昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查課件

昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查（優(yōu)選）昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查一、急診檢查病史采集(Tackingthehistory)

昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作外傷&藥物\毒物\農(nóng)藥中毒史引起昏迷的內(nèi)科疾病短暫昏迷需詢問癲癇史注意與暈厥鑒別快速！昏迷患者一般檢查體溫脈搏呼吸血壓氣味皮膚黏膜外傷昏迷患者一般檢查

高熱--感染性或炎癥性疾病體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)

體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量1.體溫

緩慢有力:顱內(nèi)壓增高過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死過速:休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象不齊:心臟病微弱無力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患者一般檢查腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；需緊急手術otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更意思范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。腦橋上部病變-長吸式呼吸保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)盡管有意識的行為活動是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復的、或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動。半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。延髓下部損害-失調(diào)式呼吸玩偶頭試驗(轉(zhuǎn)頭時眼球向相反方向移動)昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應，不能被喚醒。淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、患者在意識障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應、甚至無意義的動作。意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中昏迷前有何疾病，有無類似發(fā)作3.呼吸

深快規(guī)律性呼吸:糖尿病酸中毒淺速規(guī)律性呼吸:休克\心肺疾病\藥物中毒①潮式呼吸(Cheyne-Stokesbreathing)

大腦半球廣泛損害表現(xiàn)或大或小過度呼吸,間以短暫呼吸暫停②中樞神經(jīng)源性過度呼吸中腦被蓋部病變昏迷患者一般檢查③長吸式呼吸吸2~3次,呼1次,或吸足氣后呼吸暫停腦橋上部病變④叢集式呼吸頻率\幅度不一的周期性呼吸腦橋下部病變⑤失調(diào)式呼吸呼吸頻率&時間不規(guī)律延髓下部損害3.呼吸昏迷患者一般檢查器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應，推之不動，不主動進食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動。B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。盡管有意識的行為活動是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復的、或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動。對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦干或下丘腦病變)延髓下部損害-失調(diào)式呼吸外傷性顱腦損傷所致昏迷與其他器質(zhì)性病變所致昏迷相比預后較好；腦橋上部病變-長吸式呼吸意識水平正常而意識內(nèi)容(認知功能)改變②中樞神經(jīng)源性過度呼吸隨后盡可能確定病因?qū)W診斷。任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。維生素B1或維生素B12缺乏嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制深靜脈血栓DVT的預防A大腦半球廣泛損害-潮式呼吸B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律C.腦橋上部病變-長吸式呼吸D.腦橋下部病變-叢集式呼吸E.延髓下部損害-失調(diào)式呼吸昏迷患者一般檢查3.呼吸--異常節(jié)律過高--腦出血\高血壓腦病\顱內(nèi)壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒4.血壓昏迷患者一般檢查5.氣味

酒味--急性酒精中毒肝臭味--肝昏迷蘋果味--糖尿病酸中毒大蒜味--敵敵畏中毒氨味--尿毒癥昏迷患者一般檢查患者皮膚黃染6.皮膚粘膜

黃染:肝昏迷\藥物中毒發(fā)紺:心肺疾病等引起缺氧多汗:有機磷中毒\甲亢危象\低血糖蒼白:休克\貧血\低血糖潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒大片皮下瘀斑:胸腔擠壓綜合征昏迷患者一般檢查望診可見①眶周淤斑或稱浣熊眼(raccooneyes)②Battle征:耳后乳突骨表面腫脹變色③鼓膜血腫:鼓膜后積血④腦脊液鼻漏或耳漏:顱底骨折觸診可證實凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹浣熊眼7.頭顱外傷體征昏迷患者一般檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應癱瘓體征腦干功能

頸強直\Brudzinski征

(腦膜炎\蛛網(wǎng)膜下腔出血,但深昏迷時消失)

腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH1.腦膜刺激征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①瞳孔

一側(cè)瞳孔散大\固定

--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大\固定

--中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等

雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒一側(cè)瞳孔縮小--Horner征如延髓背外側(cè)綜合征或頸內(nèi)動脈閉塞瞳孔散大瞳孔縮小瞳孔散大2.眼征②眼底有否視乳頭水腫、出血③眼球位置可推測腦神經(jīng)受損眼球內(nèi)收&外展障礙指示該側(cè)動眼神經(jīng)&外展神經(jīng)癱瘓雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損視乳頭水腫視乳頭出血昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.眼征

