炎炎夏日癌痛規(guī)范治療課件

炎炎夏日癌痛規(guī)范治療16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富?！獝郢I(xiàn)生炎炎夏日癌痛規(guī)范治療炎炎夏日癌痛規(guī)范治療16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對于不公正的行為加以指責(zé)，并非因為他們愿意做出這種行為，而是惟恐自己會成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實含義是財富?！獝郢I(xiàn)生炎炎夏日規(guī)范治療今天的話題舒適鎮(zhèn)痛的要求方便快速安全高效廣譜所謂教學(xué)情境，是指教學(xué)過程中教師根據(jù)實際需要，有目的地創(chuàng)設(shè)或引入一個解決問題的教學(xué)情景，從而刺激學(xué)生主動思考，幫助學(xué)生實現(xiàn)知識生成、情感升華。我國古代的文學(xué)評論家劉勰在《文心雕龍》中提出了“物色之動，心亦搖焉”“情以物牽，辭以情發(fā)”等觀點，表明外界事物情境會激起人的情感活動，從而達(dá)到“入境而生情”的境界。美國心理學(xué)家布魯納認(rèn)為：“在教學(xué)過程中，學(xué)生不是被動的消極的知識接受者，而是積極的主動的知識探究者；教師的作用是要創(chuàng)設(shè)一種使學(xué)生能獨立探究的情境，激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、探究知識的強(qiáng)烈愿望和興趣，使課堂變成探究的課堂?！痹谛抡n程的課堂中教師不再是傳統(tǒng)教學(xué)模式下單純的知識傳授者，而是引導(dǎo)學(xué)生去積極探索的指導(dǎo)者，教師的教學(xué)設(shè)計重點應(yīng)由學(xué)習(xí)目標(biāo)的設(shè)計轉(zhuǎn)向?qū)W習(xí)情境的設(shè)計，通過設(shè)計合理科學(xué)的教學(xué)情境，更好地激發(fā)學(xué)生主動探究的興趣。筆者認(rèn)為教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)應(yīng)注意以下幾點：1.情境創(chuàng)設(shè)要趣味化，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在語文課堂上，教師要根據(jù)學(xué)生的身心特點，創(chuàng)設(shè)能培育學(xué)生良好心境，喚起學(xué)生學(xué)習(xí)語文興趣的趣味化情境。如在教學(xué)《從百草園到三味書屋》這一課時，筆者先讓學(xué)生們暢述自已的童年趣事，有的說春天在泥墻洞里掏蜜蜂，夏天在樹上捉知了，秋天在草叢里逮螞蚱……有的說春天在田野里放風(fēng)箏，夏天在湖里游泳，秋天在郊外采楓葉……學(xué)生你一言我一語，流露出對童年生活的懷戀。然后引導(dǎo)學(xué)生看看魯迅的童年生活和讀書生活是怎樣的，學(xué)生們迅速進(jìn)入境界尋找百草園里美景趣事，尋找三味書屋讀書的片段。最后引導(dǎo)學(xué)生把21世紀(jì)的青少年的生活與魯迅的童年生活進(jìn)行對比，使學(xué)生們認(rèn)識到新中國特別是改革開放三十年來我們的巨大變化。通過創(chuàng)設(shè)與課文相吻合的有趣味的教學(xué)情境，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了學(xué)生的情感、態(tài)度、價值觀。2.情境創(chuàng)設(shè)要生活化，要關(guān)注學(xué)生的生活體驗。奧蘇貝爾認(rèn)為：“影響學(xué)生最重要的因素就是學(xué)生已知的內(nèi)容?！毙睦韺W(xué)研究表明，學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)生熟悉的生活背景越貼近，學(xué)生自覺接納知識的程度就越高。將學(xué)生熟悉的生活體驗、知識經(jīng)驗等生活情境作為教學(xué)活動的切入點，容易使學(xué)生在情感上產(chǎn)生共鳴，使學(xué)生進(jìn)入思維發(fā)展的“最近區(qū)”，掌握學(xué)習(xí)的主動權(quán)。因此，在教學(xué)中，教師要創(chuàng)設(shè)生活化的情境，激發(fā)學(xué)生探究的欲望，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。如在教魯迅的小說《社戲》時，筆者發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)對魯迅的作品不是很感興趣，卻對家鄉(xiāng)的戲班表演很感興趣，無論是喪事，還是店慶，都喜歡搬個凳子去湊熱鬧。