肝臟囊性病變的CT、MRI課件

肝臟囊性病變的CT、MRI

衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科北京大學第五臨床學院

楊正漢1

肝臟囊性病變種類很多，由于病因不同，其臨床意義及臨床治療方法會有很大差異，因而無創(chuàng)性地鑒別各類囊性局灶性病變非常重要。背景資料2

近20年來，動態(tài)螺旋CT和快速磁共振成像及其他MR成像新技術如MRCP等不斷進步，肝臟局灶病變的形態(tài)學及血液動力學特點的評價成為可能。

背景資料3囊性病變

病變內有液性成分（漿液、粘液、血液、膽汁、壞死液化等）的囊腔囊腔內容物沒有血供病變具有不同組織結構的囊壁4臨床鑒別要點病理學特征CT、MRI特點5肝臟囊性病變的分類發(fā)育性囊性病變肝囊腫、多囊肝、膽管錯構瘤、Caroli病腫瘤性囊性病變未分化胚胎肉瘤、膽管囊腺瘤、膽管囊腺癌、膽管囊性乳頭狀腫瘤、囊性肝細胞癌、囊性轉移瘤炎癥性囊性病變細菌性肝膿腫、阿米巴肝膿腫、肝臟結核、肝臟包蟲囊腫其他囊性病變包膜下的假性胰腺囊腫、肝臟血腫、肝內膽汁瘤6第一部分發(fā)育性肝臟囊性病變DevelopmentalHepaticCysticLesion71、單純性肝囊腫（SimpleHepaticCyst）起源：不明，最近研究認為起源于錯構組織。發(fā)病率：2.5％－20%臨床表現(xiàn)：無癥狀8單純性肝囊腫組織病理學特點與膽管不通囊液為漿液囊壁菲薄肉眼不易看到囊壁分兩層單層立方上皮（與膽管相似）薄層纖維基質9CT、MRI特征圓形或類圓形“無壁”，邊緣光滑銳利囊內及囊壁無強化密度或信號均勻CT：低密度（0-15HU）T1WI：很低信號強度T2WI：很高信號強度單純性肝囊腫10MRI特征T2WI：很高信號強度長T2特性：隨TE延長，相對信號強度升高，這與實性病變明顯不同。單純性肝囊腫TE=85msTE=165ms112、多囊肝（PolycysticLiverDisease）常染色體顯性遺傳疾病40％的多囊腎合并有多囊肝多囊肝可不合并多囊腎常無癥狀，偶有肝功能異常嚴重病例可有肝腫大、肝功能衰竭、Budd-Chiari綜合征可采用穿刺酒精注射延緩病變的發(fā)展12多囊肝病理學及影像學特點單個病灶的病理學及CT、MRI表現(xiàn)與單純性肝囊腫一致。多發(fā)相對易出血（T1WI高信號）1314多囊肝、多囊腎153、膽管錯構瘤（BileDuctHamartoma）起源于未退化的胚胎膽管一般無癥狀影像學檢查、手術、尸檢時偶然發(fā)現(xiàn)16膽管錯構瘤病理學特點灰白結節(jié)直徑0.1-1.5厘米散布全肝病灶內部為囊液混有組織碎屑周圍繞以單層的膽管上皮17膽管錯構瘤CT、MRI特征密度/信號與肝囊腫相近病灶小于1.5厘米外形不規(guī)則遍布全肝無“中心點”征與膽管不通增強大多數(shù)不強化少數(shù)有均勻強化偶有周邊強化（周圍肝組織強化）18膽管錯構瘤19膽管錯構瘤20膽管錯構瘤21膽管錯構瘤224、Caroli?。–aroliDisease）罕見的常染色體隱性遺傳疾病膽管細胞癌的發(fā)病率高于一般人群分兩型：單純型（少見）、復雜型（合并肝外膽管畸形及肝臟纖維化等）臨床表現(xiàn)：反復發(fā)作的右上腹痛、發(fā)熱、偶有黃疸23Caroli病病理學特點以肝內膽管囊狀擴張及肝內多發(fā)結石為特征囊狀擴張的膽管與膽樹交通部分囊狀擴張的膽管腔內有門靜脈分支24Caroli病病理學特點以肝內膽管囊狀擴張及肝內多發(fā)結石為特征囊狀擴張的膽管與膽樹交通部分囊狀擴張的膽管腔內有門靜脈分支部分囊腔內有纖維血管間隔25Caroli病CT、MRI特征大小不一的水樣密度/信號圓形類園病灶擴張的囊腔常有扭曲的管道感與膽樹相通肝內膽管囊狀擴張但膽道無梗阻“中央點”征增強后中央點明顯強化肝內膽管結石MRCP較好顯示全貌26Caroli病27Caroli病28Caroli病29Caroli病膽影葡胺增強30第二部分腫瘤性肝臟囊性病變NeoplasticHepaticCysticLesions311、未分化胚胎肉瘤（UndifferentiatedEmbryonalSarcoma）肝臟罕見惡性腫瘤大多見于兒童和少年，平均發(fā)病年齡12歲，偶見于青年人臨床表現(xiàn)：腹部巨大無痛性腫塊，偶有疼痛32未分化胚胎肉瘤病理學特點腫塊巨大，直徑常為10-25厘米邊界清楚，偶有假包膜83％為實性，但粘液樣基質富含水分腫塊內可有出血和鈣化33未分化胚胎肉瘤CT、MRI特點腫塊巨大，邊界清楚密度/信號不均勻腫塊大部成低密度、T1WI低信號、T2WI高信號CT偶見鈣化MRI可示出血增強：周邊實性部分不均勻強化，延時掃描明顯34未分化胚胎肉瘤352、膽管囊腺瘤（BiliaryCystadenoma）罕見肝臟腫瘤，約占膽管源性囊性腫塊的5％85％發(fā)生于肝內膽管生長緩慢，但屬癌前病變好發(fā)于中年女性，平均年齡38歲55％在右葉，30％在左葉，15％同時累及左右葉臨床表現(xiàn)：腫塊占位效應有關（間隙性腹痛、黃疸）36膽管囊腺瘤病理學特點腫塊大小不定（1.5－35厘米）邊界清楚，有厚層纖維包膜囊壁內襯單層粘液分泌細胞囊內液體可為蛋白性或粘液性，偶可膠樣、膿性或血性（外傷）囊內有纖維間隔37膽管囊腺瘤CT、MRI特點孤立性多房性囊性腫塊邊界清楚，有纖維包膜囊液CT低密度、T1WI（低、等、高）信號、T2WI高信號有纖維間隔和壁結節(jié)偶有包膜鈣化包膜、間隔及壁結節(jié)有輕－中度強化38膽管囊腺瘤39膽管囊腺瘤40膽管囊腺瘤413、膽管囊腺癌（BiliaryCystadenocarcinoma）與膽管囊腺瘤為同源性腫瘤，可能由囊腺瘤發(fā)展而來，有時鑒別困難。與囊腺瘤的不同點年齡偏大信號、密度更不均勻囊壁厚薄不一，實性腫塊部分更多間隔厚或明顯厚薄不一囊壁息肉樣或帶蒂腫塊多見、明顯囊壁結節(jié)強化更為明顯42膽管囊腺癌43膽管囊腺癌444、膽管乳頭狀腫瘤

