重癥惡性瘧診斷和治療課件

1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:血中查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)腦型瘧嚴(yán)重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭2、重癥瘧疾包括：（1）高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見(jiàn)持續(xù)高熱，熱型常不典型非典型臨床癥狀（2）高原蟲(chóng)密度血癥原蟲(chóng)密度常>10%外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體3、重癥瘧疾常見(jiàn)臨床癥狀4、重癥瘧疾主要并發(fā)癥

（1）抽搐成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn)，其中尤以腦干受損最為兇險(xiǎn)（2）貧血嚴(yán)重貧血病人往往預(yù)后不良紅細(xì)胞<100萬(wàn)/μl時(shí)，可能立即危及生命（3）代謝性酸中毒和低血糖代謝性酸中毒和低血糖常見(jiàn)于高密度原蟲(chóng)血癥的腦型瘧病人與原蟲(chóng)代謝有關(guān)可能與組織缺氧和無(wú)氧代謝有關(guān)還可能與原蟲(chóng)消耗葡萄糖有關(guān)（4）肝、腎功能損害在嚴(yán)重感染的腦型瘧病人中，肝腎功能損害比較常見(jiàn)血肌酐>265μmol/L血清總膽紅素>171μmol/L（5）腦組織受損臨床表現(xiàn)腦水腫臨床表現(xiàn)腦干損害中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力升高腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高5、甘肅省武威市輸入瘧疾診療教訓(xùn)入院前情況男性，42歲，08年12月25日自安哥拉回國(guó)（勞務(wù)1年），09年1月2日發(fā)病1月4日就診于大靖鎮(zhèn)醫(yī)院，對(duì)癥治療無(wú)效，1月5日出現(xiàn)抽搐昏迷1月5日11:50pm以“昏迷原因待查肝性腦病？”收住武威市醫(yī)院。入院檢查1月6日8Am追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)自安哥拉返回10余天，不排外“惡性瘧疾”10Am急診行骨穿骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，并檢出瘧原蟲(chóng)輔助檢查輔助檢查輔助檢查1月6日8Am追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)自安哥拉返回10余天，不排外“惡性瘧疾”5、甘肅省武威市輸入瘧疾診療教訓(xùn)5、甘肅省武威市輸入瘧疾診療教訓(xùn)成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)靜脈注射腎上腺素、阿托品0.拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1~2g/kg當(dāng)出現(xiàn)腦水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑靜脈注射腎上腺素、阿托品0.1月4日就診于大靖鎮(zhèn)醫(yī)院，對(duì)癥治療無(wú)效，1月5日出現(xiàn)抽搐昏迷病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃以下1月6日8Am追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)自安哥拉返回10余天，不排外“惡性瘧疾”常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充（2）青蒿琥酯-靜脈注射血清總膽紅素>171μmol/L2、兒童腦型瘧病人抽搐比較多見(jiàn)，但隨著體溫下降而逐步控制臨床診斷1.腦型瘧疾2.急性腎功能衰竭（肝？）3.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒4.高鉀血癥5.低鈉血癥

臨床治療插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水靜脈注射腎上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下機(jī)回病房繼續(xù)搶救4pm找到并給蒿甲醚160mgim，5pm再次心跳停止，血壓測(cè)不到，經(jīng)搶救無(wú)效于6:15pm死亡。由于重癥瘧病情兇險(xiǎn)，病死率高，因此必須及時(shí)果斷的進(jìn)行搶救治療應(yīng)堅(jiān)持病因治療和對(duì)癥治療并重的原則6、重癥瘧疾治療原則病因治療選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲(chóng)對(duì)癥治療針對(duì)各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán)（1）病因治療藥物的選擇首選藥物青蒿琥酯和蒿甲醚針劑沒(méi)有合適制劑時(shí)，也可采用片劑溶解后鼻飼給藥也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進(jìn)行搶救成人靜脈注射每天1次，每次60mg，連續(xù)7d，首劑加倍（病情危重時(shí)，每4-6h靜脈注射60mg）靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射（2）青蒿琥酯-靜脈注射成人肌內(nèi)注射每天1次，每次80mg，連續(xù)7d，首劑加倍；（病情危重時(shí)，每4-6h肌肉注射80mg）（3）蒿甲醚-肌肉注射采用青蒿素及其衍生物治療腦型瘧時(shí)，當(dāng)病人病情改善并能口服抗瘧藥時(shí)，建議改用青蒿素及其衍生物的口服制劑單方青蒿素類藥物需完成7天1個(gè)療程。（4）對(duì)癥治療措施高熱采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃以下抽搐采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等注1、應(yīng)注意腦水腫、腦干損害的病理改變

2、兒童腦型瘧病人抽搐比較多見(jiàn)，但隨著體溫下降而逐步控制貧血當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于200萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于100萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定

酸中毒腦型瘧病人酸中毒會(huì)變得更加嚴(yán)重常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充

