醫(yī)院18項核心制度匯編

定義指患者的首診醫(yī)師在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行?；疽竺鞔_患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。三、首診負(fù)責(zé)制度實施細(xì)則第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師或首診科室,首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史,進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查,作出初步診斷和處理,并做好病歷記錄。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療同時,及時邀請上級醫(yī)師或相關(guān)科室醫(yī)師會診。診斷為非本科疾患,應(yīng)及時邀請相關(guān)科室會診,同意接收后,及時轉(zhuǎn)入其他科室診療。首診醫(yī)師對需要緊急搶救的患者,須先搶救,不得以任何理由拒絕對患者救治,延誤搶救時機(jī)。涉及多科室的危重患者,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負(fù)責(zé)診治外,首診科室、首診醫(yī)師和相關(guān)科室必須嚴(yán)格執(zhí)行急危重癥患者搶救制度,協(xié)同搶救,并做好病歷記錄。首診醫(yī)師搶救急危重癥患者,在病情穩(wěn)定之前原則上不得轉(zhuǎn)院。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)科者,首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。如因醫(yī)院床位、設(shè)備和技術(shù)條件限制需轉(zhuǎn)院治療者,應(yīng)由主治醫(yī)師及以上人員親自查看患者,決定是否可以轉(zhuǎn)院。對于需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者,應(yīng)告知患者或其法定代理人,要先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均做好交代和妥善安排。首診醫(yī)師應(yīng)對患者去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。首診醫(yī)師在診治患者過程中,特別是對于急危重癥患者,要及時向上級醫(yī)師匯報,必要時由醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)組織相關(guān)人員會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等,任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥患者,由經(jīng)治（主管）醫(yī)師提出急會診申請,并同時上報本科室上級醫(yī)師同意,并在申請單上注明“急”字；申請醫(yī)師應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施對患者施救。特殊情況下,可電話邀請,并做好記錄。會診醫(yī)師應(yīng)在接到急會診請求后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行會診。申請會診和到達(dá)會診時間均應(yīng)記錄到分鐘。如遇疑難或復(fù)雜病例,應(yīng)立即請上級醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助會診,及時出具診療意見。申請醫(yī)師必須在場,配合會診及患者搶救工作?；颊咦≡浩陂g,由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。一、建立并實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三級醫(yī)師可以為正（副）主任醫(yī)師但不限于正（副）主任醫(yī)師,二級醫(yī)師可以為主治醫(yī)師但不限于主治醫(yī)師,一級醫(yī)師可以為住院醫(yī)師但不限于住院醫(yī)師。二、工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。三、上級醫(yī)師查房時,應(yīng)當(dāng)有下級醫(yī)師及護(hù)理人員參加。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、影像學(xué)資料、各項檢查檢驗報告及必需的檢查檢驗器材等。必要時事前查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料,以提高查房質(zhì)量。四、查房時,主管醫(yī)師簡要匯報病例、當(dāng)前病情,并提出需要解決的問題。上級醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并明確下一步診療意見。五、急危重癥患者,入院24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房；一般患者入院后,三級醫(yī)師首次查房不得超過入院72小時。六、上級醫(yī)師查房記錄可由上級醫(yī)師親自書寫,也可由下級醫(yī)師書寫后,查房醫(yī)師審核、修改后簽字。七、三級醫(yī)師查房規(guī)定。（一）查房頻次：科主任每周至少組織一次疑難危重或特殊患者查房。三級醫(yī)師,每周至少查房2次；二級醫(yī)師,每周至少查房3次；一級醫(yī)師,工作日每天至少查房2次,休息日每天至少查房1次,也可由值班醫(yī)師代查。對于急、危、重癥等特殊患者,適當(dāng)增加查房頻次。（二）三級醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有二級醫(yī)師、一級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。解決疑難病例,審查新入院及急、危、重癥患者的診療計劃；決定重大手術(shù)、特殊檢查治療、新的治療方案；審查醫(yī)囑、病歷和護(hù)理質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐；利用典型、特殊病例進(jìn)行必要的教學(xué)；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見,提出解決問題的辦法或建議。（三）二級醫(yī)師查房規(guī)定：應(yīng)有一級醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士參加。一般患者入院后,二級醫(yī)師首次查房不得超過入院48小時；對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房,確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查措施,了解病情變化以及療效判定；對新入院、診斷不明或治療效果不好的患者,應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論,查明原因；對危重患者應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房,提出切實可行的處理措施,必要時進(jìn)行夜查房；疑難或特殊病例應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改下級醫(yī)師書寫的病歷。檢查醫(yī)療記錄、診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果,發(fā)現(xiàn)問題,及時糾正；注意聽取醫(yī)護(hù)人員和患者對診療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理等方面意見和建議；協(xié)助科主任或上級醫(yī)師決定患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題；協(xié)助護(hù)士長做好病房管理。（四）一級醫(yī)師查房規(guī)定：對危重、疑難、待診斷、新入院及手術(shù)后患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查,發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理并及時向上級醫(yī)師匯報；負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)和修改進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等；向進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、治療原則、療效判定,分析檢查、檢驗報告結(jié)果,提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況,給予必要的臨時醫(yī)囑并開具次晨特殊檢查醫(yī)囑；了解患者飲食及生活情況,主動征求患者及家屬對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。八、護(hù)理、藥師查房。