（PapillaryNeoplasmsofBileDucts）膽管少罕見腫瘤良性（乳頭狀瘤）或惡性（乳頭狀癌）大部分發(fā)生于肝內膽管大體分型：限于腔內膨脹生長的乳頭狀腫塊或結節(jié)腔內寬基底腫塊或斑塊狀腫塊沿著膽管生長的多發(fā)乳頭狀結節(jié)（乳頭狀瘤?。┱骋焊叻置谌轭^狀腫瘤（粘液乳頭狀瘤或癌）常表現(xiàn)為肝內囊性腫塊乳頭狀瘤可惡變，乳頭狀癌手術療效明顯好于一般的膽管細胞癌45膽管乳頭狀腫瘤臨床特點中老年（40-70歲）好發(fā)，男性略多于女性癥狀和體征缺乏特征常無癥狀或僅有上腹部疼痛不適少數(shù)有梗阻性黃疸腫瘤標記物常無明顯升高46膽管乳頭狀腫瘤大體病理學腔內膨脹生長的乳頭狀腫塊或結節(jié)腔內寬基底腫塊或斑塊狀腫塊多發(fā)乳頭狀結節(jié)（乳頭狀瘤病）47膽管乳頭狀腫瘤組織病理學膽管上皮細胞向乳頭狀增生，包繞纖維血管蒂及軸心。病變主要向腔內生長，部分可浸潤膽管壁，少有向肝實質浸潤48膽管粘液乳頭狀腫瘤影像學特點

