顱腦損傷于加省培訓(xùn)課程課件

第1節(jié)

概述第2頁(yè)/共82頁(yè)顱腦損傷方式

顱腦損傷是外力作用于頭部所致，其發(fā)生和發(fā)展取決于致傷因素和損傷性質(zhì)

(1)致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次

(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同第3頁(yè)/共82頁(yè)顱腦損傷方式傳遞性損傷(2)揮鞭樣損傷(3)胸部擠壓傷

又稱(chēng)創(chuàng)傷性窒息外力直接損傷間接損傷(1)加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷第4頁(yè)/共82頁(yè)顱腦損傷分類(lèi)

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)制分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在。稱(chēng)為多處傷第5頁(yè)/共82頁(yè)第6頁(yè)/共82頁(yè)第2節(jié)

頭皮損傷第7頁(yè)/共82頁(yè)頭皮損傷分為：

皮下血腫一、頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫

二、頭皮裂傷三、頭皮撕脫傷顱骨帽狀腱膜皮下表皮第8頁(yè)/共82頁(yè)

皮下血腫（subcutaneoushematoma

）

：血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周?chē)M織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯第9頁(yè)/共82頁(yè)帽狀腱膜血腫(subgaleal

hematoma)

多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯第10頁(yè)/共82頁(yè)骨膜下血腫(subperiostealhematoma)

多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面第11頁(yè)/共82頁(yè)頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類(lèi)型臨床特點(diǎn)皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折第12頁(yè)/共82頁(yè)腦震蕩（brainconcussion）損傷早期可將漏液滴于吸墨紙或干紗布上，如見(jiàn)血滴周?chē)杆俪霈F(xiàn)一圈水印，表明漏液中含有腦脊液骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；損傷部位可以在眶內(nèi)或視神經(jīng)管內(nèi)，亦可在顱內(nèi)為開(kāi)放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合CT掃描對(duì)診斷有幫助傷道較整齊光滑，損傷主要限于局部，對(duì)周?chē)绊懞苄、輨?chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)閉合性腦損傷和開(kāi)放性腦損傷。視神經(jīng)減壓術(shù)廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大頭皮撕裂傷與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。插入顱腔的致傷物的處理頭皮裂傷(scalplaceration)

多由銳器所傷，按裂傷形態(tài)可分為：?jiǎn)渭冾^皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷第13頁(yè)/共82頁(yè)頭皮裂傷的處理①盡快止血，加壓包扎傷口②爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合③對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合④抗感染和注射TAT第14頁(yè)/共82頁(yè)

頭皮撕脫傷（scalpavulsion）頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克較少合并顱骨骨折或腦損傷第15頁(yè)/共82頁(yè)頭皮撕脫傷的處理處理原則：

①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；③抗感染和注射TAT手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植；②清創(chuàng)后自體植皮；③晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者第16頁(yè)/共82頁(yè)第3節(jié)

顱骨損傷第17頁(yè)/共82頁(yè)顱骨骨折（skullfracture）

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷第18頁(yè)/共82頁(yè)顱骨骨折圖示第19頁(yè)/共82頁(yè)顱骨骨折的分類(lèi)①按部位分為顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)

②按形態(tài)分線(xiàn)性骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)

③按骨折與外界是否相通分為開(kāi)放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)第20頁(yè)/共82頁(yè)顱骨骨折分類(lèi)

第21頁(yè)/共82頁(yè)顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線(xiàn)攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。

注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣顱蓋線(xiàn)形骨折一般不需特殊處理

第22頁(yè)/共82頁(yè)顱底骨折

顱底線(xiàn)性骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折第23頁(yè)/共82頁(yè)顱蓋線(xiàn)形骨折一般不需特殊處理②CT示腦組織撕裂出血或正常視神經(jīng)損傷多發(fā)生于外力直接作用于前額部，伴有顱前窩和（或）顱中窩骨折者（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻視覺(jué)誘發(fā)電位（visualevokedpotentials，VEP）檢查可提示損傷的部位及程度（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）一般無(wú)需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%顱骨骨折（skullfracture）（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢顱底骨折的臨床表現(xiàn)

