：睡眠呼吸障礙年度進(jìn)展

最新：睡眠呼吸障礙年度進(jìn)展阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)是一種常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙(sleepdisorderedbreathing,SDB),以夜間低氧和睡眠片段化為特征，未經(jīng)治療的OSA患者發(fā)生交通事故、心血管疾病、代謝性疾病和神經(jīng)認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重危害了公眾健康。本文總結(jié)了2021年10月1日至2022年9月30日公開(kāi)發(fā)表的SDB領(lǐng)域的重要研究成果，現(xiàn)綜述如下。一、OSA的診斷、評(píng)估和臨床亞型1.新型非接觸式設(shè)備的應(yīng)用盡管目前OSA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為整夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography,PSG)，但受其費(fèi)用高、對(duì)設(shè)備及人員要求高等限制，難以大規(guī)模開(kāi)展。近年來(lái)，新型傳感器被應(yīng)用于睡眠監(jiān)測(cè)領(lǐng)域。例如使用安裝聲壓傳感器的新型床墊,Lechat等收集了來(lái)自20個(gè)國(guó)家，超過(guò)65000名參與者的夜間睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(平均每人170晚)，估計(jì)全球中度至重度OSA的患病率約為20%。這項(xiàng)研究進(jìn)一步肯定了非接觸式設(shè)備在OSA的篩查和診斷價(jià)值。同時(shí)指出，常見(jiàn)的單夜睡眠監(jiān)測(cè)誤診率約為20%，臨床醫(yī)生在OSA的診治過(guò)程中，需要考慮睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(叩noeahypopnoeaindex,AHI)的變異性。2.OSA機(jī)器學(xué)習(xí)：過(guò)去一年，OSA機(jī)器學(xué)習(xí)領(lǐng)域迅速發(fā)展，利用生理數(shù)據(jù)信號(hào)和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的技術(shù)創(chuàng)新有望幫助診斷、評(píng)估和管理OSA。Parekh等基于常用的PSG信號(hào)(鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、氧飽和度和鼾聲)提取特征性模塊并按比重加權(quán)，建立了一種新的機(jī)器學(xué)習(xí)模型預(yù)測(cè)呼吸阻塞的概率，能自動(dòng)區(qū)分中樞性和阻塞性睡眠呼吸暫停事件，還可替代傳統(tǒng)的侵入性食管測(cè)壓，是一種可靠的、無(wú)創(chuàng)的上氣道阻力檢測(cè)方法。睡眠影響自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)，不同睡眠分期的血流動(dòng)力學(xué)也會(huì)相應(yīng)改變，Huttunen等通過(guò)光容量描記術(shù)測(cè)量OSA患者睡眠時(shí)微血管組織的血容量變化，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)睡眠分期，可作為傳統(tǒng)腦電圖手動(dòng)分期的替代方案，為OSA篩查和診斷提供了新思路和新方法。3.低氧相關(guān)指標(biāo)：由于AHI等傳統(tǒng)指標(biāo)在評(píng)估OSA疾病嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等方面具有局限性，因此有必要探索新的評(píng)價(jià)指標(biāo)以獲取0sA多維度的特征。低氧負(fù)荷(hypoxicburden)整合了所有阻塞事件的持續(xù)時(shí)間及其相關(guān)的氧減事件特征包括持續(xù)時(shí)間、幅度、頻率，可更好地體現(xiàn)OSA潛在的病理生理變化，是極具前景的低氧程度評(píng)價(jià)指標(biāo)。Trzepizur等發(fā)現(xiàn)低氧負(fù)荷升高的OSA患者發(fā)生心血管事件和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高，提示低氧負(fù)荷對(duì)預(yù)測(cè)OSA患者心血管長(zhǎng)期不良后果的重要意義。國(guó)內(nèi)學(xué)者Cao等發(fā)現(xiàn)OSA評(píng)估新指標(biāo)即睡眠呼吸受損指數(shù)(sleepbreathingimpairmentindex,SBII),并分析了SBII與OSA的未來(lái)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性。SBII定義為每個(gè)阻塞事件持續(xù)時(shí)間和相關(guān)的去飽和面積的乘積，在評(píng)估OSA嚴(yán)重程度時(shí)具有更高的敏感度，并對(duì)心血管結(jié)果具有更好的預(yù)測(cè)能力。