鼓樓醫(yī)院進修體會PS

進修匯報

當前第1頁\共有65頁\編于星期一\17點醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全目錄當前第2頁\共有65頁\編于星期一\17點鼓樓醫(yī)院圖景當前第3頁\共有65頁\編于星期一\17點歷史傳承：又名南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院；前身是1892年由美國基督會資助的加拿大籍傳教士威廉?愛德華?麥克林醫(yī)學博士（WilliamE.Macklin，中文譯音“馬林”）創(chuàng)建的一所“基督醫(yī)院”，馬林任首任院長，民間又稱“馬林醫(yī)院”，至2012年已經建院120周年。醫(yī)院規(guī)模：

一所集醫(yī)療、教學、科研為一體的綜合性大型三級甲等醫(yī)院。由建院時50張病床，百余名員工，發(fā)展到現(xiàn)在已擁有開放床位1800張，在崗職工2700余名其中：衛(wèi)生專業(yè)技術人員2300余人，正、副主任醫(yī)師300余人，正、副教授180余人，博士、碩士生導師120余人，38位著名專家享受國務院特殊津貼醫(yī)院理念：無損于患者為先，醫(yī)者仁心、博愛；尊精神重病人，關愛、方便、服務病人醫(yī)院精神：奉獻精神、集體主義精神、敬業(yè)精神、拼搏精神、科學精神人文精神大局精神醫(yī)院價值觀：一切以病人為中心，愛院敬業(yè)，忠誠事業(yè)，關愛生命，崇尚真理鼓樓醫(yī)院簡介當前第4頁\共有65頁\編于星期一\17點護士風采當前第5頁\共有65頁\編于星期一\17點目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全當前第6頁\共有65頁\編于星期一\17點緩沖間就餐室當前第7頁\共有65頁\編于星期一\17點過道當前第8頁\共有65頁\編于星期一\17點中央監(jiān)護當前第9頁\共有65頁\編于星期一\17點單人間、雙人間、大通鋪當前第10頁\共有65頁\編于星期一\17點目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全當前第11頁\共有65頁\編于星期一\17點方法優(yōu)點缺點NIBP無創(chuàng)，重復性好易于掌握，適用范圍廣測平均動脈壓尤為準確不能連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓；易受肢體活動和袖帶壓迫影響；并發(fā)癥：肢體神經缺血、麻木有創(chuàng)血壓監(jiān)測持續(xù)血壓監(jiān)測監(jiān)測數據準確采集血標本有創(chuàng)，應從嚴掌握指征；并發(fā)癥：血管阻塞（最主要）出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等當前第12頁\共有65頁\編于星期一\17點有創(chuàng)測壓時防止感染保持動脈穿刺通暢觀察肢端溫度,顏色觀察動脈穿刺部位有無紅腫、出血等情況血壓監(jiān)測中的注意事項當前第13頁\共有65頁\編于星期一\17點當前第14頁\共有65頁\編于星期一\17點動脈測壓部位橈動脈、肱動脈、股動脈Allen’stest：同時壓迫橈、尺動脈不斷抓握動作直至手指發(fā)白放開尺動脈肢端色澤在5-7秒恢復當前第15頁\共有65頁\編于星期一\17點Swan-Ganz導管結構位置當前第16頁\共有65頁\編于星期一\17點Swan-Ganz導管放置當前第17頁\共有65頁\編于星期一\17點解剖胸鎖乳突肌的胸骨端胸骨鎖骨胸鎖乳突肌的鎖骨端靜脈內靜脈頸外靜脈當前第18頁\共有65頁\編于星期一\17點胸鎖乳突肌的鎖骨端內側緣胸骨切跡乳突當前第19頁\共有65頁\編于星期一\17點Swan-Ganz導管并發(fā)癥導管打結氣囊破裂瓣膜損傷血小板減少癥心動過緩血栓形成導管移位當前第20頁\共有65頁\編于星期一\17點心臟內的壓力梯度當前第21頁\共有65頁\編于星期一\17點目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABp鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全當前第22頁\共有65頁\編于星期一\17點