顱底骨折三大臨床表現(xiàn)①腦脊液漏②皮下或黏膜下瘀血斑③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀第24頁(yè)/共82頁(yè)顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣

球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎p傷嗅、視神經(jīng)

第25頁(yè)/共82頁(yè)顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊液鼻漏（經(jīng)蝶竇）

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)咽鼓管鼻腔流出面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血

第26頁(yè)/共82頁(yè)顱中窩骨折示意圖第27頁(yè)/共82頁(yè)顱后窩骨折(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后1—2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征

骨折在基底部，有枕下瘀血腫脹骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害第28頁(yè)/共82頁(yè)顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷顱底骨折X線(xiàn)拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清

CT掃描對(duì)診斷有幫助第29頁(yè)/共82頁(yè)顱底骨折的處理

絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷治療①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染②體位：半臥位，頭偏向一側(cè)③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻④禁止腰穿第30頁(yè)/共82頁(yè)顱底骨折的手術(shù)指征視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)行視神經(jīng)管探查減壓腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術(shù)修補(bǔ)漏口第31頁(yè)/共82頁(yè)凹陷性骨折(depressedfracture)粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜第32頁(yè)/共82頁(yè)凹陷性骨折圖示第33頁(yè)/共82頁(yè)凹陷性骨折診斷及治療診斷：（1）X線(xiàn)切線(xiàn)位片，了解凹陷深度（2）CT顯示骨折情況，有無(wú)腦損傷治療：（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線(xiàn)移位明顯有腦疝可能者（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語(yǔ)等（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm（4）開(kāi)放性骨折（5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療第34頁(yè)/共82頁(yè)第4節(jié)

腦損傷第35頁(yè)/共82頁(yè)腦損傷的發(fā)生機(jī)制（一）接觸力物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，導(dǎo)致局部的腦損傷（二）慣性力

來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷第36頁(yè)/共82頁(yè)腦損傷的分類(lèi)

按腦損傷發(fā)生的時(shí)間和機(jī)制分為

原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷。前者是指外力作用于頭部時(shí)立即發(fā)生的損傷，后者是指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦損害

按腦與外界是否相通分為

閉合性腦損傷和開(kāi)放性腦損傷。凡硬腦膜完整的腦損傷均屬閉合傷；硬腦膜破裂，腦與外界相通者則為開(kāi)放傷第37頁(yè)/共82頁(yè)損傷部位可以在眶內(nèi)或視神經(jīng)管內(nèi)，亦可在顱內(nèi)顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)損傷的副鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即為腦脊液鼻漏（cerebrospinalfluidrhinorrhea）或耳漏（otorrhea）一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)損傷的副鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即為腦脊液鼻漏（cerebrospinalfluidrhinorrhea）或耳漏（otorrhea）發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%（1）X線(xiàn)切線(xiàn)位片，了解凹陷深度主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma）（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等②CT示腦組織撕裂出血或正常CT:大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周?chē)鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀若視交叉受累，則可表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)制分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解致傷物可分為銳器和鈍器兩類(lèi)顱中窩骨折(fractureofmiddlefossa)腦震蕩（brainconcussion）

意識(shí)障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內(nèi)壓急劇升高，腦干扭曲或拉長(zhǎng)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損以前認(rèn)為其只有功能改變而無(wú)結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。其結(jié)構(gòu)改變是多方面的：神經(jīng)細(xì)胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變第38頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)和治療臨床表現(xiàn)

（1）短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）（2）逆行性遺忘（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常治療一般無(wú)需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等第39頁(yè)/共82頁(yè)腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病制：

主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳及其底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成外傷性腦萎縮第40頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)

（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無(wú)原發(fā)昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時(shí)限

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等

（3）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要注意排除血腫

（4）生命體征：多有明顯改變

（5）顱內(nèi)高壓引起腦疝（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線(xiàn)移位情況第41頁(yè)/共82頁(yè)治療非手術(shù)治療

一般處理---觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)夥治觯娊赓|(zhì)，營(yíng)養(yǎng)亞低溫冬眠---高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行降顱內(nèi)壓神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)手術(shù)治療