以上研究提示除了AHI,PSG中所隱含的大量其他數(shù)據(jù)值得更多研究關(guān)注。4.OSA臨床亞型：OSA是一種高度異質(zhì)性疾病，其在臨床表現(xiàn)、病理生理機(jī)制、對(duì)治療的反應(yīng)性等方面均存在個(gè)體化差異。通過(guò)聚類(lèi)分析的方法得出OSA患者的潛在亞型，可協(xié)助評(píng)判不同亞型間的預(yù)后差異，并參考制定個(gè)體化治療方案，是近年研究熱點(diǎn)。Labarca等發(fā)現(xiàn)基于OSA患者臨床癥狀分型，與“無(wú)癥狀”型相比「過(guò)度嗜睡型"患者發(fā)生心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Ding等分析了多PSG表型與2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,根據(jù)基線PSG特點(diǎn)，將840名無(wú)糖尿病的男性退伍軍人分為7個(gè)PSG表型，隨訪5年后122例（14.5%）患2型糖尿病。PSG表型及占比分別為：輕度OSA型（47%）、周期性腿動(dòng)型（8.7%\非快眼動(dòng)相關(guān)睡眠質(zhì)量差型（13.7%、快眼動(dòng)相關(guān)低氧型（12.7%\低通氣和低氧型（5.1%）、易覺(jué)醒型（2.9%\嚴(yán)重OSA型（9.9%\其中"低通氣和低氧型"和"周期性腿動(dòng)型"與2型糖尿病的發(fā)生顯著相關(guān)。OSA亞型是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療的前提和基礎(chǔ)，未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步綜合臨床癥狀、病理生理學(xué)機(jī)制、并發(fā)癥、治療反應(yīng)等多方面進(jìn)行分類(lèi)、分層，完善和確立OSA亞型，這仍是目前SDB領(lǐng)域所面臨的重大挑戰(zhàn)。二、并發(fā)癥和合并癥1.OSA和高血壓：OSA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。OSA合并高血壓患者中樞化學(xué)敏感性升高，與OSA患者相比，OSA伴高血壓患者副交感神經(jīng)活性減弱。Panza等發(fā)現(xiàn)輕度間歇性缺氧治療可降低OSA合并高血壓男性患者的血壓并改善自主神經(jīng)功能，表現(xiàn)為副交感神經(jīng)活動(dòng)增加和交感神經(jīng)活動(dòng)減少。Lui等通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)短期持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）治療（8周）可顯著降低OSA合并難治性高血壓患者的動(dòng)態(tài)血壓（相比于對(duì)照組，24h收縮壓降低4.4mmHg,24h舒張壓降低2.9mmHg,1mmHg=0.133kPa,P<0.05）,同時(shí)緩解了亞臨床心肌損傷和勞損（血清肌鈣蛋白I降低1.74ng/L,腦利鈉肽降低9.1ng/L,P<0.05工OSA和冠心?。篛SA可能與急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome,ACS）不良預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，在ACS患者中，合并OSA與未來(lái)發(fā)生不良心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，尤其在女性患者中，提示了針對(duì)相關(guān)人群進(jìn)行OSA篩查和早期干預(yù)的重要性。OSA和糖尿?。禾悄虿∈荗SA的危險(xiǎn)因素，然而糖尿病相關(guān)特征如高血糖和胰島素抵抗，在多大程度上與OSA風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)仍不確定。Huang等通過(guò)基線時(shí)檢測(cè)受試者空腹胰島素和糖化血紅蛋白濃度，分析不同因素對(duì)OSA發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。該研究納入9283例患者，其中790例（8.5%）在10~18年的隨訪中發(fā)生了OSA,調(diào)整肥胖等因素的干擾后，僅空腹胰島素水平與OSA風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，提示胰島素抵抗可能比高血糖在OSA發(fā)病中起更重要的作用。OSA和肺動(dòng)脈高壓:目前OSA與肺動(dòng)脈高壓的具體關(guān)系尚未完全明確。已有評(píng)估OSA的指標(biāo)不足以反映疾病的嚴(yán)重程度或者引起并發(fā)癥的可能,而目前相對(duì)較新的指標(biāo)如低氧負(fù)荷等相較AHI與冠心病、慢性心力衰竭、全因死亡率等有更強(qiáng)的關(guān)系，未來(lái)應(yīng)用這些指標(biāo)在分析OSA與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系方面可能會(huì)有新進(jìn)展。OSA和認(rèn)知功能：OSA可導(dǎo)致患者的認(rèn)知功能障礙。