手術切口或傷口的疼痛刺激護理操作、監(jiān)測設備的干擾持續(xù)的聲光、陌生的環(huán)境長期臥床等構成不良的刺激代謝異常、伴有中樞神經系統(tǒng)改變ICU中約有:

70％的病人存在焦慮，50％病人經歷煩躁當前第23頁\共有65頁\編于星期一\17點需要使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛十分重要！當前第24頁\共有65頁\編于星期一\17點睡眠障礙定向力障礙肺功能障礙躁狂應激反應術后并發(fā)癥增多肌肉強直疼痛當前第25頁\共有65頁\編于星期一\17點

中樞或外周神經系統(tǒng)μ和k阿片受體激動藥使用最廣泛的鎮(zhèn)痛藥物無催眠作用包括半合成和合成兩大類常用藥包括：嗎啡、芬太尼、哌替啶納絡酮是最常用的阿片類受體拮抗劑，但不推薦用于對抗長時間使用阿片藥的患者（撤藥反應）1-阿片類鎮(zhèn)痛藥當前第26頁\共有65頁\編于星期一\17點

特點為價廉、強效、欣快感脂溶性相對與合成藥低，可使用高濃度的水溶液經過肝臟代謝,腎臟排泄靜注后15-30分鐘達到高峰，30-60分鐘產生呼吸抑制,半衰期1.5-2h

要達到中、重度疼痛的鎮(zhèn)痛效果，需單次肌肉注射5-10mg或靜脈注射負荷劑量維持量：1-3mg/h肌注不推薦用于循環(huán)不穩(wěn)定的患者嗎啡當前第27頁\共有65頁\編于星期一\17點

呼吸抑制：最大的毒副作用，與劑量正相關惡心、嘔吐：小劑量興奮延髓嘔吐中樞大劑量抑制該中樞誘發(fā)哮喘：釋放組胺作用與支氣管平滑肌尿潴留和便秘：使尿道和胃腸道平滑肌張力增加其他：局部瘙癢和紅疹、成癮、產生幻覺副作用當前第28頁\共有65頁\編于星期一\17點鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的１/10作用持續(xù)時間為嗎啡的1/2~3/4成癮性較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥強小劑量可控制寒戰(zhàn)哌替啶當前第29頁\共有65頁\編于星期一\17點

合成類阿片制劑用于血流動力學不穩(wěn)定的危重患者鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的75~125倍起效快，半衰期短（30~60分鐘）負荷劑量：1~3μg/Kg，維持劑量：1~3μg/（Kg.h）芬太尼當前第30頁\共有65頁\編于星期一\17點阿片類藥物的鎮(zhèn)痛劑量、峰值效應、作用持續(xù)時間和主要特點藥名等效劑量（mg)峰值時間（min）持續(xù)時間（h）主要特點嗎啡1020-303-4呼吸抑制派替啶805-72-3禁與單胺氧化酶抑制劑合用芬太尼0.13-50.5-1易蓄積鎮(zhèn)痛新6015-302-3不易成癮曲馬多5020-304-5無平滑肌痙攣和呼吸抑制當前第31頁\共有65頁\編于星期一\17點目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全當前第32頁\共有65頁\編于星期一\17點女，24歲，擴張性心肌病23年，入院23天心源性休克、惡性心律失常、肝、腎功能衰竭轉入ICU12天后經抗休克、機械通氣、CVVH、IABP和血漿置換等治療后病情穩(wěn)定神志清楚呼吸機和血管活性藥物撤離IABP輔助下MAP60~70mmHg凝血功能恢復正常、膽紅素緩慢下降病人情況當前第33頁\共有65頁\編于星期一\17點適應癥移植臟器衰竭：心、肺、心肺心源性休克：AMI及并發(fā)癥心血管手術后不能脫離體外循環(huán)膿毒敗血癥嚴重抑制心臟藥物過量嚴重心臟抑制重癥心肌炎慢性心肌病：作為長期心臟輔助裝置植入或移植的橋梁肺栓塞心臟大血管創(chuàng)傷嚴重咯血肺創(chuàng)傷嚴重急性過敏反應當前第34頁\共有65頁\編于星期一\17點導管位置記錄外露鋼絲管長度（引血管外露14cm，回血管外露9cm）ECMO監(jiān)測當前第35頁\共有65頁\編于星期一\17點無菌貼膜管路固定導管管理當前第36頁\共有65頁\編于星期一\17點當前第37頁\共有65頁\編于星期一\17點ECMO轉機后在靜脈端管路連接CVVH血流通暢回輸端壓力低導致血濾機頻繁報警，忽略后CVVH可繼續(xù)運行靜脈端壓力突然改變時血濾機仍會報警

