(fā)生于動脈瘤破裂后的3?14d［187］°經(jīng)顱多普勒超聲對遲發(fā)性腦缺血具有較高的預測價值，CTA、腦灌注成像對血管結構及低灌注的檢出更加準確［188-189］。此外，機械學習模型通過模型標準化對遲發(fā)性腦缺血及預后功能進行預測，有利于提高SAH的診療管理［190］。推薦意見：?⑴可以使用經(jīng)顱多普勒超聲技術監(jiān)測腦血管痙攣的發(fā)生（團級推薦,B級證據(jù)）。動脈瘤性SAH后9%?36%的患者及37%合并急性腦積水患者最終發(fā)展為慢性腦積水，并需要實施永久性腦脊液分流術［196-197］。高齡、高分級、腦室積血、血管痙攣等因素是該類分流依賴性慢性腦積水的預測因素［196-198］。關于急性腦積水患者早期EVD實施與分流依賴性慢性腦積水發(fā)生的相關性仍需證據(jù)?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn),EVD腦脊液引流量與分流依賴慢性腦積水的發(fā)生呈正相關［199］。通過調整EVD引流方式,減少腦脊液引流量可降低分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生［200］。既往研究認為,RIA顯微夾閉術中終板造瘺可減少分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生，但一項系統(tǒng)回顧顯示，終板造瘺并不能降低分流依賴腦積水的發(fā)生風險［201］?；谠撟C據(jù),目前美國和歐洲SAH指南均不推薦常規(guī)使用終板造瘺。另有研究嘗試在顯微夾閉術中，終板造瘺基礎上聯(lián)合開放Liliequist膜，該方式可能會降低術后分流依賴性慢性腦積水的發(fā)生風險［202］。推薦意見：(1)在動脈瘤治療前，對于動脈瘤性SAH伴發(fā)的急性癥狀性腦積水患者，建議行腦