護(hù)理部、藥劑科應(yīng)當(dāng)制定護(hù)理、藥師查房計劃,查房重點(diǎn)突出,具有專業(yè)特點(diǎn),要圍繞新技術(shù)、新項目開展,要注重總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),通過查房,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理、藥事管理水平。一、定義指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。二、基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。原則上,護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。三、分級護(hù)理制度實施細(xì)則根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力,由醫(yī)護(hù)人員共同確定護(hù)理級別,并根據(jù)患者病情和自理能力的變化,及時動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。主管醫(yī)師開具醫(yī)囑,護(hù)理人員根據(jù)護(hù)理級別醫(yī)囑,及時作好相應(yīng)標(biāo)記,并開展不同級別和不同?？频淖o(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者,發(fā)現(xiàn)患者病情變化,及時與醫(yī)師溝通。護(hù)理級別依據(jù)患者病情和（或）自理能力分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。分級方法患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度確定病情等級。根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分確定自理能力的等級。醫(yī)護(hù)人員依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級,確定患者護(hù)理級別.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力變化,及時動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。分級依據(jù)及護(hù)理要求1.特級護(hù)理（1）符合以下情況之一,可確定為特級護(hù)理：維持生命、實施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化,需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者；各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。（2）護(hù)理要求①專人晝夜觀察病情,24小時內(nèi)制定護(hù)理計劃；②將患者安置在監(jiān)護(hù)室,搶救患者安置在搶救室,備好急救藥品和物品,落實護(hù)理計劃。③全面做好護(hù)理評估,按護(hù)理常規(guī)落實護(hù)理措施,做好護(hù)理記錄。④嚴(yán)密觀察患者病情變化,定時監(jiān)測生命體征,及時準(zhǔn)確記錄。⑤正確執(zhí)行醫(yī)囑,認(rèn)真落實各項治療措施。⑥按醫(yī)囑準(zhǔn)確測量出入量,做好各種管道的護(hù)理,詳細(xì)記錄出入液量。⑦做好基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理,有效預(yù)防并發(fā)癥。包括臥位合理,舒適安全,符合治療需要；保持床單位整潔；保持口腔清潔,做好口腔護(hù)理,每日給予口腔護(hù)理2-3次,預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊,洗臉,保持皮膚清潔、干燥,做好皮膚護(hù)理,預(yù)防皮膚壓力性損傷發(fā)生；床上溫水擦浴每2-3日1次；協(xié)助患者翻身,至少2小時一次（病情危重限制翻動者例外）,仔細(xì)觀察、評估皮膚情況,并記錄,做好床旁交接班；做好患者氣道管理,氣管切開患者按照?？谱o(hù)理常規(guī)執(zhí)行,及時有效吸痰,保持呼吸道通暢；按醫(yī)囑給予飲食,保證進(jìn)食安全,防止誤吸、嗆咳等；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔,每日會陰護(hù)理2次。⑧對患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實施床頭交接班。⑨使用特級護(hù)理標(biāo)識。2、一級護(hù)理（1）符合以下情況之一,可確定為一級護(hù)理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者;手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;自理能力重度依賴的患者。（2）護(hù)理要求①患者嚴(yán)格臥床休息。②每小時巡視患者,嚴(yán)密觀察患者病情變化,定時測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療、給藥措施,并觀察用藥后反應(yīng)。④按病情需要,配備急救用藥。⑤根據(jù)病情制定護(hù)理計劃,做好各項護(hù)理并記錄。⑥按照護(hù)理常規(guī)落實護(hù)理措施,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理,有效預(yù)防并發(fā)癥；保持床單位整潔；保持口腔清潔,做好口腔護(hù)理,每日2次；保持皮膚清潔、干燥,做好皮膚護(hù)理,預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生；做好大小便護(hù)理；留置尿管的患者保持尿道口清潔,每日會陰護(hù)理2次；做好飲食管理和生活護(hù)理,協(xié)助自理缺陷患者進(jìn)食水及服藥。⑦做好心理護(hù)理,提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。⑧使用一級護(hù)理標(biāo)識。3、二級護(hù)理（1）符合以下情況之一,可確定為二級護(hù)理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前,仍需觀察,且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定、仍需臥床,且自理能力輕度依賴的患者;病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力中度依賴的患者。（2）護(hù)理要求①每2小時巡視患者,觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情,測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。④根據(jù)患者病情,正確實施護(hù)理措施和安全措施。⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。⑥使用二級護(hù)理標(biāo)識。4、三級護(hù)理（1）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期,且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者,可確定為三級護(hù)理。（2）護(hù)理要求①每3小時巡視患者,觀察患者病情變化。②根據(jù)患者病情,測量生命體征。③根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施。④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。⑤使用三級護(hù)理標(biāo)識。自理能力分級采用Barthel指數(shù)評定量表對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進(jìn)行評定,根據(jù)Barthel指數(shù)總分將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。自理能力等級等級劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護(hù)中度依賴總分41～60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。一、臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門等實行二十四小時值班制。二、醫(yī)院實行醫(yī)院總值班制度,并另設(shè)護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé),接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。三、值班人員應(yīng)提前到崗,與前一班值班人員進(jìn)行工作交接,并專冊書寫交接班內(nèi)容,共同簽字確認(rèn)。各級值班人員值班期間應(yīng)保持通訊暢通。四、臨床科室圍繞患者開展醫(yī)療工作,根據(jù)科室臨床工作需要設(shè)一、二線值班醫(yī)師,也可根據(jù)本科室工作需要,安排三級醫(yī)師擔(dān)任三線值班。五、臨床值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗,接受前一班各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時,應(yīng)巡視病房,對四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和危重患者等重點(diǎn)患者,應(yīng)做好床旁交接班。