國(guó)內(nèi)學(xué)者吳華蔓等發(fā)現(xiàn)，日間高碳酸血癥可對(duì)OSA患者的邏輯記憶和工作記憶產(chǎn)生影響，表現(xiàn)在延遲邏輯記憶、言語(yǔ)工作記憶和空間工作記憶方面受損。OSA和其他合并癥:Lechat等評(píng)估了失眠和0sA在15年隨訪中全因死亡率之間的相關(guān)性，結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，合并失眠的OSA患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且在基線狀態(tài)就有更高的高血壓和心血管疾病患病率。陳芳漫等研究發(fā)現(xiàn)，與慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）合并非重度OSA患者相比，合并重度OSA患者左心舒張功能顯著降低，同時(shí)發(fā)生充血性心力衰竭和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Sterling等回顧性觀察性研究發(fā)現(xiàn),堅(jiān)持CPAP治療的慢阻肺合并OSA患者，其急診就診次數(shù)、住院次數(shù)和嚴(yán)重急性發(fā)作次數(shù)顯著減少。此外，OSA可增加肺癌、結(jié)直腸癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，夜間低氧和睡眠片段化作為OSA的主要特征可能參與腫瘤發(fā)病和影響預(yù)后。但OSA患者堅(jiān)持CPAP治療并未發(fā)現(xiàn)與降低癌癥發(fā)病率相關(guān)。三、OSA治療.CPAP治療：（1）依從性：CPAP是OSA患者的一線治療，但其療效受到患者依從性的限制。社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素如教育水平、家庭總收入等均影響CPAP依從性,在使用CPAP治療OSA時(shí)應(yīng)予以考慮。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)已被證明可以提高CPAP依從性，對(duì)于患者長(zhǎng)期獲益至關(guān)重要。（2）CPAP治療結(jié)局：OSA患者常合并各種心血管疾病，而目前對(duì)于CPAP治療OSA是否降低未來(lái)心血管事件的發(fā)生率尚存在爭(zhēng)議。針對(duì)多項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的陰性結(jié)果，Reynor等提出可能的解釋?zhuān)环矫媸菢颖具x擇偏差干擾，這些研究在入組時(shí)排除了過(guò)度嗜睡的OSA患者，而嗜睡亞型組的OSA患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)大，恰恰是最可能從CPAP治療中獲益的人群，這也是陰性結(jié)果的最主要原因。另一方面，這些研究中CPAP的治療依從性低,僅36%~42%的患者達(dá)標(biāo)（＞4h/晚）,難以達(dá)到預(yù)期治療效果。因此，判定CPAP對(duì)于降低OSA患者未來(lái)心血管事件無(wú)益為時(shí)過(guò)早。.減重治療：肥胖是OSA的主要危險(xiǎn)因素。增加體育活動(dòng)和減少久坐與OSA發(fā)病率降低相關(guān)。在中重度OSA的肥胖患者中，減重比CPAP更能緩解亞臨床炎癥和改善胰島素敏感性。.下頜前移裝置（mandibularadvancingdevices,MAD）:MAD治療OSA的療效受到個(gè)體差異影響，治療前需篩選合適的患者。一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了MAD治療OSA有效性的預(yù)測(cè)因素：較小的年齡、頸圍和體重指數(shù)，較短的上頜長(zhǎng)度、舌骨到頸椎距離，相對(duì)較高的夜間最低氧飽和度等。.藥物治療：雖然OSA的藥物治療目前仍無(wú)突破性進(jìn)展，但針對(duì)其特定病理生理學(xué)特點(diǎn)的藥物研究取得了初步成果。Perger等聯(lián)合使用去甲腎上腺素再攝取抑制劑和抗毒蕈堿藥物可以改善睡眠時(shí)的上呼吸道肌肉功能,顯著降低OSA嚴(yán)重程度。Sulthiame(STM)是一種新型碳酸酊酶抑制劑，可降低環(huán)路增益，Hedner等研究證實(shí)STM治療中重度OSA安全性好、療效顯著。未來(lái)藥物治療0sA的探究和研發(fā)仍有很大空間和潛力。四、0SA與C0VID-19在C0VID-19疫情期間，對(duì)于0SA與C0VID-19的相關(guān)性已開(kāi)展多項(xiàng)研究。近期，冰島的一項(xiàng)全國(guó)性的研究分析了4756例患者中診斷0SA和SARS-CoV-2感染情況，重癥C0VID-19定義為需要住院或死亡；結(jié)果顯示，在238例重癥C0VID-19患者中，38例存在0SA;調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征如年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)及各種共病的影響后，0SA仍與不良預(yù)后相關(guān)；該研究提示0SA是重癥C0VID-19的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。