CVVH連接當前第38頁\共有65頁\編于星期一\17點停用IABP后心率、血壓下降——心功能無法脫離輔助無尿、持續(xù)CVVH治療——腎臟灌注差？暫無心臟移植供體——等待的希望病人情況12-30ECMO當前第39頁\共有65頁\編于星期一\17點目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全當前第40頁\共有65頁\編于星期一\17點1．ICU病室應設單間用以收治嚴重創(chuàng)傷、感染及免疫力低下的病人，應有較好的空氣凈化裝置，入口處鋪設吸塵膠墊。

正負壓病房ICU感染控制措施當前第41頁\共有65頁\編于星期一\17點當前第42頁\共有65頁\編于星期一\17點隨處可見的提醒標識當前第43頁\共有65頁\編于星期一\17點隨處可得的手衛(wèi)生設施當前第44頁\共有65頁\編于星期一\17點當前第45頁\共有65頁\編于星期一\17點當前第46頁\共有65頁\編于星期一\17點根據不同操作要求選用不同種類口罩操作種類紗布口罩外科口罩醫(yī)用防護口罩一般診療活動√√手術室工作√護理免疫功能低下患者√進行體腔穿刺等可能發(fā)生血液、體液噴濺的操作時√接觸經空氣傳播的傳染病患者√近距離接觸經飛沫傳播的傳染病患者√當前第47頁\共有65頁\編于星期一\17點目錄醫(yī)院簡介病房環(huán)境ABP鎮(zhèn)靜EOCM醫(yī)院感染護理安全當前第48頁\共有65頁\編于星期一\17點1.基本生命體征：HR,BP,SPO2,尿量，神志2.診斷,治療,陽性檢查結果(血氣分析、X片)3.各置管位置,名稱,刻度,標識,敷料外觀,如為引流管(量、色、性質)4各系統(tǒng)異常狀況呼吸：人工氣道：通暢程度，痰量，性質無人工氣道：自主咳嗽能力，輔助吸痰循環(huán)：血管活性藥，監(jiān)測CO的病人，肺水，阻力，心排情況胃腸：營養(yǎng)方式，相關并發(fā)癥：血糖，儲留，腹瀉，便秘等。皮膚：清潔，完整，潛在的危險，壓瘡的處理。ICU護士交班要求內容當前第49頁\共有65頁\編于星期一\17點5.其他相關內容藥品：使用與記錄的相符性，待用藥品的名稱，數量，有效期，貴重藥品。物品：簡易呼吸器各設備參數設置與記錄的相符性：包括呼吸機和微量泵報警開關符合要求：HR上一班心率平均值的上下20次。BP上下的,20mmHgSPO?上下5%；R上下10次。有創(chuàng)壓力監(jiān)測方面：壓力袋，標識，沖刷順暢成一條直線ICU護士交班要求內容當前第50頁\共有65頁\編于星期一\17點ICU護士崗位職責人員輪轉與培訓制度

