酸堿平衡與水鈉

酸堿平衡與水鈉第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)pH值動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽緩沖堿堿剩余陰離子間隙第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三pH值和H＋離子濃度pH指溶液中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)7.40(7.35-7.45)意義：判斷酸或堿紊亂不能確定紊亂的性質(zhì)pH降低：失代償性酸中毒升高：失代償性堿中毒正常酸堿平衡代償性或混合型酸堿平衡紊亂第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力（PaCO2），反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣量成反比，正常值：33-47mmHg(4.39-6.25kPa)意義：是否為呼吸性酸堿紊亂，代償后的代謝性酸堿紊亂，第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate,SB）全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量正常值：22-27mmol/L(24)意義：反映代謝性酸堿紊亂呼吸性酸堿紊亂后的腎代償?shù)谖屙?yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB)隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的HCO3-含量意義：受呼吸和代謝兩方面的影響當(dāng)AB＝SB＝24mmol/L時(shí)，正常AB，SB同時(shí)升高或降低，反映代謝因素AB＞SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素AB＜SB，表示CO2排出過(guò)多，合并呼吸因素第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三緩沖堿（bufferbase,BB）包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。正常值：45-52mmol/L(48)意義：反映代謝性因素的指標(biāo)第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三堿剩余（baseexcess，BE）在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至

pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L意義：反映代謝性因素的變化BE負(fù)值增加，代謝性酸中毒BE正值增加，代謝性堿中毒用酸滴定，得正值，堿過(guò)多用堿滴定，得負(fù)值，酸過(guò)多第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三陰離子間隙（aniongap,AG）血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值Na＋UCCl-HCO3-UAAGAG＝UA－UC＝Na＋－(Cl-＋HCO3-)＝140－（104＋24）＝12mmol/L（10-14）意義：反映代謝性酸中毒的指標(biāo)（AG增高型）第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三酸堿平衡紊亂的類型pH＝HCO3-H2CO3酸中毒堿中毒代謝性酸中毒堿中毒呼吸性酸中毒堿中毒第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三混合型酸堿平衡紊亂對(duì)同一患者，除不可能同時(shí)存在呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒之外，往往在不同病理過(guò)程中同時(shí)出現(xiàn)兩或三種酸堿平衡紊亂類型，即存在混合型酸堿平衡異常（mixedasid-basedisorders）。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三血?dú)馑釅A值核實(shí)方法一、計(jì)算核實(shí)法

Kassier：[H+]=24×PaCO2HCO3-pH6.86.97.07.17.27.37.47.57.67.7[H+]15812610079635040322520pH與[H+]對(duì)照表第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例1血?dú)鈭?bào)告數(shù)據(jù):pH7.40PaCO220mmHgHCO3-12mmol/L核實(shí)數(shù)據(jù)步驟:(1)將實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)代入公式求出[H+]計(jì)算值

[H+]=24x20/12=40nmol/L(2)[H+]計(jì)算值查表

pH7.40

與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)pH值相符,表明報(bào)告數(shù)據(jù)可靠。

第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例2血?dú)鈭?bào)告數(shù)據(jù):pH7.52PaCO245mmHgHCO3-26mmol/L核實(shí)數(shù)據(jù)步驟:(1)將實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)代入公式求出[H+]計(jì)算值

[H+]=24x45/26=41.5nmol/L(2)[H+]計(jì)算值查表

[H+]值查表50-40對(duì)應(yīng)pH值7.3-7.40.1/10=X/8.5X=0.0857.3+0.085=7.385

與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)pH值不符,表明報(bào)告數(shù)據(jù)有錯(cuò)。

第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例3血?dú)鈭?bào)告數(shù)據(jù):pH7.11PaCO216mmHgHCO3-5mmol/L核實(shí)數(shù)據(jù)步驟:(1)將實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)代入公式求出[H+]計(jì)算值

[H+]=24x16/5=76.8nmol/L(2)[H+]計(jì)算值查表

[H+]值查表79-63對(duì)應(yīng)pH值7.1-7.20.1/16=X/2.2X=0.01377.1+0.0137=7.1137

與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)pH值相符,表明報(bào)告數(shù)據(jù)可靠。

第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三血?dú)馑釅A值核實(shí)方法查圖核實(shí)法第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三酸堿失衡類型篩選判斷法表A:高HCO3-高PaCO2(或一高一正常）PaCO2×0.6>HCO3-