交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。六、臨床各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院患者情況,危重患者的病情及處理事項,手術(shù)患者情況及需要特殊觀察的患者情況記入交班本,并做好口頭交班。下一班接班醫(yī)師未到時,上一班交班醫(yī)師不得離開崗位。（一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者病情變化的臨時處理,對急診入院的患者及時檢查,書寫病歷及各項醫(yī)療文書,給予必要的醫(yī)療處理。若需緊急救治,應(yīng)積極參與。值班開展的所有診療活動要按照規(guī)定及時記入病歷。（二）值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級請示報告制度,對危重患者及時請示上級醫(yī)師,必要時請相關(guān)科室會診。對不能自行解決的疑難問題必須及時報告上級醫(yī)師或科主任。（三）值班醫(yī)師夜間必須在病區(qū)留宿,不得擅自離開。患者或家屬反映病情時,應(yīng)及時予以解答或處理,必要時查看患者。護(hù)理人員請查看患者時,應(yīng)立即前往巡視,不得未診視患者而直接下口頭醫(yī)囑。一線值班醫(yī)師如因公必須離開病區(qū)時,必須向二線醫(yī)師及值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方式,并保持聯(lián)絡(luò),完成任務(wù)后及時返回。各級值班醫(yī)師值班期間必須保持通訊暢通,隨叫隨到。（四）值班醫(yī)師在交班前,要認(rèn)真完成書面交接班記錄,重點(diǎn)記錄危重患者的病情和治療措施,以及新入院患者情況、急診入院患者檢查及處理,手術(shù)患者情況,死亡患者搶救和其他事項。（五）病區(qū)每日晨會集體交接班一次,病區(qū)全體醫(yī)護(hù)人員參加。一線值班醫(yī)師要匯報新收（包括轉(zhuǎn)入）患者數(shù)量及病情概要,包括簡要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷等；新收危重患者主要病史、體征、輔助檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過、病情轉(zhuǎn)歸、注意事項、死亡患者的搶救、死亡原因及死亡診斷等；原有危重患者的病情變化、處理經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸、注意事項等；原有普通患者的特殊情況；圍手術(shù)期患者情況,含術(shù)后患者、當(dāng)天擬手術(shù)患者情況等。值班醫(yī)師要向接班醫(yī)師或主管醫(yī)師交接危重患者情況及待處理的工作及其他需要說明的事項。重點(diǎn)情況應(yīng)向上級醫(yī)師特別說明。二線值班醫(yī)師對一線值班醫(yī)師交班內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充或更正,簡要分析危重患者病情?？浦魅胃鶕?jù)交接班情況,予以點(diǎn)評和布置工作。（六）醫(yī)師要嚴(yán)格按照排班表輪流值班。如確有特殊情況需要調(diào)換值班人員,調(diào)換雙方必須協(xié)調(diào)清楚,并報科主任同意后方可換班。七、藥房、檢驗、放射、超聲、心電等臨床輔助科室,須根據(jù)情況安排好值班,堅守崗位,保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行,并做好記錄。八、非本院的醫(yī)務(wù)人員,如試用期、進(jìn)修及實習(xí)期的醫(yī)務(wù)人員不允許獨(dú)立值班,不允許獨(dú)立從事臨床診療工作。為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。一、疑難病例范圍：門診患者就診3次未確定診斷者、住院患者入院一周未確定診斷者；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者；疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效；病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥；病情危重需要多科協(xié)作搶救的病例；涉及重大疑難手術(shù)的病例；涉及多臟器嚴(yán)重病理生理異常者、涉及重大手術(shù)治療者；非計劃再次住院和非計劃再次手術(shù)；出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥；住院期間有醫(yī)療糾紛傾向以及住院超過30天的患者；其它需要討論的病例。二、疑難病例討論應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)科組織開展討論。討論會原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人為二級醫(yī)師。三、討論時,主管醫(yī)師負(fù)責(zé)報告病例、提出討論目的及意見；上級醫(yī)師補(bǔ)充匯報病史、分析病情；參加討論人員逐級提出診療意見；主持人做病例討論總結(jié),并根據(jù)討論情況提出下一步診療方案。討論內(nèi)容記錄在《疑難病例討論記錄本》中,主持人審核簽字。四、疑難病例討論結(jié)束后,主管醫(yī)師應(yīng)于當(dāng)天書寫疑難病例討論后的病程記錄,對本次疑難病例討論做出總結(jié)和提出下一步診療方案,經(jīng)上級醫(yī)師審簽。五、如科室討論后診斷仍不明確,需提請醫(yī)務(wù)科組織全院會診或院外會診進(jìn)行討論。為控制病情、挽救生命,對急、危、重患者進(jìn)行搶救并對搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。一、急、危、重癥患者范圍：包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。二、急、危、重患者的搶救工作,一般由科主任或三級醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛉夅t(yī)師不在時,由級別最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或三級醫(yī)師,特殊患者或需多學(xué)科協(xié)同搶救的患者,應(yīng)及時上報醫(yī)務(wù)科,以便組織有關(guān)科室共同搶救。三、對急、危、重患者嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,各種記錄及時全面,對有他科病情由主診科室負(fù)責(zé)邀請有關(guān)科室參加搶救。四、參加危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,堅守崗位,要服從主持搶救人員的指揮及醫(yī)囑,對搶救患者有益的建議,可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者。五、參加搶救工作的護(hù)理人員執(zhí)行主持搶救人員的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者；執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍,并與醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對后方可棄用,防止發(fā)生差錯事故。六、需多學(xué)科協(xié)作搶救的危重患者,必要時由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長組織搶救,并指定主持搶救人員。參加多學(xué)科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專業(yè)特長,團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于患者搶救。七、對于病情危重患者要填寫病危（病重）通知單,及時、認(rèn)真向患者家屬講明病情及預(yù)后,取得家屬的配合并簽字。病危通知單要一式兩份,一份放入病歷中,一份交患者家屬。八、群體性事件、突發(fā)事件或特殊人群的急危重癥患者,除積極進(jìn)行搶救以外,要執(zhí)行特殊情況報告制度,工作時間應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、院辦室報告,非工作時間向醫(yī)院總值班報告,醫(yī)院根據(jù)實際情況必要時報市衛(wèi)生與健康管理委員會和公安局。九、建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。搶救工作中,藥房、檢驗、放射或其他輔助科室及后勤部門,應(yīng)滿足臨床搶救工作需要,要給予充分支持和保證。十、建立綠色通道機(jī)制,確保急危重癥患者優(yōu)先救治。十一、搶救完成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。以降低手術(shù)風(fēng)險、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實施前,醫(yī)師必須對擬實施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。