用力壓眶上緣\胸骨,判定昏迷患者疼痛反應定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度單側(cè)或不對稱性姿勢反應,對側(cè)大腦半球或腦干病變健側(cè)上肢防御反應,病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱3.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

去皮層強直(Decorticaterigidity)

上肢屈曲\下肢伸直,與丘腦病變或大腦半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。去腦強直(Decerebraterigidity)

四肢伸直\肌張力增高或角弓反張(opisth-otonos)提示中腦功能受損,腦功能障礙更嚴重。腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應,偶見膝部屈曲(脊髓反射)

可引起3.疼痛反應昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查緩慢進展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。是一種嚴重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。（3）無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸）。盡管心因性無反應偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴重的精神障礙。過緩(<40次/min):房室傳導阻滯\心肌梗死鑒別---意志缺乏癥(abulia)短暫昏迷需詢問癲癇史意識活動集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。疼痛刺激引起運動反應性質(zhì)(特別是雙側(cè)對稱性)①大腦鐮下扣帶回疝緩慢進展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。健側(cè)上肢防御反應,病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH(1)意識模糊(confusion)對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動雙側(cè)瞳孔散大\固定Glasgow昏迷評定量表

觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱偏癱側(cè)下肢常呈外旋位足底疼痛刺激下肢回縮反應差\消失,可見病理征

墜落試驗:將患者雙上肢同時托舉后突然放開,

任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快4.癱瘓體征昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查①頭眼反射(Oculocephalicreflex)

頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動,眼球向頭部運動相反方向移動,然后逐漸回到中線位嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制大腦半球彌漫性病變導致昏迷,可出現(xiàn)腦干病變反射消失頭向一側(cè)轉(zhuǎn)動無反射(向?qū)?cè)存在)--

該側(cè)腦干病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗注射器向一側(cè)外耳道注入1ml冰水半球彌漫性病變而腦干功能正常:雙眼向冰水灌注側(cè)強直性同向運動昏迷患者:存在完全的反射性眼球運動,提示腦橋至中腦水平腦干完整如動眼神經(jīng)&核病變(如鉤回上\下疝綜合征):眼球內(nèi)收不能,伴對側(cè)眼外展正常反應完全缺如:腦橋水平病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查損害水平呼吸模式瞳孔&光反應反射性眼球運動對疼痛運動反應間腦潮式呼吸小,光反應(+)浮動,運動充分伸展過度中腦潮式呼吸或深呼吸居中,固定不規(guī)則只有外展運動去皮層(上肢屈曲下肢伸直)中腦下部&腦橋上部長吸氣呼吸針尖樣,光反應(±)只有外展運動去大腦(四肢伸直)腦橋下部&延髓上部共濟失調(diào)或嘆息樣通氣針尖樣,光反應(±)無運動弛緩或下肢屈曲表3-4腦干損害的定位

病變受累水平(如下行性小腦幕疝)

可根據(jù)呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運動

&對疼痛運動反應定位(表3-4)5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查下行性小腦幕疝昏迷神經(jīng)體征(圖3-15)

5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

昏迷患者通氣類型陳-施呼吸&中樞性過度通氣:代謝紊亂&腦不同部位結構病變共濟失調(diào)或嘆息樣通氣:腦橋-延髓病變5.腦干功能昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查

注意

腦橋局限病變破壞下行性交感(擴瞳)徑路,可導致針尖樣瞳孔但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維圖3-15顯示進行性下降性神經(jīng)功能受損,支持幕上占位小腦幕下疝達到腦橋水平為致命性,

需緊急手術鑒別結構性腦病變

其他腦干功能受損,瞳孔反射正常高度提示代謝性腦病昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸（1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣--該側(cè)動眼神經(jīng)受損,常見于鉤回疝有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。通過細孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險。進行性下降性神經(jīng)功能受損,支持腦橋上部病變-長吸式呼吸頭部向左右\上下轉(zhuǎn)動,眼球向頭部意識水平正常而意識內(nèi)容(認知功能)改變嬰兒為正常反射,大腦成熟后被抑制急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)昏迷為首發(fā)癥狀或在病程中出現(xiàn)①頭眼反射(Oculocephalicreflex)以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)雙眼球分離說明雙動眼神經(jīng)受損（4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動神經(jīng)外科評估-急診減壓術-挽救生命半球占位病變從上方壓迫丘腦有關?；杳曰颊呱窠?jīng)系統(tǒng)檢查彌漫性腦病包括：代謝性疾病(低血糖\藥物中毒)