德國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)既往存在0SA可能增加年輕患者發(fā)生致命C0VID-19的風(fēng)險(xiǎn),且容易發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥、免疫調(diào)節(jié)障礙和肝損傷。新近薈萃分析亦指出0SA與C0VID-19患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高獨(dú)立相關(guān)。關(guān)于。SA加重C0VID-19病情的可能機(jī)制，目前尚缺乏直接的研究證據(jù),推測(cè)可能與以下原因有關(guān)。0SA與C0VID-19有著多種相同的危險(xiǎn)因素和合并疾病，尤其是肥胖、糖尿病、心腦血管疾病等。0SA相關(guān)的慢性間歇性缺氧可導(dǎo)致C0VID-19患者更明顯的低氧血癥、氧化應(yīng)激和低氧相關(guān)表現(xiàn)。此外,OSA可致高凝狀態(tài)，Genuardi等發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重的夜間低氧血癥可能進(jìn)一步促進(jìn)靜脈血栓栓塞癥發(fā)生和發(fā)展。存在這些危險(xiǎn)因素和（或）疾病的人群，在感染COVID-19后發(fā)生重癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。近期學(xué)者提出假說(shuō)，OSA相關(guān)的血管內(nèi)皮炎癥可能會(huì)破壞血腦屏障平衡，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的易感因素，促進(jìn)COVID-19腦病發(fā)展。值得注意的是，盡管OSA與COVID-19感染和嚴(yán)重程度相關(guān),發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高，但在重癥COVID患者中,OSA仍然普遍未得到診斷。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步探究COVID-19疫情背景下睡眠呼吸疾病的診療和管理新形式。五、國(guó)內(nèi)共識(shí)發(fā)布2022年在SDB領(lǐng)域,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組制定和頒布了多項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)。這些國(guó)內(nèi)共識(shí)的發(fā)布為我國(guó)OSA患者的篩查和管理提供了切實(shí)可行的循證指導(dǎo)，進(jìn)一步推進(jìn)了中國(guó)OSA的規(guī)范化診治。針對(duì)我國(guó)目前OSA高患病率、低診治率的現(xiàn)狀，迫切需要提高OSA知曉率和診治覆蓋率，將OSA防治關(guān)口前移?！冻扇俗枞运吆粑鼤和８呶Ｈ巳汉Y查與管理專(zhuān)家共識(shí)》針對(duì)OSA高危人群的篩查對(duì)象、篩查方法、管理方式作出規(guī)范化建議，強(qiáng)調(diào)了開(kāi)展早期篩查及干預(yù)的重要性，對(duì)降低OSA疾病負(fù)擔(dān)具有重要的意義。面對(duì)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)OSA進(jìn)行規(guī)范化診治的需求,《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在阻塞性睡眠呼吸暫停臨床診治中的質(zhì)量控制專(zhuān)家共識(shí)》從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、診治設(shè)備、操作規(guī)范、睡眠醫(yī)學(xué)中心建設(shè)、倫理與隱私保護(hù)等多方面制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在osA的臨床應(yīng)用提供醫(yī)學(xué)質(zhì)量保障。共識(shí)還強(qiáng)調(diào)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在OSA臨床應(yīng)用時(shí)需要強(qiáng)化和重視網(wǎng)絡(luò)安全，避免龐大數(shù)據(jù)泄露造成危害國(guó)家安全事件發(fā)生。伴隨家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)(homesleepapneatest,HSAT)技術(shù)的進(jìn)步以及OSA家庭診療模式臨床循證數(shù)據(jù)的增加,HSAT設(shè)備因具有便捷、舒適、可及性高及監(jiān)測(cè)費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于成人OSA的診斷。國(guó)內(nèi)專(zhuān)家組在《成人家庭睡眠呼吸暫停監(jiān)測(cè)臨床規(guī)范應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》作出規(guī)范化建議，以指導(dǎo)