一、除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院手術(shù)病例均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論,特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)療管理部門派人參加討論。二、醫(yī)院建立手術(shù)分級管理制度及手術(shù)分級管理目錄。根據(jù)臨床科室技術(shù)能力、手術(shù)級別、手術(shù)難度及患者病情將術(shù)前討論的范圍劃分為科室小組內(nèi)討論、全科討論及多學(xué)科討論等。三、二級及以下級別手術(shù)的術(shù)前討論一般由主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師組織醫(yī)療小組內(nèi)部討論；患者病情較重、病情復(fù)雜的手術(shù),應(yīng)由科室主任或副主任組織在全科討論。重大疑難、新開展手術(shù)、特殊情況、風(fēng)險較高病例,應(yīng)由科主任組織手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加討論,必要時上報醫(yī)務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。邀請外院專家作為術(shù)者的,術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。四、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；患者全身情況及重要臟器功能評價；術(shù)前準(zhǔn)備,如特殊檢查、用藥、耗材、血源等；手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外,以及防范措施；麻醉方式、鎮(zhèn)痛選擇；術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和處理；與患者及家屬的溝通情況等。五、術(shù)前討論要及時進(jìn)行,術(shù)前討論后因病情發(fā)生變化暫停手術(shù)者術(shù)前應(yīng)再次討論,做好記錄,并隨同病歷歸檔。為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務(wù)水平,對我院死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。一、對每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論,分析原因、總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。二、死亡病例討論必須在患者死亡后一周內(nèi)完成,尸檢病例必須在有尸檢報告后一周內(nèi)進(jìn)行再次討論。三、死亡病例討論必須由科主任主持,科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員參加,必要時邀請醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室參加。四、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病例；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程,分析死因,指出可能存在的問題；其他醫(yī)務(wù)人員分別對診治過程中的經(jīng)驗和不足進(jìn)行分析；科主任、三級醫(yī)師重點(diǎn)對診斷、治療、死因和存在的不足等進(jìn)行全面、深入分析,提出改進(jìn)意見和措施。五、死亡病例討論結(jié)束后,由主管醫(yī)師按照病歷書寫規(guī)范要求及時書寫死亡病例討論記錄,由主持人審核簽字確認(rèn)。六、死亡病歷討論情況還須記入《死亡病例討論本》中,每次死亡病例討論內(nèi)容,由科室指定醫(yī)師歸納記錄,妥善保存。七、科室定期對死亡討論病歷匯總分析,報送醫(yī)務(wù)科。醫(yī)醫(yī)務(wù)科、全面質(zhì)量管理辦公室利用質(zhì)量管理工具,及時對全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見。為防止醫(yī)療差錯,保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對的制度。一、臨床及相關(guān)科室（一）開具醫(yī)囑/處方/進(jìn)行診療操作時,應(yīng)查對患者身份,至少使用兩種身份標(biāo)識,如姓名、年齡、住院號等。床號不能作為患者身份確認(rèn)的標(biāo)識。（二）處理醫(yī)囑時,應(yīng)查對醫(yī)囑開具是否規(guī)范,確認(rèn)無誤后執(zhí)行并簽名。有疑問的醫(yī)囑必須查清后再執(zhí)行。（三）配置藥品時,配置前檢查藥品名稱、劑量和質(zhì)量,有無變質(zhì)、變色、渾濁、絮狀及容器裂痕,效期和批號。若存在疑問或不符合要求,不得使用。配置后檢查藥物性狀有無渾濁、絮狀、沉淀。（四）用藥時,必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”。其中,“三查”是指給藥前、給藥中、給藥后進(jìn)行檢查；“七對”是對姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、方法進(jìn)行核對。1.凡需做過敏試驗的藥物,在試驗前應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史,試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名,陰性者方可使用；2.對患者/家屬提出的疑問須澄清后方可執(zhí)行；3.藥物標(biāo)簽及腕帶條碼雙重核對后給藥；4.搶救時口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須復(fù)述一遍,無誤后方可執(zhí)行。5.使用麻醉藥品、I類精神藥品等特殊藥品時,按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）輸血時,輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護(hù)人員按照“三查八對”制度,準(zhǔn)確核對受血者和血液信息?！叭椤奔床檠旱挠行?、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損?！鞍藢Α奔磳π彰?、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、交叉配血試驗的結(jié)果、血液的型號種類、血量。輸血時須注意觀察,確保輸血安全。（六）其他診療操作時,查對患者身份、診療操作項目、部位、用品等。二、手術(shù)室或介入導(dǎo)管室（一）接患者時,要查對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位標(biāo)識等。（二）患者實施麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前,執(zhí)行手術(shù)安全核查制度。（三）凡涉及體腔或深部組織的手術(shù),器械護(hù)士與巡回護(hù)士要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。（四）手術(shù)取下的標(biāo)本,應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師與巡回護(hù)士核對后,填寫病理單送檢。（五）對手術(shù)使用的各種體內(nèi)植入物,應(yīng)對其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。（六）查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。三、藥劑科（一）調(diào)劑處方時,查處方,對科別、姓名、年齡；查藥品,對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性,對臨床診斷。（二）發(fā)藥時,實行“四查一交代”,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期；查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。四、輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗時,執(zhí)行兩人“雙查雙簽”,一人工作時重做一次。（二）發(fā)血時,要與取血者共同查對姓名、性別、科室、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)包裝（血站名稱及其許可證號,獻(xiàn)血者的編號或條形碼、血型,血液種類和劑量,采血日期及時間,有效日期及時間,血袋編號或條形碼,存儲條件）、血液外觀。五、檢驗科（一）采集標(biāo)本時,要查對患者身份、檢驗項目。（二）接收標(biāo)本時,查對科室、姓名、性別、條形碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標(biāo)本是否相符以及評價標(biāo)本質(zhì)量。（四）發(fā)報告時,查對患者身份。六、病理科（一）收集標(biāo)本時,查對科室、姓名、性別、條形碼、標(biāo)本、固定液。（二）制片時,查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時,查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時,查對患者身份。