大三下內(nèi)科科學(xué)肺膿腫1學(xué)時

肺膿腫（Lung

Abscess）鄧俊西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科由多種病原菌（化膿性）感染引起的肺部化膿性炎癥肺組織壞死液化形成膿腔如多個直徑小于2

cm的膿腔形成稱為壞死性肺炎臨床特征：高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰一、肺膿腫的定義二、病因和發(fā)病機(jī)制病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌90%肺膿腫患者合并厭氧菌感染其他常見病原菌：金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌

根據(jù)感染的途徑，肺膿腫可分為以下類型：吸入性肺膿腫、繼發(fā)性肺膿腫、血源性肺膿腫⑴它的主要致病菌一般多與口腔、上呼吸道常存菌一致。其中厭氧菌感染可達(dá)85%～

94%，單純厭氧菌感染占

1/3～3/4，其余多為混合感染。醫(yī)院內(nèi)獲得性感染所致肺膿腫，厭氧菌占25%左右。⑵吸入性肺膿腫發(fā)病的先決條件是全身免疫力及局部防御能力下降，口腔衛(wèi)生不良，患者意識及吞咽功能障礙是吸入性肺膿腫的重要原因。（一）吸入性肺膿腫⑶吸入性肺膿腫的好發(fā)部位常為單側(cè)、單發(fā)，多靠近肺的周邊部，右肺多于左肺仰臥時好發(fā)生于上葉后段或下葉背段坐位時好發(fā)于下葉后基底段右側(cè)臥位時好發(fā)于右上葉前段或后段某些細(xì)菌性肺炎(如：金葡肺炎等)可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫臨近器官的化膿性感染(如：膈下膿腫，肝膿腫)可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫（二）繼發(fā)性肺膿腫是由于肺外部位感染病灶（如癤、癰、心內(nèi)膜炎、骨髓炎）的細(xì)菌或膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部引起的小血管栓塞，產(chǎn)生化膿性炎癥、組織壞死導(dǎo)致的肺膿腫。常表現(xiàn)為兩肺外野的多發(fā)性膿腫致病菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌多見（三）血源性肺膿腫三、病理1.肺組織壞死：是肺膿腫最基本的病理改變。含菌分泌物→小氣道阻塞→肺組織炎癥→肺組織壞死→膿腫形成。

2.膿胸及支氣管胸膜瘺：如膿腫發(fā)展迅速，膿腔壓力，膿腫可向胸腔破潰引起膿胸，如與支氣管相通可至胸膜支氣管瘺。3.血管瘤形成：肺膿腫形成過程中，壞死組織中殘存的血管失去肺組織的支撐，管壁受損可形成血管瘤，導(dǎo)致大咯血。4.慢性肺部炎癥：在急性期治療不徹底或支氣管引流不暢，導(dǎo)致大量壞死組織殘留，使炎癥持續(xù)不消，膿腫周圍纖維組織增生，膿腔壁變厚，肉芽組織形成，周圍細(xì)支氣管變形，擴(kuò)張，病肺逐漸收縮遷延不愈。臨床上把3個月或更長時間不能愈合的肺膿腫稱為慢性肺膿腫。四、臨床表現(xiàn)（一）吸入性肺膿腫1.癥狀⑴畏寒、高熱：起病急，體溫常在39℃以上⑵胸痛：患者常伴有患側(cè)胸痛⑶咳吐臭膿痰：大約在病程的10～14天，當(dāng)膿痰咳出后，體溫下降，臨床癥狀緩解。⑷咯血:大約有1/3的人可出現(xiàn)咯血⑸呼吸困難⑹全身中毒癥狀2.體征肺部叩濁、呼吸音低、濕羅音、管樣呼吸音、觸覺語顫及語音傳導(dǎo)增強(qiáng)。3.慢性吸入性肺膿腫主要表現(xiàn)為長期反復(fù)的咯膿痰，反復(fù)發(fā)熱和咯血，貧血和消瘦。體征除上述表現(xiàn)外還可杵狀指。（二）繼發(fā)性肺膿腫臨床表現(xiàn)視原發(fā)疾病而定，一般起病較緩慢，突然咳吐大量臭膿痰的典型癥狀較少見。（三）血源性肺膿腫多先有原發(fā)灶引起的感染中毒癥狀，經(jīng)數(shù)日數(shù)周才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。肺部體征少。1.血常規(guī)2.細(xì)菌學(xué)檢查（痰液、胸腔積液、血液）3.X線胸片4.胸部CT5.纖支鏡檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查吸入性肺膿腫X線胸片吸入性肺膿腫X線胸片六、肺膿腫的診斷誘發(fā)因素臨床表現(xiàn)輔助檢查七、鑒別診斷（一）細(xì)菌性肺炎肺膿腫早期表現(xiàn)與肺炎相似，但肺炎病程中無量膿

臭痰，X線片顯示肺葉或段性實(shí)變或片狀淡薄陰影，無空洞形成。大葉性肺炎（二）空洞性肺結(jié)核并發(fā)感染可出現(xiàn)感染癥狀和咳大量膿痰。但病人既往有結(jié)核病史，胸部X線示空洞壁較厚，一般無液平，在膿腔周圍纖維條索影、結(jié)節(jié)狀病灶?？寡字委熀笱装Y吸收出現(xiàn)結(jié)核空洞?？斩葱苑谓Y(jié)核（三）支氣管肺癌可阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端出現(xiàn)化膿性感染，但一般毒性癥狀不重，膿痰較少，抗生素治療效果差，可通過查痰、纖維支氣管鏡確診。肺鱗癌也可出現(xiàn)空洞，但一般無急性感染癥狀，呈偏心厚壁空洞，壁不光整，肺門淋巴結(jié)可長大。囊腫內(nèi)可見液平，周圍炎癥反應(yīng)輕，無明顯的感染中毒癥狀和膿痰，炎癥吸收后留下光整壁薄的囊腔。（四）肺囊腫繼發(fā)感染八、治療（一）抗生素治療吸入性肺膿腫多合并厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感。僅脆弱擬桿菌對青霉素不敏感。對脆弱擬桿菌則可選用克林霉素、林可霉素，對青霉素過敏者可選大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、林可霉素等，可同時聯(lián)用甲硝唑或替硝唑。同時要注意混合菌感染，在上述基礎(chǔ)上根據(jù)藥敏聯(lián)用敏感抗生素。2.血源性肺膿腫可選用耐酶的青霉素類或頭孢，如為耐甲氧西林的金葡菌，應(yīng)選用萬古霉素或去甲萬古霉素?？股丿煶虨?～8周，直到胸部X線示空洞和炎癥消失，或僅留下少許纖維條索影。（二）膿液引流

1.體位引流：健側(cè)臥位，病灶在上，頭高腳低。2.穿刺引流3.支纖鏡引流4.外科切開引流（三）支持治療（四）手術(shù)治療適應(yīng)癥1.肺膿腫病程超過3月，內(nèi)科治療膿腔不閉；2.大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；3.伴有支氣管胸膜瘺或膿胸治療不佳者；4.支氣管阻塞限制了引流，如肺癌。九.預(yù)后抗生素前，1/3死亡，1/3自然痊愈，1/3發(fā)展為慢性疾病抗