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)第42頁(yè)/共82頁(yè)彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury，DAI)

慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。顯微鏡下：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)大量的軸縮球（axonalretractionballs）。其他組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等第43頁(yè)/共82頁(yè)DAI臨床表現(xiàn)

受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)

CT:

大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周?chē)鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶

MRI能提高小出血灶的檢出率第44頁(yè)/共82頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)①傷后持續(xù)昏迷（>6h）②CT示腦組織撕裂出血或正常③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差④無(wú)明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)⑤創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮⑥尸檢見(jiàn)特征性病理改變第45頁(yè)/共82頁(yè)原發(fā)性腦干損傷

(primarybrainsteminjury)臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為

（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng)

（2）瞳孔：大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別

（4）病理反射陽(yáng)性：肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等

（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂第46頁(yè)/共82頁(yè)治療和預(yù)后治療急性期給予激素、脫水、降溫、吸氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等

預(yù)后部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微第47頁(yè)/共82頁(yè)如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)未受損，可見(jiàn)患側(cè)瞳孔直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在。與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；瞳孔改變小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大以前認(rèn)為其只有功能改變而無(wú)結(jié)構(gòu)變化，現(xiàn)在已完全否認(rèn)。④視神經(jīng)供應(yīng)血管損傷所致的缺血，或視神經(jīng)創(chuàng)傷后水腫受到視神經(jīng)管的限制性壓迫，導(dǎo)致視神經(jīng)繼發(fā)性損害開(kāi)放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通常，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點(diǎn)：根據(jù)發(fā)生部位分：致傷物可分為銳器和鈍器兩類(lèi)MRI能提高小出血灶的檢出率骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊液鼻漏（經(jīng)蝶竇）

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)咽鼓管鼻腔流出發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%一、頭皮血腫帽狀腱膜下血腫錐體束征血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)可行血液稀釋療法，靜滴低分子右旋糖酐和丹參注射液，以改善微循環(huán)顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關(guān)。②皮下或黏膜下瘀血斑凹陷性骨折(depressedfracture)硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)丘腦下部損傷

當(dāng)丘腦下部損傷后，可出現(xiàn)睡眠、意識(shí)障礙；體溫調(diào)節(jié)障礙；尿崩癥；消化道出血；循環(huán)呼吸紊亂；糖代謝紊亂治療

治療原則與腦挫裂傷相仿，但對(duì)丘腦下部損傷后出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)，可作如下處理。

尿崩癥

予垂體后葉素皮下或肌肉注射，也可用彌凝片。消化道出血

主要以預(yù)防為主，及早給予西咪替丁或奧美拉唑。一旦發(fā)生出血，積極治療第48頁(yè)/共82頁(yè)第5節(jié)

顱內(nèi)血腫第49頁(yè)/共82頁(yè)顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）發(fā)生率：

顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%分類(lèi)：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫

(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）主要危害：

壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高第50頁(yè)/共82頁(yè)硬腦膜外血腫(epiduralhematoma)

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈第51頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史局部軟組織腫脹，X片示骨折線(xiàn)跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇2.意識(shí)障礙典型意識(shí)障礙類(lèi)型有中間清醒期3.瞳孔改變小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大4.錐體束征血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽(yáng)性。5.顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、燥動(dòng)等6.生命體征早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)第52頁(yè)/共82頁(yè)CT表現(xiàn)和治療CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度治療以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重第53頁(yè)/共82頁(yè)

硬膜下血腫（subduralhematoma）

急性硬膜下血腫(acutesubduralhematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%

出血來(lái)源：分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致第54頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙進(jìn)行性加深②顱內(nèi)壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影第55頁(yè)/共82頁(yè)CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn)