七、醫(yī)學(xué)影像科（含功能科、CT室、核磁室、放射科等科室）（一）檢查時,查對檢查項目,姓名、年齡、科室、片號、部位、目的。（二）治療時,查對治療項目,姓名、年齡、科室、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時,執(zhí)行藥品查對制度。（四）發(fā)報告時,查對患者身份。八、消毒供應(yīng)室（一）回收器械包時,查對器械、器具的名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。（二）滅菌后物品卸載時,查對包外膠帶變色與批量監(jiān)測是否合格、包外信息（器械包名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌鍋號、鍋次、包裝者）是否齊全,查對滅菌是否合格（壓力、溫度、時間等滅菌參數(shù)、包外指示物及批量監(jiān)測）,核查有無濕包及破損,有則不應(yīng)儲存與發(fā)放。（三）發(fā)放器械包時,查對器械包所屬科室名稱,確認(rèn)無菌物品的有效性及包裝完好性。滅菌物品包裝的標(biāo)識應(yīng)注明物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器編號、滅菌批次及包裝者姓名等內(nèi)容,滅菌效果的監(jiān)測符合規(guī)范要求。核查封包是否嚴(yán)密,保持閉合完好性。（四）發(fā)放植入物時,還應(yīng)查對生物監(jiān)測結(jié)果,合格后方可發(fā)放。緊急情況下滅菌植入物時,使用含第5類化學(xué)指示物的生物PCD進(jìn)行監(jiān)測,化學(xué)指示物合格可提前放行,生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通知通報使用部門。在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方）,分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或護(hù)士主持,三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識,并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者情況,下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、全面質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療管理科室應(yīng)加強(qiáng)對本院手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。一、定義指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術(shù)進(jìn)行分級管理的制度。二、基本要求按照手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同,手術(shù)分為四級。具體要求按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級管理工作制度和手術(shù)分級管理目錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評估,根據(jù)評估結(jié)果對手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。三、手術(shù)分級管理制度實施細(xì)則（一）手術(shù)分級。主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性、風(fēng)險性、難易程度和對手術(shù)技術(shù)的要求,把手術(shù)分為四級：1.四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度大,風(fēng)險高的手術(shù)。2.三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜,手術(shù)技術(shù)難度較大,風(fēng)險較高的手術(shù)。3.二級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜程度一般,有一定技術(shù)難度,有一定風(fēng)險的手術(shù)。4.一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單,手術(shù)技術(shù)難度低,風(fēng)險較低的手術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家和河北省發(fā)布的手術(shù)分級目錄,建立符合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況的手術(shù)分級參考目錄。依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法(試行)》規(guī)定,三級醫(yī)院重點(diǎn)開展三、四級手術(shù)。二級醫(yī)院重點(diǎn)開展二、三級手術(shù)。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù),重點(diǎn)開展一級手術(shù)。（二）手術(shù)（操作）醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)（操作）級別、專業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)師實際被聘任的專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技能,組織本機(jī)構(gòu)專家組對醫(yī)師進(jìn)行臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核,審核合格后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。2.在急診或緊急情況下,為搶救患者生命,經(jīng)治醫(yī)師可以越級進(jìn)行手術(shù),并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機(jī)。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)認(rèn)定和動態(tài)管理辦法,明確醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)認(rèn)定程序、標(biāo)準(zhǔn)。對符合條件的,應(yīng)由醫(yī)師提交手術(shù)（操作）資格申請,由科室討論、科主任審批同意后,報醫(yī)療管理部門審核,醫(yī)療管理部門審核后交醫(yī)療技術(shù)管理委員會審批。（三）醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)管理。醫(yī)師手術(shù)（操作）資質(zhì)實行動態(tài)管理,每2年進(jìn)行一次授權(quán)。醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)對醫(yī)師開展相關(guān)級別手術(shù)（操作）的情況監(jiān)測、分析、評價,對每名醫(yī)師開展手術(shù)（操作）情況,包括手術(shù)（操作）例數(shù)、圍手術(shù)期死亡情況、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、非計劃重返情況、隨訪情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況等進(jìn)行評價。對同一類型手術(shù)（操作）一年內(nèi)出現(xiàn)2次及以上技術(shù)能力問題造成醫(yī)療缺陷或糾紛時,需暫停該醫(yī)師該類型手術(shù)資格,造成嚴(yán)重后果的應(yīng)降一級手術(shù)操作資質(zhì),直至取消手術(shù)（操作）資格,并在醫(yī)院備案；重新恢復(fù)手術(shù)（操作）級別,需個人和科室提出申請,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理委員會考核后裁定。（四）手術(shù)（操作）醫(yī)師技術(shù)檔案。醫(yī)師開展手術(shù)（操作）級別、定期評估授權(quán)情況計入醫(yī)師技術(shù)檔案。一、定義指為保障患者安全,對于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。二、基本要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項目。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批流程,所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。（四）新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險,并制定相應(yīng)預(yù)案。（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項目質(zhì)量控制工作。