于是筆者就引導(dǎo)學(xué)生描述自已在家鄉(xiāng)看戲前的心情、看戲過程中的所見所聞所感、看戲后回家的心情，同學(xué)們一個個興奮不已，個個講的神采飛揚，滔滔不絕，流露出對看戲的懷念情結(jié)，筆者將這種情緒延伸到課文的學(xué)習(xí)中，收到了很好的效果。3.情境創(chuàng)設(shè)要實踐化，要激活學(xué)生的情感體驗。在語文教學(xué)過程中，學(xué)生是教學(xué)活動的參與者、創(chuàng)造者，學(xué)生的主體性在所有的教學(xué)活動中都得到充分的表現(xiàn)。沒有學(xué)生的積極主動參與，也就沒有語文的情境教育。因此，在語文教學(xué)中，情境的創(chuàng)設(shè)要注重實踐化，要能激活學(xué)生的情感體驗，調(diào)動不同層次的學(xué)生共同參與。如在教學(xué)《我的叔叔于勒》這一課時，筆者就采用小組合作學(xué)習(xí)方法讓學(xué)生分角色朗讀課文，一個學(xué)生扮演十幾歲的若瑟夫，一個學(xué)生扮演菲利普，一個扮演克拉麗絲，一個扮演于勒，使窮困潦倒的于勒，自私、虛偽、冷酷、唯利是圖的菲利普夫婦，善良純真的“我”一下子活靈活現(xiàn)地展現(xiàn)在學(xué)生面前，深入到學(xué)生心靈深處，激活了學(xué)生的情感體驗，加深了學(xué)生對資本主義社會人與人之間赤裸裸的金錢關(guān)系的認(rèn)識。4.情境創(chuàng)設(shè)要問題化，要誘發(fā)學(xué)生的深層思維。問題情境就是在正式講授教學(xué)內(nèi)容之前，教師要有目的、有計劃、有層次地提出與課文有關(guān)的問題，從而把學(xué)生引入與問題相關(guān)的情境中，點燃學(xué)生“思維的火花”。奧蘇貝爾的“有意義學(xué)習(xí)”理論認(rèn)為，創(chuàng)設(shè)一定的問題情境能夠使學(xué)生對知識本身發(fā)生興趣，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動機(jī)，進(jìn)而產(chǎn)生認(rèn)知需要。在教學(xué)中，情境的創(chuàng)設(shè)應(yīng)以激發(fā)學(xué)生的問題為價值取向，情境不僅應(yīng)給學(xué)生營造一種宜于學(xué)習(xí)的場景，而且還應(yīng)提供一個能夠進(jìn)行具有挑戰(zhàn)性學(xué)習(xí)的問題場。如在教學(xué)《我的叔叔于勒》這一課時，筆者就讓學(xué)生發(fā)揮自己的想象對課文進(jìn)行創(chuàng)造性的探究：①如果事情真像第二封信所說的那樣，于勒發(fā)了財在回哈佛爾的“特快號”船上散步，一探頭，望見菲利普夫婦，會有怎樣的情景？②假如菲利普夫婦在船上發(fā)現(xiàn)一位百萬富翁像于勒，他們又怎樣？③假設(shè)破了產(chǎn)又重新窮困潦倒的于勒找到菲利普一家的門上，又是怎樣一種情景？學(xué)生以小組為單位進(jìn)行探究學(xué)習(xí)，他們時而冷靜思考，時而熱烈討論，體驗到探究學(xué)習(xí)的興奮、共同合作的樂趣以及創(chuàng)造的愉悅。創(chuàng)設(shè)問題情境激發(fā)了學(xué)生探究的積極情感，引導(dǎo)學(xué)生深層思考。語文課堂情境創(chuàng)設(shè)無論形式怎樣變化，其共性都是通過教師創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)的誘因，激發(fā)學(xué)習(xí)情趣，調(diào)動學(xué)習(xí)欲望，從而使學(xué)生產(chǎn)生良好的心理體驗，以積極的心態(tài)投入到語文學(xué)習(xí)中。在情境中學(xué)習(xí)，在活動中學(xué)習(xí)，在問題中學(xué)習(xí)，這樣的語文課堂才會生機(jī)盎然，煥發(fā)活力。中國作為四大文明古國中唯一將文化流傳下來的國家，每一個炎黃子孫在一出生就背負(fù)著一個重大的使命，那就是將我們的文明傳承下去。語文作為學(xué)生時代最重要的一個傳承文化的媒介，每一個學(xué)生都有將語文學(xué)好的責(zé)任和義務(wù)。詩歌是我國文化中最精華的存在，它承載著先人們的智慧和思想，是我們直接了解古代先賢的最直接的橋梁。當(dāng)今的語文教學(xué)，對詩歌的教學(xué)往往程序化，一般只是讓學(xué)生熟悉詩歌內(nèi)容之后便直接灌輸其思想內(nèi)容，這樣不僅不利于學(xué)生把握詩歌內(nèi)容，而且對于詩歌中所蘊(yùn)含的文化內(nèi)涵學(xué)生也無法感知。我們作為初中語文老師，應(yīng)該如何有效地進(jìn)行古詩詞教學(xué)？