或pH<7.40PaCO2×0.6~HCO3-或pH＝7.40PaCO2×0.6<HCO3-或pH＞7.40代堿代堿合并呼酸*代堿合并呼酸（PaCO2>ΔΔ

）代償性代堿（PaCO2

＝N

）失代償性代堿（PaCO2<Δ）代堿合并呼堿（PaCO2

<Δ

）呼酸呼酸合并代堿（HCO3-

>ΔΔ

）代償性呼酸（HCO3-

＝N

）失代償性呼酸（HCO3-<Δ）呼酸合并代酸（HCO3-

<Δ）呼酸合并代堿*第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三酸堿失衡類型篩選判斷法表B:高HCO3-低PaCO2

呼堿合并代堿代堿合并呼堿第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三酸堿失衡類型篩選判斷法表C:低HCO3-低PaCO2(或一低一正常）PaCO2×0.6>HCO3-

或pH<7.40PaCO2×0.6~HCO3-或pH＝7.40PaCO2×0.6<HCO3-或pH＞7.40呼堿呼堿合并代酸*呼堿合并代酸（HCO3-

>ΔΔ

）代償性呼堿（HCO3-

＝N

）失代償性呼堿（HCO3->ΔΔ）呼堿合并代酸（HCO3-

<Δ

）代酸代酸合并呼酸（PaCO2

>ΔΔ

）代償性代酸（PaCO2

＝N

）失代償性代酸（PaCO2>ΔΔ）代酸合并呼酸（PaCO2<Δ）代酸合并呼堿*第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三酸堿失衡類型篩選判斷法表D:低HCO3-高PaCO2

呼酸合并代酸代酸合并呼酸第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三表酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式

代償值預(yù)計(jì)公式代償時(shí)間代酸PaCO2=40-(24-HCO3-)×1.2+-212~24h代鹼PaCO2=40+(HCO3--24)×0.9+-512~24h

急性HCO3-

=

24+(PaCO2-40)×0.07+-1.5幾分鐘呼酸慢性HCO3-

=

24+(PaCO2-40)×0.4+-33~5天

急性HCO3-

=

24-(40-PaCO2)×0.2+-2.5幾分鐘呼鹼慢性HCO3-

=

24-(40-PaCO2)×0.5+-2.52~3天第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例1COPD患者,急性感染4天入院。查血?dú)猓簆H7.25PaCO286mmHgHCO3-35mmol/LBE+9血K+5.3血Cl-90血Na+135(mmol/L)分析:1、PaCO2HCO3-均升高(A組)2、PaCO2x0.6>HCO3-或pH<7.4(1組)3、慢呼酸--HCO3-35低于39.4—54.1(失代償性呼酸或呼酸合并代酸)4、AG10<16第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例2肺心病并發(fā)肺腦患者,經(jīng)呼吸興奮劑、利尿劑及激素等治療5天后,查血?dú)猓簆H7.40PaCO267mmHgHCO3-40mmol/LBE+13血K+3.5血Cl-90血Na+140(mmol/L)分析:1、PaCO2HCO3-均升高(A組)2、PaCO2x0.6=HCO3-或Ph=7.4(2組)(呼酸或代鹼)3、HCO3-40>31.8—37.8(呼酸合并代鹼)4、AG10<16第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例3肺心病并發(fā)肺腦患者,入院后第2天出現(xiàn)上消化道出血和多種心律紊亂,經(jīng)搶救無(wú)效死亡,死前1天血?dú)夥治觯簆H7.468PaCO251mmHgHCO3-37mmol/LBE+11血K+3.4血Cl-73血Na+138(mmol/L)分析:1、PaCO2HCO3-均升高(A組)2、PaCO2x0.6<HCO3-或Ph>7.4(3組)(代鹼或呼酸合并代鹼)3、省略4、AG27>16呼酸合并代鹼與代酸的呼酸型三重失衡第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例4男,67歲,十二指腸潰瘍患者,行胃、脾切除術(shù)后發(fā)生腎衰、肝衰。入院查血?dú)猓簆H7.52PaCO212.5mmHgHCO3-10mmol/L血K+4.6血Cl-88血Na+129(mmol/L)分析:1、PaCO2HCO3-均減低(C組)2、PaCO2x0.6<HCO3-或Ph>7.4(3組)(呼酸或代酸合并呼鹼)3、省略4、AG31>16第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

判斷三重失衡:(1)PaCO2(NA)

假定無(wú)代酸影響的PaCO2PaCO2(NA)=(AG-12)x1.2+PaCO2

=19x1.2+12.5=35.3(2)HCO3-(PNA)--PaCO2(NA)