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用動態(tài)評估制度,對新技術(shù)和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項目按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入管理制度實施細(xì)則（一）新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入管理制度包括立項、論證、審批等管理程序。（二）實施者提出書面申請,科室討論通過,科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)療管理部門。（三）醫(yī)療管理部門組織醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理相關(guān)委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會進(jìn)行討論,審議通過后方可立項實施。屬于限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù),由醫(yī)療管理部門按有關(guān)規(guī)定向衛(wèi)生計生行政部門備案；禁止開展國家或省禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)。（四）新技術(shù)和新項目的實施應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。主管醫(yī)師必須向接受新技術(shù)和（或）新項目的患者履行相應(yīng)的告知義務(wù)。（五）科室新技術(shù)和新項目小組密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況,積極妥善處理,做好記錄。過程中所遇到的各種問題,應(yīng)及時向醫(yī)療管理部門反映。（六）科室每季度向醫(yī)療管理部門提交評估總結(jié)報告,內(nèi)容要包含新技術(shù)核心項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等相關(guān)指標(biāo)。醫(yī)療管理部門進(jìn)行全程監(jiān)管。（七）對不能按期完成的新技術(shù)新項目,項目主要完成人更換或其他原因?qū)е滦录夹g(shù)和新項目無法繼續(xù)進(jìn)行的,項目負(fù)責(zé)人應(yīng)向相應(yīng)管理委員會詳細(xì)說明原因,由委員會決定延期、暫停或終止。（八）新技術(shù)和新項目按期完成,科室向醫(yī)療管理部門提交相關(guān)材料,由相關(guān)管理委員會組織審批,審批通過后轉(zhuǎn)為常規(guī)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行管理。一、定義指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結(jié)果建立復(fù)核、報告、記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全的制度。二、基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時,信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。出現(xiàn)危急值時,出具檢查、檢驗結(jié)果報告的部門報出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目,應(yīng)當(dāng)及時復(fù)檢并核對。外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。三、危急值報告制度實施細(xì)則（一）危急值項目和范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、病理科、心電圖室等可能危及患者生命的危急值報告項目及范圍,并定期調(diào)整。確定危急值報告項目和范圍時,應(yīng)考慮不同專業(yè)科室對相關(guān)急危重癥搶救的需求,須經(jīng)臨床評定認(rèn)可,并在全院范圍內(nèi)公開。（二）危急值報告登記制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立危急值報告登記制度,規(guī)范報告流程,統(tǒng)一制定《危急值報告登記本》,明確登記項目,遵循“誰報告（接收）,誰記錄”原則,減少信息傳遞環(huán)節(jié),縮短信息傳遞時間,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應(yīng)建立《危急值報告登記本》,詳細(xì)記錄危急值處理過程和相關(guān)信息。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)做好記錄,危急值采用電子報告方式時,須完整保留電子報告及接收確認(rèn)記錄,并規(guī)定“確認(rèn)接收的時限”。如臨床實驗室在規(guī)定時限內(nèi)未收到“危急值接收確認(rèn)信息”,須立即進(jìn)行電話報告。危急值電子報告“確認(rèn)接受時限”應(yīng)由臨床組織評定,最長不宜超過30分鐘。（三）外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值項目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。（四）“危急值”發(fā)現(xiàn)、確認(rèn)、復(fù)檢、報告。1.檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲科、病理科、心電圖室等工作人員應(yīng)對檢驗檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真核查,及時發(fā)現(xiàn)“危急值”。2.發(fā)現(xiàn)檢驗檢查結(jié)果符合危急值報告范圍時,檢驗檢查人員應(yīng)立即確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備是否正常,檢驗檢查過程是否符合操作規(guī)范,操作是否正確,質(zhì)控是否在控；相關(guān)信息（包括患者姓名、科室、住院（門診）號、診斷、標(biāo)本、檢測檢查項目等）是否有誤,儀器傳輸是否有誤；檢測的原始標(biāo)本采集是否合格且儲存條件、儲存時間是否正確。3.在確認(rèn)檢驗檢查過程中各環(huán)節(jié)無異常,檢測檢查系統(tǒng)處于正常狀態(tài)后,對檢驗標(biāo)本若室內(nèi)質(zhì)控在控情況下,應(yīng)對檢驗標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢,必要時須重新采集標(biāo)本。4.對檢驗標(biāo)本復(fù)檢結(jié)果無誤后或非檢驗項目的“危急值”報告,實行雙人雙簽字確認(rèn),立刻通過電話報告患者就診科室的相關(guān)人員。并將“危急值”信息進(jìn)行專冊登記記錄,在檢查檢驗報告單“危急值”項目處加蓋“危急值”提示章,報告單上標(biāo)注“已通知”字樣。鼓勵有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用信息系統(tǒng)報告“危急值”。檢驗科、病理科應(yīng)妥善保留標(biāo)本以便備查。（五）危急值報告流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院患者檢驗檢查項目“危急值”報告流程。1.門診患者危急值報告流程：門診在接到“危急值”報告時,報告接收人應(yīng)當(dāng)復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并在《危急值結(jié)果報告登記本》上詳細(xì)記錄患者唯一性識別信息、危急值項目名稱及危急值、報告接收時間(精確到分鐘)、報告人所在部門名稱及報告人識別信息、接收人所在部門名稱及接收人識別信息等。報告接收人應(yīng)及時通知該患者的接診醫(yī)師。條件允許時可采用電子記錄程序。接診醫(yī)師在接到“危急值”報告后,應(yīng)及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時,應(yīng)及時向門診部或醫(yī)療管理部門報告,值班期間應(yīng)向總值班報告。必要時醫(yī)療管理部門應(yīng)幫助尋找該患者,并負(fù)責(zé)跟蹤落實。如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時,應(yīng)立即與檢驗或檢查科室溝通,決定是否重新采集標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查,對于需要復(fù)檢的項目,盡快安排復(fù)檢；如檢查結(jié)果與病情相符或?qū)?fù)查結(jié)果無異議,接診醫(yī)師應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。必要時,應(yīng)及時報告上級醫(yī)師或科主任。接診醫(yī)師應(yīng)將對“危急值”報告的處理過程記錄到門診病歷中?！拔＜敝怠眻蟾娼邮杖素?fù)責(zé)跟蹤落實,并做好相應(yīng)登記。2.住院患者危急值報告流程：臨床科室接收到“危急值”報告后,報告接收人應(yīng)當(dāng)復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并在《危急值結(jié)果報告登記本》上詳細(xì)記錄患者唯一性識別信息、危急值項目名稱及危急值、報告接收時間(精確到分鐘)、報告人所在部門名稱及報告人識別信息、接收人所在部門名稱及接收人識別信息等。