如何引導(dǎo)學(xué)生更好更快樂地去學(xué)好古詩詞？本人根據(jù)自己幾年來的教學(xué)實踐談?wù)勛约旱囊恍┛捶?。一、激發(fā)興趣，讓學(xué)生愛上古詩詞傳統(tǒng)應(yīng)試教學(xué)中，教師為了應(yīng)對考試，又或是迫于教學(xué)任務(wù)的壓力，只能采用灌輸式的教學(xué)方法，學(xué)生被動接受，完全不知老師所云。在這種教學(xué)方式的影響下，學(xué)生的積極性受到了極大地束縛，對課程沒了好奇之心，有的甚至產(chǎn)生了反感，這對文學(xué)教學(xué)是極其不利的。因此要做好課堂詩歌教學(xué)，首先要提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。初中的學(xué)生正是青春年少充滿活力的時候，教師應(yīng)改變教學(xué)方法，努力營造一個寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境。在這個環(huán)境中，教師要和學(xué)生保持良好的交流，讓學(xué)生擁有一定的自主性，讓學(xué)生可以隨心所欲地表達(dá)自己的觀點，讓他們和詩歌中的靈魂有一個直接的碰撞，這樣才能夠不斷地提高學(xué)生對詩歌的鑒賞能力和感悟能力，同時也可以提升學(xué)生的文學(xué)素養(yǎng)，完善他們的思維方式。如，當(dāng)學(xué)生們在學(xué)習(xí)《觀滄?！愤@首詩的時候，教師完全可以在對詩歌進(jìn)行簡單的講解之后，讓學(xué)生們自己發(fā)表對此詩的看法與理解，10個人也許有10種看法，這便是詩歌教學(xué)的成功了。二、結(jié)合背景，理解古詩詞初中課堂，目前主要是以教材為主要上課的工具。但由于種種限制，教材只能給出一定的詩歌背景介紹。在學(xué)生沒有閱讀其他的內(nèi)容或者是沒有了解文章背景的時候，學(xué)習(xí)起來會有些困難。因此要想做好課堂詩歌教學(xué)，拓展學(xué)生的知識面，增大學(xué)生閱讀量是很有必要的。教師可以每周抽幾節(jié)課組織學(xué)生去閱覽室或者圖書館上閱讀課，也可以在課堂上播放相關(guān)的電影電視劇等以加深學(xué)生的理解。圖像比文字更加直觀，表達(dá)的內(nèi)容更多，對學(xué)生的理解和感悟很有好處。如曹操的《龜雖壽》這首詩，教材并沒有給出詳細(xì)的時代背景，如果學(xué)生沒有充分的了解，弄清楚作者此時的心境，恐怕很難理解其蘊(yùn)含的意思。如果教師可以在課堂上播放相關(guān)的視頻，讓學(xué)生直觀地感受，這樣會加深他們的理解，對教學(xué)也很有幫助。三、聯(lián)系生活，運用古詩詞古詩詞作為祖國文學(xué)寶庫中一顆的明珠，教師不僅要教會學(xué)生學(xué)習(xí)如何誦讀，如何理解，還要讓學(xué)生懂得如何運用它。例如，在外出旅游登山時，教師可以適時問學(xué)生：此時你最想用杜甫的哪一句詩來表達(dá)自己的心情？大多數(shù)學(xué)生一定能想出：會當(dāng)臨絕頂，一覽眾山小。當(dāng)某位學(xué)生沒有考好時，教師問其他學(xué)生，可以用李白的哪句詩來安慰一下他？學(xué)生會想到：長風(fēng)破浪會有時，直掛云帆濟(jì)滄海。當(dāng)教師在講到朱自清的《春》這篇課文中寫雨的一節(jié)時，講到“像牛毛，像花針，像細(xì)絲，密密地斜織著，人家屋頂上全籠著一層薄煙”，教師可以問學(xué)生雨為什么會有細(xì)密、輕盈這樣的特點？學(xué)生會想到杜甫的詩《春夜喜雨》：“好雨知時節(jié)，當(dāng)春乃發(fā)生。隨風(fēng)潛入夜，潤物細(xì)無聲?！绷硗?，我經(jīng)常鼓勵學(xué)生多關(guān)注生活中的古詩詞，適時將這些古詩詞運用到作文中。有些學(xué)生不但運用自如，還會對一些古詩詞進(jìn)行創(chuàng)造性的加工改造。比如有一位學(xué)生在寫到自己的校服丟了時，居然能模仿《春曉》寫道：“春眠不覺曉，校服吹跑了。若有拾到者，酬謝少不了?！彼穆斆鞑胖?，他對古詩詞的巧妙改寫不能不讓我們由衷地折服。詩歌在初中的語文教學(xué)占有很大一部分的比重，可見其重要性。要想提高學(xué)生的詩歌鑒賞能力，感悟詩歌的文化韻味，需要學(xué)生和老師共同努力，在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)規(guī)律。相信通過努力，一定可以達(dá)到預(yù)期的目的，將詩歌的文化內(nèi)涵傳承下去。[治療癌痛的目標(biāo)有效控制疼痛無不可接受的副作用使用方便依從性高提高生活質(zhì)量李同度：《疼痛的藥物治療》衛(wèi)生部要求建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度