ICU接收與轉出制度

ICU合理收費標準設備使用、維修制度消毒隔離制度探視制度每日特殊治療干預情況一覽表ICU的制度、護理規(guī)范及標準規(guī)章制度當前第51頁\共有65頁\編于星期一\17點1分2分3分4分1感知能力：對壓力狀況感受不舒適的反應能力完全受限：由于意識水平下降，用鎮(zhèn)靜藥后，體表大部分痛覺能力受限所致，對疼痛刺激無反應非常受限：對疼痛有反應，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達，感受疼痛或不舒適的能力受損?一半體表面積輕微受限：對指令性語言有反應，但不能總是用語言表達不舒適，有一到二個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損無損害：對指令性語言有反應，無感覺受損2潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕：每次翻身幾乎總是看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮受濕，床單至少每班更換一次偶爾：皮膚偶爾潮濕，床單大約每日更換一次罕見：皮膚通常是干的，床單按規(guī)定時間更換3活動能力：身體活動的程度臥床：被限制在床上坐椅子：步行活動嚴重受限，必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行經常步行4移動能力：改變和控制體位的能力完全不能移動：在沒有人幫助下，患者完全不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能改變身體或四肢的位置，但不能經?；颡毩⒌馗淖凅w位輕微受限：可經常移動或獨立進行活動不受限：可獨立進行活動且經常隨意改變5營養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方法很差：禁食或進清流質或靜脈輸液大于5天可能不足：罕見吃完一餐，接受少量流質飲食或管飼飲食充足：在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需要良好6摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動患者，坐在床上或椅子上時經常出現(xiàn)向下滑動。肌肉痙攣、強制性收縮或躁動不安時會產生持續(xù)存在的摩擦力潛在問題：很費力地移動患者會增加摩擦力，坐椅子時偶爾出現(xiàn)向下滑，約束帶或其他裝置產生的阻力不存在問題：在床上能夠獨立移動，在椅子上的所有時間都能保持良好的體位Branden評分當前第52頁\共有65頁\編于星期一\17點1感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應能力使用減壓敷料Spo2指套、耳廓、陰囊水腫病人翻身后檢查各管道、導線2潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度溫水清洗大便水樣接肛管或造瘺袋引流及時換床單使用浴巾墊吸收汗液、潤膚露3活動能力：身體活動的程度4移動能力：改變和控制體位的能力予30°左右斜側位，R形枕墊于背部，其胸背平面與床呈30雙下肢屈曲錯開、兩膝墊軟枕足跟墊軟枕病情不予翻身者墊肉墊5營養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方法營養(yǎng)支持方案鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持高蛋白、高維生素、高纖維易消化清淡飲食6摩擦力和剪切力床頭抬高30°，＜45°翻身時托起骶尾部、肩部軟枕墊于腘窩下屈膝30°骶尾部予透明貼處理方法當前第53頁\共有65頁\編于星期一\17點說明：1.Branden評分總分23分≤12分為高度風險13—14分為中度風險15—16分為輕度風險年齡≥70歲評分：15----17為中度風險2.病人入室，2小時內評分，6小時復評。其中：≤16分，進行預防，白班每日評分。

＞17分，定期評估，72小時復評。3．評分≤12分，告知家屬并簽名，然后報告組長或護士長4．已有壓瘡逐級報告至壓瘡小組并填寫壓瘡登記表當前第54頁\共有65頁\編于星期一\17點當前第55頁\共有65頁\編于星期一\17點腎上腺素受體激動藥的配置方法重酒石酸去甲腎上腺素（2mg/ml）、鹽酸

腎上腺素（1mg/1ml）：公斤體重×0.03，加入0.9%NS配至50ml

例如：患者體重50kgNE：50（kg）×0.03+NS：48.5ml=50ml(1ml/h=0.01ug/kg/min)多巴胺、多巴酚丁胺（20mg/2ml）：公斤體重×3，加入0.9%NS配至50ml（1ml/h=1ug/kg/min）當前第56頁\共有65頁\編于星期一\17點多巴胺（dopamine）低濃度（

10ug/kg/min）作用腎臟α

1受體，舒張腎血管，腎血流量、腎小球濾過率增加高濃度（20ug/kg/min）作用心臟β1受體，心肌收縮力加強，心排出量增加﹥20ug/kg/min，激動血管α受體，血管收縮，血壓升高劑量過大可致心動過速和心律失常當前第57頁\共有65頁\編于星期一\17點患者入室前準備：1床位及輔助設備準備①2呼吸機準備②3監(jiān)護設備及