示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者第56頁(yè)/共82頁(yè)慢性硬腦膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)形成機(jī)理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)第57頁(yè)/共82頁(yè)部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)外傷史局部軟組織腫脹，X片示骨折線(xiàn)跨腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）顱前窩骨折(fractureofanteriorfossa)一、頭皮血腫帽狀腱膜下血腫壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。若視交叉受累，則可表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲(2)損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強(qiáng)度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同顱骨骨折（skullfracture）按腦損傷發(fā)生的時(shí)間和機(jī)制分為腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)根據(jù)致傷物射入顱腔內(nèi)，造成的腦組織損傷可分為：管道性損傷和膨脹性損傷②皮下或黏膜下瘀血斑急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高①早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染按腦與外界是否相通分為治療原則與腦挫裂傷相仿，但對(duì)丘腦下部損傷后出現(xiàn)的特殊表現(xiàn)，可作如下處理。②受傷瞬間，眼球后極與視神經(jīng)之間發(fā)生急劇扭轉(zhuǎn)，使視神經(jīng)前端撕傷開(kāi)放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通常，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點(diǎn)：顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)損傷的副鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即為腦脊液鼻漏（cerebrospinalfluidrhinorrhea）或耳漏（otorrhea）臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為"老年?duì)顟B(tài)"）第58頁(yè)/共82頁(yè)CT表現(xiàn)和治療CT表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度治療首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)第59頁(yè)/共82頁(yè)

腦內(nèi)血腫(intracerebralhematoma）

多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規(guī)則高密度影

發(fā)生率：

約占顱內(nèi)血腫的10%

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫第60頁(yè)/共82頁(yè)形成機(jī)制

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點(diǎn)樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環(huán)改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應(yīng)→靜脈淤血和血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失→進(jìn)一步水腫和出血→進(jìn)一步機(jī)械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大第61頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)

根據(jù)臨床，腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報(bào)告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀

局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進(jìn)行性減慢第62頁(yè)/共82頁(yè)處理手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的第63頁(yè)/共82頁(yè)腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）

腦內(nèi)血腫比較少見(jiàn)，在閉合性顱腦損傷中，發(fā)生率約為0.5%～1.0%

腦內(nèi)血腫與伴有腦挫裂傷的復(fù)合性硬腦膜下血腫的癥狀很相似，而且事實(shí)上兩者常同時(shí)存在

及時(shí)施行CT掃描可證實(shí)腦內(nèi)血腫的存在，表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類(lèi)圓形或不規(guī)則高密度影第64頁(yè)/共82頁(yè)第6節(jié)

開(kāi)放性顱腦損傷第65頁(yè)/共82頁(yè)開(kāi)放性顱腦損傷

頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿第66頁(yè)/共82頁(yè)非火器性開(kāi)放顱腦損傷

致傷原因和機(jī)制

致傷物可分為銳器和鈍器兩類(lèi)

銳器前端尖銳鋒利，容易切過(guò)或穿透頭皮、顱骨和腦膜，進(jìn)入腦組織。傷道較整齊光滑，損傷主要限于局部，對(duì)周?chē)绊懞苄?/p>

鈍器的致傷機(jī)制可因致傷物的種類(lèi)而不同，如鐵棍、樹(shù)枝等穿入顱內(nèi)，腦損傷情況類(lèi)似銳器傷；而石塊等擊中頭部造成的開(kāi)放傷，其損傷機(jī)制則類(lèi)似閉合性顱腦損傷中的加速傷第67頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙腦局灶癥狀生命體征改變腦脊液、腦組織外溢第68頁(yè)/共82頁(yè)治療

開(kāi)放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通常，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點(diǎn)：1．防治休克2.插入顱腔的致傷物的處理3.突出腦組織的保護(hù)4.清創(chuàng)手術(shù)第69頁(yè)/共82頁(yè)火器性顱腦損傷

顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關(guān)?？煞譃轭^皮軟組織傷、非穿透?jìng)?、穿透?jìng)鶕?jù)致傷物射入顱腔內(nèi)，造成的腦組織損傷可分為：管道性損傷和膨脹性損傷第70頁(yè)/共82頁(yè)凹陷性骨折(depressedfracture)瞳孔改變小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過(guò)性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大慢性血腫（22天以上）致傷物可分為銳器和鈍器兩類(lèi)腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關(guān)。視覺(jué)誘發(fā)電位（visualevokedpotentials，VEP）檢查可提示損傷的部位及程度③局灶性體征-根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等（6）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）彌漫性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury，DAI)閉合性腦損傷和開(kāi)放性腦損傷。多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)損傷的副鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即為腦脊液鼻漏（cerebrospinalfluidrhinorrhea）或耳漏（otorrhea）多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，撕脫范圍較大①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；（2）瞳孔：大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)未受損，可見(jiàn)患側(cè)瞳孔直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在。線(xiàn)性骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙腦局灶癥狀生命體征改變瞳孔變化第71頁(yè)/共82頁(yè)治療