報告接收人應(yīng)及時通知該患者的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師在接到“危急值”報告后,如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時,應(yīng)立即與檢驗或檢查科室溝通后,決定是否重新留取標(biāo)本送檢或進(jìn)行復(fù)查,若需要復(fù)檢應(yīng)盡快安排復(fù)檢；若結(jié)果與臨床病情相符或復(fù)查結(jié)果無異議,主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施,必要時應(yīng)及時報告上級醫(yī)師或科主任。主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)將對“危急值”報告的處理過程記錄到病程記錄中?！拔＜敝怠眻蟾娼邮杖素?fù)責(zé)跟蹤落實,并做好相應(yīng)登記。條件允許時可采用電子記錄程序。（六）危急值項目和范圍的修訂或新增。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“危急值”項目和范圍的修訂或新增的制度和程序。1.臨床科室擬修訂“危急值”項目和范圍或申請新增“危急值”項目,按照規(guī)定程序向醫(yī)療管理部門提出申請。2.醫(yī)療管理部門組織相關(guān)臨床科室和檢查檢驗科室研究討論,形成一致意見。3.擬修訂或新增的危急值項目和范圍要在全院范圍內(nèi)公開。一、定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。二、基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評估與反饋機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。三、病歷管理制度實施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為所有接診（復(fù)診、初診）建立并書寫病歷,客觀、真實、完整記錄診療活動全過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對病歷有適宜的編號系統(tǒng),建議使用患者醫(yī)?？ㄌ柣蛏矸葑C號作為病歷編號,以利于實現(xiàn)全省病歷互聯(lián)互通。病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號。實施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),要嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）《河北省電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范實施細(xì)則（試行）》等相關(guān)規(guī)定,建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質(zhì)控、安全等級保護(hù)等管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員,負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作?；颊咦≡浩陂g,其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一、集中管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》等規(guī)定書寫病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是病歷（門急診、住院）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。由病案管理人員在患者出院（死亡）后7個工作日內(nèi)回收病歷,并在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的外觀質(zhì)量檢查,完成病案的編碼、歸檔、上架等工作。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)或個人不得擅自查閱患者的病歷；借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它單位一般不予外借,持介紹信,經(jīng)醫(yī)療管理部門核準(zhǔn),可以摘錄病史。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷安全管理,建立病歷的安全管理制度。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的此類患者病歷。門診病歷由患者自行保管,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對門診病歷進(jìn)行保管,門診病歷至少保存15年。住院病歷至少保存30年。涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國統(tǒng)計法》等相關(guān)法律法規(guī)予以保密。一、定義指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級管理的制度。二、基本要求根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄和授予醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。三、抗菌藥物分級管理制度實施細(xì)則嚴(yán)格落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)生部令第84號),建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄,根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥品價格等因素,將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。分級原則。1.非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物；2.限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效,對細(xì)菌耐藥性影響較大,或者價格相對較高的抗菌藥物；3.特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴(yán)格控制使用,避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）等有關(guān)規(guī)定,在省級衛(wèi)生計生行政部門制定的抗菌藥物分級管理目錄基礎(chǔ)上,結(jié)合實際,制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度,建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選制度與供應(yīng)目錄、嚴(yán)格按照抗菌藥物目錄采購供應(yīng)和使用抗菌藥物。并定期開展抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評,對抗菌藥物使用進(jìn)行合理性評價。（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng),其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。（五）分級管理授權(quán)。1.高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師,可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后,方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。2.二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)本機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合格后,方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師,由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓(xùn)、考核。經(jīng)考核合格的,授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格。4.醫(yī)院管理部門應(yīng)及時對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn),提高全院抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用水平。（六）建立抗菌藥物動態(tài)授權(quán)機(jī)制,定期開展抗菌藥物處方點(diǎn)評。（七）分級管理使用原則：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時,方可選用限制使用級抗菌藥物。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果未出具前,可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物,臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。