——癌痛規(guī)范化治療示范病房GPM824小時內(nèi)需要解救藥物≤3次疼痛治療的目標(biāo)：有效安全緩解癌痛盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛24小時爆發(fā)性疼痛頻率≤

3次患者疼痛評分

3分目標(biāo)≤內(nèi)容疼痛及常用阿片類鎮(zhèn)痛藥物概述炎炎夏日，舒適鎮(zhèn)痛的藥物選擇芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片后安全有效舒適鎮(zhèn)痛的要求方便快速安全高效廣譜

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……方便快速高效廣譜安全給藥途徑的選擇——口服vs.貼劑

口服是癌痛治療的最佳選擇

能口服的患者盡量選擇口服1.衛(wèi)生部辦公廳文件.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑，癌痛規(guī)范化治療≥80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物；NCCN不推薦首選芬太尼貼劑，為二線用藥！12奧施康定符合口服首選，提高規(guī)范診療率

奧施康定：口服緩釋劑型，治療癌痛的一線首選用藥應(yīng)用奧施康定臨床獲益：口服用藥起效快速，容易調(diào)整劑量患者依從性好，避免貼劑回收的麻煩口服給藥的優(yōu)勢：口服給藥是首選的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受血藥濃度穩(wěn)定與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量和更有自主性最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病美國常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡羥考酮