腦彌漫性損害(腦膜炎\SAH\癲癇發(fā)作)

結構性腦病(腦出血\大面積腦梗死\幕上占位病變)擴展使腦組織移位至相鄰顱腔,導致不同的腦疝綜合征(圖3-16)①大腦鐮下扣帶回疝②下行性小腦幕(中心)疝③小腦幕切跡鉤回疝④小腦扁桃體疝入枕骨大孔②③④可引起腦干受壓→昏迷&死亡玩偶頭試驗(轉(zhuǎn)頭時眼球向相反方向移動)無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動潮紅:高熱\阿托品類\CO中毒光\角膜反射存在,對外界刺激無反應昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應，不能被喚醒。如果存在腦膜刺激征，應行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應，推之不動，不主動進食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動。無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動去皮層強直(Decorticaterigidity)（1）腦電圖呈電靜息；延髓下部損害-失調(diào)式呼吸完全性缺氧性缺血性腦病對伴腦水腫或ICP增高的患者等滲液體維生素B1或維生素B12缺乏腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應，不能被喚醒。B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸\多汗\尿便潴留或失禁)昏迷患者輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血氣分析2.頭顱CT檢查，必要時可行LP術。昏迷患者檢查要點提示昏迷患者檢查應重點而簡捷，例如：瞳孔對光反射玩偶頭試驗(轉(zhuǎn)頭時眼球向相反方向移動)眼前庭反射(冷水刺激鼓膜誘發(fā)眼球運動)疼痛刺激引起運動反應性質(zhì)(特別是雙側(cè)對稱性)腦膜刺激征等二、診斷、鑒別診斷及病情評估

指大腦的覺醒程度

CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應答反應能力機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力可通過語言\軀體運動&行為表達出來該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙,包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認知功能)改變以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型意識障礙意識(Consciousness)--概念1.腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機構)維持意識清醒的重要結構

意識(Consciousness)—神經(jīng)解剖盡管有意識的行為活動是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復的、或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動。&對疼痛運動反應定位(表3-4)通過細孔鼻12指腸管給予腸道內(nèi)營養(yǎng)，鼻胃管增加胃食管返流和誤吸的危險?？砂樽灾魃窠?jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)（2）排除各種原因的可逆性昏迷神經(jīng)外科評估-急診減壓術-挽救生命腦橋下部病變-叢集式呼吸完全性缺氧性缺血性腦病如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，ivgtt。以上三項中至少有一項陽性。患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)頸強直\Brudzinski征病史采集(Tackingthehistory)鑒別---木僵（stupor）雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害小腦幕下疝達到腦橋水平為致命性,雙瞳孔針尖樣縮小--腦橋被蓋損害以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識障礙--臨床分類(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整,能配合檢查意識障礙早期表現(xiàn),常見于顱內(nèi)壓增高病人(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答,旋即熟睡

(3)昏迷(coma)意識水平嚴重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應,不能被喚醒患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)意識模糊(confusion)(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴重意識障礙--臨床分類

意識范圍縮小,嗜睡,常有定向力障礙,注意力不集中突出表現(xiàn):錯覺,幻覺少見,激惹,或與困倦交替可伴自主神經(jīng)改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅)

運動障礙(震顫或肌陣攣)

可見于癔癥(1)意識模糊(confusion)意識模糊：見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術后病人意識障礙--臨床分類

定向力\自知力障礙,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯覺\幻覺,錯視為主,形象生動逼真→恐懼\外逃或傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類)

慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒(2)譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴重譫妄(delirium):常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等意識障礙--臨床分類3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意識障礙--臨床分類(2)漫游性自動癥(ambulatoryautomatism)3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(1)朦朧狀態(tài)(twilightstate)意思范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時間多為數(shù)分鐘至數(shù)小時，少數(shù)可長至數(shù)天。發(fā)作結束后多陷入深度睡眠，意識恢復后對病中體驗僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。3.以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙(2)漫游性自動癥(ambulatoryautomatism)是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c?；颊咴谝庾R障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應、甚至無意義的動作。如在室內(nèi)或室外無目的地徘徊、機械地重復某種日常生活中的簡單動作等。通常持續(xù)時間較短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶。在睡眠過程中發(fā)生的稱之為夢游癥(somnambulism)，在覺醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見于癲癇及癔癥，也見于急性應激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。3.特殊類型意識障礙(2)