1．急救

火器性顱腦損傷發(fā)病急，病情重，變化快，應(yīng)盡力搶救2.早期清創(chuàng)

目的是將污染、出血、內(nèi)有破碎腦組織和異物的開(kāi)放性損傷，變成潔凈、止血徹底、無(wú)異物的閉合性損傷。早期清創(chuàng)應(yīng)力爭(zhēng)在傷后數(shù)小時(shí)到24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行第72頁(yè)/共82頁(yè)第7節(jié)

并發(fā)癥第73頁(yè)/共82頁(yè)腦脊液鼻漏和耳漏

顱底骨折同時(shí)伴有硬腦膜和蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液通過(guò)損傷的副鼻竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即為腦脊液鼻漏（cerebrospinalfluidrhinorrhea）或耳漏（otorrhea）

發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的2%和顱骨骨折的5%第74頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)腦脊液漏顱底骨折征象顱內(nèi)低壓征顱內(nèi)感染第75頁(yè)/共82頁(yè)診斷

腦脊液漏的診斷首先是確定鼻腔或外耳道漏液的性質(zhì)

損傷早期可將漏液滴于吸墨紙或干紗布上，如見(jiàn)血滴周?chē)杆俪霈F(xiàn)一圈水印，表明漏液中含有腦脊液

損傷后期或遲發(fā)的腦脊液鼻漏，可用“尿糖試紙”或檢測(cè)漏液中的糖含量來(lái)確定，如含糖即為腦脊液第76頁(yè)/共82頁(yè)治療多數(shù)外傷性腦脊液漏經(jīng)非手術(shù)治療可自愈，僅少數(shù)長(zhǎng)時(shí)間不愈者方需手術(shù)治療1．非手術(shù)治療2．手術(shù)治療腦脊液鼻漏修補(bǔ)腦脊液耳漏修補(bǔ)第77頁(yè)/共82頁(yè)視神經(jīng)損傷

視神經(jīng)損傷多發(fā)生于外力直接作用于前額部，伴有顱前窩和（或）顱中窩骨折者

損傷部位可以在眶內(nèi)或視神經(jīng)管內(nèi)，亦可在顱內(nèi)第78頁(yè)/共82頁(yè)損傷機(jī)制①蝶骨小翼或眶頂骨折累及視神經(jīng)管，直接挫傷、撕裂、壓迫甚至切斷視神經(jīng)②受傷瞬間，眼球后極與視神經(jīng)之間發(fā)生急劇扭轉(zhuǎn)，使視神經(jīng)前端撕傷③蝶骨骨折累及視神經(jīng)顱內(nèi)段或視交叉④視神經(jīng)供應(yīng)血管損傷所致的缺血，或視神經(jīng)創(chuàng)傷后水腫受到視神經(jīng)管的限制性壓迫，導(dǎo)致視神經(jīng)繼發(fā)性損害第79頁(yè)/共82頁(yè)臨床表現(xiàn)和診斷

視神經(jīng)直接損傷者，傷后即可出現(xiàn)視力減退或失明，多見(jiàn)于一側(cè)。如同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)未受損，可見(jiàn)患側(cè)瞳孔直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在。若視交叉受累，則可表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲

傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日后發(fā)生的視力障礙，提示可能是視神經(jīng)的繼發(fā)性損害

視覺(jué)誘發(fā)電位（visualevokedpotentials，VEP）檢查可提示損傷的部位及程度第80頁(yè)/共82頁(yè)治療1．非手術(shù)治療

給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)可行血液稀釋療法，靜滴低分子右旋糖酐和丹參注射