小于40的HCO3-預(yù)計(jì)代償值

HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA))x0.5+2.5=24-(40-35.3)x0.5+2.5=24.15(3)HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=19+10=29(4)HCO3-(NA)>HCO3-(PNA)(代鹼)代酸合并呼鹼的呼鹼型三重失衡.第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例5女,65歲,肺心病心衰并發(fā)肺炎3天入院。入院后2天病情加重,出現(xiàn)精神癥狀,當(dāng)天血?dú)夥治觯簆H7.35PaCO260mmHgHCO3-34mmol/L血Na+142血K+3.7血Cl-87(mmol/L)分析:1、PaCO2HCO3-均升高(A組)2、PaCO2x0.6>HCO3-(1組)(呼酸或代鹼合并呼酸)3、慢性呼酸:

HCO3-29—35(代償性呼酸)4、AG21>16

呼酸合并代酸第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

判斷三重失衡:(1)PaCO2(NA)

假定無(wú)代酸影響的PaCO2PaCO2(NA)=(AG-12)x1.2+PaCO2

=(21-12)x1.2+60=70.8(2)HCO3-(PNA)--PaCO2(NA)

大于40的HCO3-預(yù)計(jì)代償值

HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)x0.4+3=24+(70.8-40)x0.4+3=39.32(3)HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3-=(21-12)+34=43(4)HCO3-(NA)>HCO3-(PNA)(代鹼)呼酸合并代酸與代鹼的呼酸型三重失衡.第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡

相互關(guān)系1.是否有使體液不平衡的因素存在？2.是否有體液容量的減少？3.細(xì)胞外液是高滲性、低滲性還是等滲性的？4.有無(wú)酸堿平衡失調(diào)？5.有無(wú)血清鉀和其他離子的變化（增多或減少）？6.此時(shí)腎功能如何？第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三

一.水、鈉代謝紊亂關(guān)系高滲性——濃縮性低鈉水代謝紊亂水過(guò)多或水中毒——稀釋性低鈉脫水低滲性——缺鈉性低鈉等滲性水腫局部全身第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三鈉代謝紊亂低鈉血癥缺鈉性——低滲性脫水稀釋性——水中毒、某些全身水腫消耗性——假性高鈉血癥濃縮性——高滲性脫水潴留性第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三二.脫水、血清鉀和酸堿平衡失調(diào)大量腸液丟失體液呈等滲性丟失循環(huán)血量不足、BP休克組織缺氧腎小動(dòng)脈收縮氧化不全、酸性代謝產(chǎn)物腎缺血酸中毒細(xì)胞內(nèi)鉀外移血清鉀腎小球?yàn)V過(guò)原尿生成酸性代謝產(chǎn)物潴留，鉀排出NaHCO3隨腸液丟失鉀隨腸液丟失血清鉀第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三疾病不同階段表現(xiàn)不同失衡急性小腸梗阻初期：劇烈嘔吐胃酸大量丟失代謝性堿中毒后期：進(jìn)食困難脂肪分解，酮體生成增多代謝性酸中毒嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷初期：疼痛呼吸加深加快呼吸性堿中毒后期：休克、腎衰缺血、泌尿功能障礙代酸利尿但未補(bǔ)充水、電解質(zhì)脫水、缺鉀性堿中毒腸液、胰液、膽汁積聚丟失過(guò)多的堿代謝性酸中毒第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三腎臟對(duì)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡起重要作用

腎當(dāng)前功能狀態(tài)腎功能良好——通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收和分泌功能調(diào)節(jié)腎功能不全——調(diào)節(jié)障礙，重視輸液、補(bǔ)鉀、“見尿補(bǔ)鉀”第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三注意嬰幼兒水、電解質(zhì)及酸堿平衡特點(diǎn)體內(nèi)水總量70～80％，代謝率高，生理性消耗大（成人：25～40ml/Kg/日.100ml/Kg/日，10Kg以下）血漿氯110mmol/L、HCO3-20mmol/L，注意控制氯增多和糾正酸中毒生長(zhǎng)發(fā)育旺盛，鉀、鈣需要量多，注意低血鉀、血鈣第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期三例題某腎小球腎炎患者，血?dú)夥治鰷y(cè)定：pH7.3，PaCO24.9kPa(37mmHg)，HCO3-18mmol/L。該患者應(yīng)診斷為：

A.代謝性酸中毒

B.