去皮層綜合征(decorticatesyndrome)(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)(3)無動性緘默癥(akineticmutism)(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)3.特殊類型意識障礙是一種嚴重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。盡管有意識的行為活動是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復的、或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動。具備下述一個或幾個可重復的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡單指令；用姿勢或言語表達是或否（無論是否正確）；表達可理解的言語；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對應于環(huán)境刺激的、非反射性的運動或情感活動。(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)如果懷疑為HSE，可以適用阿昔洛韋10mg/kg，q8h，ivgtt。（2）排除各種原因的可逆性昏迷延髓下部損害-失調(diào)式呼吸是一種嚴重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。（2）營養(yǎng)支持，合理補液及應用升壓藥腎上腺（腎上腺功能亢進或減退）昏迷發(fā)病過程&緩急,前驅(qū)癥狀，伴發(fā)癥狀&體征維持意識清醒的重要結構任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快眼球內(nèi)聚提示雙外展神經(jīng)受損腦橋上部病變-長吸式呼吸半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。高度提示代謝性腦病維生素B1或維生素B12缺乏昏迷病人的緊急處理流程(2)昏睡(stupor)但腦橋水平下行疝伴中等瞳孔,因疝也阻斷動眼神經(jīng)(Ⅲ)副交感(縮瞳)纖維健側(cè)上肢防御反應,病側(cè)無面部疼痛表情可判斷有無面癱以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙高熱--感染性或炎癥性疾病3.特殊類型意識障礙無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在,對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài),病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病,腦皮質(zhì)廣泛損害(CVD\外傷等)(2)去皮層綜合征(decorticatesyndrome)3.特殊類型意識障礙對外界刺激無意識反應,四肢不動\不語,肌肉松弛無錐體束征,無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高\心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則

\多汗\尿便潴留或失禁)(3)無動性緘默癥(akineticmutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng),前額葉-邊緣系統(tǒng)損害3.特殊類型意識障礙1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標準如下：⑴認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。