低血糖腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖得不到及時(shí)糾正，病人會(huì)驟然死亡，應(yīng)給予葡萄糖水輸液肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)無(wú)尿型腎衰應(yīng)連續(xù)48h不間斷的透析是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定腦型瘧中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進(jìn)行搶救4、重癥瘧疾主要并發(fā)癥插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖得不到及時(shí)糾正，病人會(huì)驟然死亡，應(yīng)給予葡萄糖水輸液成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:4、重癥瘧疾主要并發(fā)癥需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥血清總膽紅素>171μmol/L血清總膽紅素>171μmol/L血肌酐>265μmol/L成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于200萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血1月6日8Am追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)自安哥拉返回10余天，不排外“惡性瘧疾”腦水腫當(dāng)出現(xiàn)腦水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1~2g/kg腎功能正常者可用速尿脫水腦干損害腦干損害是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一腦干損害治療難度較大可嘗試原蟲(chóng)裂殖體期前給予抗瘧治療需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握呼吸衰竭多見(jiàn)于腦型瘧中樞神經(jīng)受損者腦型瘧中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一按急性呼吸衰竭處理Thankyou1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:血中查見(jiàn)瘧原蟲(chóng)拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)腦型瘧嚴(yán)重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭2、重癥瘧疾包括：5、甘肅省武威市輸入瘧疾診療教訓(xùn)臨床治療插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水靜脈注射腎上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下機(jī)回病房繼續(xù)搶救4pm找到并給蒿甲醚160mgim，5pm再次心跳停止，血壓測(cè)不到，經(jīng)搶救無(wú)效于6:15pm死亡。（4）對(duì)癥治療措施高熱采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃以下腦型瘧中最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定血肌酐>265μmol/L靜脈注射腎上腺素、阿托品0.病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃以下拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:5mg，病情垂危，提前下機(jī)回病房繼續(xù)搶救腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖得不到及時(shí)糾正，病人會(huì)驟然死亡，應(yīng)給予葡萄糖水輸液拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)血清總膽紅素>171μmol/L靜脈注射腎上腺素、阿托品0.單方青蒿素類藥物需完成7天1個(gè)療程。1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:常見(jiàn)持續(xù)高熱，熱型常不典型需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握（5）腦組織受損臨床表現(xiàn)病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時(shí)采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃以下需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水腦干損害是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一（1）高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射（3）蒿甲醚-肌肉注射1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:常見(jiàn)持續(xù)高熱，熱型常不典型插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水由于重癥瘧病情兇險(xiǎn)，病死率高，因此必須及時(shí)果斷的進(jìn)行搶救還可能與原蟲(chóng)消耗葡萄糖有關(guān)外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充當(dāng)出現(xiàn)腦水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑（1）病因治療藥物的選擇1月4日就診于大靖鎮(zhèn)醫(yī)院，對(duì)癥治療無(wú)效，1月5日出現(xiàn)抽搐昏迷（1）高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)血肌酐>265μmol/L靜脈注射腎上腺素、阿托品0.1月6日8Am追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)自安哥拉返回10余天，不排外“惡性瘧疾”1月4日就診于大靖鎮(zhèn)醫(yī)院，對(duì)癥治療無(wú)效，1月5日出現(xiàn)抽搐昏迷1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒（1）高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀拌昏迷、嚴(yán)重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項(xiàng)或多項(xiàng)3、重癥瘧疾常見(jiàn)臨床癥狀當(dāng)出現(xiàn)腦水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑嚴(yán)重貧血病人往往預(yù)后不良出現(xiàn)無(wú)尿型腎衰應(yīng)連續(xù)48h不間斷的透析當(dāng)出現(xiàn)腦水腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用脫水劑急性腎功能衰竭（肝？）也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進(jìn)行搶救常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴(yán)重的并發(fā)癥5mg，病情垂危，提前下機(jī)回病房繼續(xù)搶救5mg，病情垂危，提前下機(jī)回病房繼續(xù)搶救需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲(chóng)需要豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，不易掌握首選藥物青蒿琥酯和蒿甲醚針劑多見(jiàn)于腦型瘧中樞神經(jīng)受損者5mg，病情垂危，提前下機(jī)回病房繼續(xù)搶救當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于100萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)立即輸血。1月4日就診于大靖鎮(zhèn)醫(yī)院，對(duì)癥治療無(wú)效，1月5日出現(xiàn)抽搐昏迷插管呼吸機(jī)輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水血清總膽紅素>171μmol/L當(dāng)紅細(xì)胞數(shù)低于100萬(wàn)/μl時(shí)，應(yīng)立即輸血。采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等出現(xiàn)無(wú)尿型腎衰應(yīng)連續(xù)48h不間斷的透析靜脈注射腎上腺素、阿托品0.也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進(jìn)行搶救腦干損害是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差靜脈注射腎上腺素、阿托品0.1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:靜脈注射時(shí)，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果再以補(bǔ)充血清總膽紅素>171μmol/L（1）高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1、WHO對(duì)重癥瘧疾定義:2、兒童腦型瘧病人抽搐比較多見(jiàn)，但隨著體溫下降而逐步控制病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