囊性病變，邊界清楚，無明確的壁囊內軟組織腫塊影，乳頭狀或不規(guī)則腫塊輕中度強化，囊壁無強化臨近膽管非梗阻性擴張上游膽管擴張，甚至下游膽管擴張膽管內可有粘液栓影像學表現(xiàn)類似胰腺導管內乳頭狀粘液腫瘤除非出現(xiàn)轉移征象，良惡性難以區(qū)別（良性可惡變，惡性程度低）49平掃動脈期門脈期平衡期50動脈期門脈期動脈期門脈期T2WIT1WI51女性，40歲膽管內粘液高分泌乳頭狀癌52ERCP粘液清除后ERCP53膽管粘液乳頭狀腫瘤與膽管囊腺腫瘤不同粘液乳頭狀腫瘤的囊是擴張的膽管由于腫瘤膨脹生長由于粘液張力膽管囊腺腫瘤的囊即是腫瘤，囊壁為腫瘤上皮和纖維組織構成影像學表現(xiàn)也不相同545、囊性肝細胞癌（CysticHepatocellularcarcinoma）囊性肝細胞癌少見，囊變多為繼發(fā)的壞死（生長不均勻、全身治療、局部治療）局部介入治療（碘油化療栓塞、熱療、冷凍、酒精注射）常造成局部組織凝固性壞死。診斷的要點為：肝硬化背景、腫塊實性部分仍具有肝細胞癌的影像學特征、治療史。55肝細胞癌栓塞化療后發(fā)生凝固性壞死56肝細胞癌TAE治療后發(fā)生凝固性壞死576、囊性轉移瘤（CysticMetastases）肝臟囊性轉移瘤常見于富血供腫瘤快速生長造成壞死和囊變（胰島細胞瘤、肉瘤、黑色素瘤等）腫塊較大者粘液腺癌轉移（結腸－直腸癌、卵巢癌）卵巢癌轉移常為腹膜及肝臟表面的種植58乳腺癌肝臟轉移卵巢癌肝表面種植轉移59胰頭癌肝轉移60小腸平滑肌瘤肝轉移61淋巴瘤累及肝臟62第三部分炎癥性肝臟囊性病變InflammatoryLesions631、肝膿腫（HepaticAbscess）病原體：細菌（產(chǎn)氣芽胞桿菌、大腸桿菌）；阿米巴變形蟲；霉菌性（白色念珠菌）。臨床表現(xiàn)：細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)較重（發(fā)熱、右上腹痛、白細胞升高等）糞便及血液檢查有助于鑒別診斷64肝膿腫病理學特點各種病因的肝膿腫基本病理變化相近中央壞死－膿液壁三層：肉芽組織、增生纖維組織層、炎性充血層65肝膿腫典型CT、MRI表現(xiàn)早期膿腔常呈蜂窩狀膿液信號/密度均勻膿液CT低密度、T1WI低信號、T2WI高信號膿腔外形不規(guī)則腔內含氣對診斷有幫助增強三層膿腫壁結構肉芽組織層強化明顯纖維組織層強化不明顯周圍炎性水腫充血帶動脈期一過性明顯強化（雙靶征）66細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫67細菌性肝膿腫68細菌性肝膿腫69結腸憩室炎感染繼發(fā)細菌性肝膿腫70肝膿腫CT、MRI特點周圍水腫充血帶（雙靶征）的顯示，MRI明顯優(yōu)于CT712、肝臟包囊蟲?。↖ntrahepaticHydatidCyst）病原體：細粒棘球絳蟲牧區(qū)流行病，經(jīng)污染食物或與犬親密接觸而感染臨床要點：嗜酸性細胞升高；血清學檢查陽性。72肝臟包囊蟲病病理學特點壁分三層外層－受壓的肝組織中層－外囊（半透明的薄層間隔膜）內層－內囊（生發(fā)層）成熟的囊以周邊形成子囊為特征周邊常有鈣化73肝臟包囊蟲病CT、MRI特點邊界清楚的囊性腫塊50％－70％可見囊壁鈣化75%可見子囊外囊在T1WI、T2WI上均呈低信號囊液T1WI低信號，T2WI很高信號子囊T2WI上信號明顯低于大囊7475767778第四部分其他原因的肝臟囊性病變MiscellaneousLesions791、肝臟的胰腺假性囊腫（HepaticExtrapancreaticPseudocyst）肝臟的胰腺假性囊腫少見常位于肝左葉（小網(wǎng)膜囊積液經(jīng)肝胃韌帶直接蔓延）臨床要點：急性胰腺炎的其他臨床表現(xiàn)血、尿淀粉酶升高80肝臟的胰腺

假性囊腫CT、MRI特點位于肝包膜下邊界清楚，有薄層纖維包膜囊液CT低密度、T1WI低信號、T2WI高信號包膜有強化812、肝臟血腫（HepaticHematoma）三大病因手術外傷腫瘤出血（肝細胞腺瘤）臨床癥狀取決于出血量、出血部位、出血時間82肝臟血腫CT、MRI特點CT、MRI檢查有助于病因診斷CT、MRI表現(xiàn)取決于出血與檢查的時間間隔急性、亞急性出血CT密度高于一般囊性病