其中,接受非限制使用級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率分別不低于30%、50%、80%。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用；特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用；臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證,經(jīng)全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員會診同意后,由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。4.全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)斓膶I(yè)技術(shù)人員由具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、藥學(xué)部門等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的抗菌藥物專業(yè)臨床藥師擔(dān)任。5.因搶救生命垂危的患者等緊急情況,醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證,并應(yīng)當(dāng)于用藥24小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作,分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況,評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析,對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時采取有效干預(yù)措施。鼓勵有條件的醫(yī)院實行含酶抑制劑復(fù)合制劑的專檔管理。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分利用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。（八）抗菌藥物分級管理考核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點(diǎn)評,并將點(diǎn)評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。2.應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告,限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。3.衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級、評審、評價重要指標(biāo),考核不合格的,視情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級、降等、評價不合格處理。4.加強(qiáng)抗菌藥物重點(diǎn)藥物監(jiān)控,加強(qiáng)對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如預(yù)防使用、治療藥物選擇、聯(lián)合使用、給藥方法及療程、特殊使用級抗菌藥物審批）的管理,要強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理。對于存在性價比低、療效無優(yōu)勢、耐藥率高、安全隱患較大、或者違規(guī)使用等情況的抗菌藥物及時進(jìn)行清退或更換。一、定義指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關(guān)的各項程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。二、基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實國家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處置流程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。三、臨床用血審核制度實施細(xì)則嚴(yán)格貫徹落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,必須對血液資源加以保護(hù)、合理應(yīng)用,避免浪費(fèi),杜絕不必要的輸血。設(shè)立臨床用血管理委員會（二級以上醫(yī)院和婦幼保健院）,負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。臨床用血管理委員會或工作組履行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》賦予的職責(zé)。輸血科在醫(yī)院臨床用血管理委員會的督導(dǎo)下,完成血液的預(yù)訂、接收、入庫、儲存、出庫等日常工作。依據(jù)庫存預(yù)警信息及時啟動血液庫存預(yù)警應(yīng)急機(jī)制,每年根據(jù)實際情況對醫(yī)院血液庫存量進(jìn)行科學(xué)、合理調(diào)整。按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,完成輸血前各項檢驗及交叉配血試驗,確保臨床用血安全。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證,正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù),包括成分輸血和自體輸血等。嚴(yán)格履行輸血前告知義務(wù)。輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)生必須與患者或家屬談話,告知輸血的風(fēng)險及相關(guān)事宜,簽署《輸血治療知情同意書》并入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者需要緊急輸血時,應(yīng)報醫(yī)療管理部門、總值班或主管院長同意備案并記入病歷。緊急用血時,需按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定的緊急用血管理制度執(zhí)行。輸血前,均應(yīng)由主治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。臨床用血量審批及權(quán)限需按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號）嚴(yán)格執(zhí)行。配血合格后,由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血,取血與發(fā)血雙方執(zhí)行查對制度。輸血前在患者床旁由2名醫(yī)護(hù)人員按照“三查八對”制度。用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。輸血時須注意觀察,確保輸血安全。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血,用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路,及時報告上級醫(yī)師,在積極治療搶救的同時,做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣,重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑,分離血漿,觀察血漿顏色,測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受血者血液,檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價,如發(fā)現(xiàn)特殊抗體,應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7.必要時,溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時檢測血清膽紅素含量。8.對有輸血反應(yīng)的患者,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即通知輸血科,并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單,并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)療管理部門備案。輸血完畢后,醫(yī)生、護(hù)士及時記錄,填寫醫(yī)院輸血記錄單并貼在病歷中,并將血袋送回輸血科至少保存一天。醫(yī)療管理部門及臨床用血科室應(yīng)定期組織檢查,總結(jié)分析,對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行整改。護(hù)理部監(jiān)管并考核全院護(hù)士輸血全過程的執(zhí)行情況。一、定義指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。二、基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實信息安全等級保護(hù)等有關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一