(4)植物狀態(tài)(vegetativestate)意識障礙的鑒別診斷鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)鑒別---意志缺乏癥(abulia)鑒別---木僵（stupor）鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）鑒別---閉鎖綜合征(locked-insyndrome)幾乎全部運動功能喪失(四肢癱\腦橋以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷,實為清醒,EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)意識障礙的鑒別診斷與昏迷鑒別:讓患者“睜開你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別鑒別---意志缺乏癥(abulia)患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)。多見于雙側(cè)額葉病變患者意識障礙的鑒別診斷鑒別---木僵（stupor）病人缺乏反應,只有通過強烈的，反復的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。嚴重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴重緊張性木僵時可終日臥床，緘默不語、不動不食，對周圍環(huán)境刺激毫無反應（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，持續(xù)時間長短不等，短者數(shù)日，長者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時患者出現(xiàn)突然沖動、傷人毀物。有病史可資鑒別。器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應，推之不動，不主動進食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗檢查發(fā)現(xiàn)相應的陽性體征。意識障礙的鑒別診斷鑒別---心因性昏迷（psychogeniccoma）也稱假昏迷，是強烈的精神創(chuàng)傷導致反應性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對光反射正常，用手捏病人的鼻子會出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時緊時松。這類患者經(jīng)常強烈地抗拒睜眼和主動抗拒查體。盡管心因性無反應偶可為故意詐病的表現(xiàn)，但更多地提示嚴重的精神障礙。意識障礙的鑒別診斷分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+,大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化意識障礙的分級及鑒別要點病情評估Glasgow昏迷評定量表檢查項目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應自動睜眼4呼之睜眼3疼痛引起睜眼2不睜眼1B.言語反應定向正常5應答錯誤4言語混亂3言語難辨2不語1C.運動反應能按指令動作6對刺痛能定位5對刺痛能躲避4刺痛肢體屈曲反應3刺痛肢體過神反應2無動作1Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛在死亡危險。腦死亡判斷標準(成人)(2003年征求意見稿)1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸）。以上三項必須全部具備。3、確認試驗（1）腦電圖呈電靜息；（2）經(jīng)顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項中至少有一項陽性。4、腦死亡觀察時間首次判定后，觀察12小時復查無變化，方可最后判定為腦死亡。腦橋上部病變-長吸式呼吸(1)最低意識障礙(minimallyconsciousstate)以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙有否視乳頭水腫、出血B中腦被蓋部-中樞神經(jīng)源性過度呼吸昏迷病人的神經(jīng)系統(tǒng)檢查昏迷病人的緊急處理流程緩慢有力:顱內(nèi)壓增高維生素B1或維生素B12缺乏玩偶頭試驗(轉(zhuǎn)頭時眼球向相反方向移動)腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病通常持續(xù)時間較短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經(jīng)歷不能回憶。任其墜落,癱瘓側(cè)上肢墜落較快意識活動集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內(nèi)的各種刺激能夠感知，并做出相應反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。進行性下降性神經(jīng)功能受損,支持保持覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)單側(cè)或不對稱性姿勢反應,對側(cè)大腦半球或腦干病變②眼前庭反射(oculovestibularreflex):或冷熱水試驗昏迷病人病因診斷1.顱內(nèi)結構病變a.外傷硬膜外出血、硬膜下出血、腦出血、SAHb.腦血管疾病腦出血或SAH、大腦半球或腦干梗死、硬腦膜竇血栓形成、高血壓腦病c.感染性疾病腦膜炎、腦炎、腦膿腫d.炎癥性疾病自身免疫性血管炎或腦炎，脫髓鞘性疾病(MS)、e.腫瘤f.腦積水2.中毒或代謝性疾病a.完全性缺氧性缺血性腦病b.電解質(zhì)或酸/堿失衡pH值失調(diào)、高或低鈉血癥、高或低糖血癥、高或低鈣血癥c.藥物中毒或停藥d.體溫調(diào)節(jié)紊亂（高或低體溫）2.中毒或代謝性疾病e.器官系統(tǒng)功能紊亂1.肝（肝性腦?。?.腎（尿毒癥）3.甲狀腺（粘液性水腫、甲亢）4.腎上腺（腎上腺功能亢進或減退）5.多器官系統(tǒng)功能衰竭f.癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作后持續(xù)狀態(tài)g.維生素B1或維生素B12缺乏3.精神性昏迷昏迷病人病因診斷昏迷病人病因診斷(1)腦膜刺激征(+)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀---多見于SAH。以發(fā)熱為前驅(qū)癥---多見于腦膜炎、腦炎。(2)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(+)突然起病昏迷、常合并有瞳孔反射和眼球運動的異常---多見于腦干卒中。數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，由半球或內(nèi)囊的神經(jīng)缺損體征迅速進展至昏迷---多見于腦出血、腦梗死。以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀---多見于腦膿腫。與外傷有關---多見于顱腦外傷、硬膜下血腫、硬膜外血腫。緩慢進展出現(xiàn)的昏迷---多見于顱內(nèi)腫瘤、慢性硬膜下血腫。(3)腦膜刺激征(-)，局灶性神經(jīng)缺損體征(-)昏迷短暫---多見于癲癇、暈厥、腦震蕩。有明確中毒原因---多見于酒精、安眠藥、CO。有系統(tǒng)性疾病的癥狀體征---多見于肝性昏迷、肺性腦病、DKAC、尿毒癥休克、酸堿電解質(zhì)紊亂?；杳栽\斷要點提示昏迷患者對環(huán)境刺激不能作出有目的意識反應，不能被喚醒。能睜眼的患者不是昏迷。要點提示對昏迷病人的診斷與處理，首先應采取緊急措施，穩(wěn)定病情，排除低血糖引起的意識障礙，并對威脅生命的疾病狀態(tài)或癥狀進行救治。隨后盡可能確定病因?qū)W診斷。三、治療1.生命體征的監(jiān)測2.對癥、支持治療（1）保持呼吸道通暢，保證有良好的通氣換氣（2）營養(yǎng)支持，合理補液及應用升壓藥（3）有顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時給予脫水治療（4）考慮為癲癇持續(xù)狀態(tài)患者給予安定緩慢靜推處理（5）有感染可給予抗生素治療3.病因治療：積極尋找可能的病因，迅速給予相應的治療4.給予腦代謝促進劑、蘇醒劑：醒腦靜、納洛酮等5.亞低溫腦保護等措施昏迷病人的緊急處理流程立即下一步次之確保呼吸道通暢、通氣充分（氣管插管術）及有效血循環(huán)（血液替代品、升壓藥、抗心律失常）。如果存在腦膜刺激征，應行LP及CSF檢查以排除腦膜炎；情況允許應詢問病史EEG抽血測定血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、PT、PTT、CBC。（放置靜脈導管、抽血）詳細體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查糾正體溫過高或過低IV25g葡萄糖（對于昏迷的病人常規(guī)給予，一般用50ml的50%葡萄糖溶液，以治療可能存在的低血糖昏迷）、10