氫嗎啡酮芬太尼

丙氧氨酚

哌替啶混合激動-拮抗劑部分激動劑安慰劑NCCN指南：合理選擇阿片類藥物2000年到2003年，美國的毒品控制中心收到了250,000個電話，都是關(guān)于對乙酰氨基酚中毒的事件2003年，780,324例藥物相關(guān)中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中其中66,224例（8.5%）是由對乙酰氨基酚引起的為什么NCCN不推薦對乙酰氨基酚？在我國，對乙酰氨基酚做為非處方藥也幾近“濫用”狀況

非甾類藥物有封頂效應(yīng)即:有日限量,再增加劑量,不會增加療效反而增加副反應(yīng)所以如果疼痛繼續(xù)加重,需要換用或加用阿片類藥物

NSAID鎮(zhèn)痛劑量BanIsAdvisedon2TopPillsforPainReliefADELPHI,Md.—AfederaladvisorypanelvotednarrowlyonTuesdaytorecommendabanon

PercocetandVicodin,twoofthemostpopularprescriptionpainkillersintheworld,becauseoftheireffectsontheliver.官方會議提出：泰勒寧（羥考酮+對乙酰氨基酚）和維柯?。淇赏?乙酰氨基酚），這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用ByGARDINERHARRISPublished:June30,2009化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)易發(fā)生轉(zhuǎn)移灶，雖無影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%～80%伴有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而導(dǎo)致肝功能儲備力下降；肝臟本身沒有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變造成肝血流量的下降或肝血流淤滯，間接造成肝功能損傷。癌癥患者的肝功能損害情況對乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害，

不適合長期用于癌痛患者x使用芬太尼貼劑容易遭遇的問題出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心標(biāo)記時間—貼片上需要標(biāo)記時間才能記住皮膚過敏—紅、腫、癢皮膚部位芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80μm)與平均厚度處相比，血漿濃度低1/3；貼在較薄部位(20μm)與平均厚度處相比血漿濃度高5倍1體溫或外界溫度

-溫度增高可增加皮膚滲透性，增強(qiáng)芬太尼的代謝及消除2；藥代動力學(xué)模擬研究顯示，患者體溫40℃時，芬太尼血藥濃度可升高約33%3皮膚水化程度、pH值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學(xué)發(fā)生改變2貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑，會影響藥物吸收1，直接影響止痛效果1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.2.陳曉丹,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.3.羅素霞等.中國腫瘤臨床.2000;27(11):878.2010NCCN成人癌痛指南：發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌為什么避免首選芬太尼貼劑？

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全羥考酮緩釋片與硫酸嗎啡控釋片和芬太尼貼劑相比起效更快SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-603CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸嗎啡控釋片羥考酮緩釋片芬太尼貼劑起效時間(分鐘)60分鐘120720羥考酮緩釋片1小時內(nèi)快速起效21羥考酮緩釋片起效快、滴定快HongmingPan,etal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-67.起效時間完成劑量滴定(穩(wěn)定的劑量水平)時間30.132.928.78.30153045<30min30-45min45-60min>60min44.937.58.88.802040601天2天3天其它91.7%的患者服用羥考酮緩釋片，在60分鐘內(nèi)起效82.4%的患者在2天內(nèi)完成劑量滴定前瞻性、開放式、多中心臨床研究：216例中重度癌痛患者注：服用劑量為10-320mg；89%的患者日服用量為10-30mg患者比例%患者比例%91.7%82.4%芬太尼貼劑不適合滴定，使用繁瑣使用芬太尼貼劑時需先取下保護(hù)層，后將粘貼面均勻貼于皮膚上；貼前需以清水清潔并干燥皮膚1對于長期大量使用芬太尼貼劑的患者，更換貼片的時間不易確切掌握，易引起血藥濃度的波動更換貼劑時，應(yīng)另選部位，以免藥物蓄積2

不可切開或分割，有破損的貼劑不可使用，因其可能導(dǎo)致藥物異常釋放21.陳曉丹,中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.2.樊艷麗.藥物不良反應(yīng)雜志.2007;9(1):28-32.芬太尼貼劑半衰期長：平均為17小時(13-22小時)1不適合滴定2010NCCN成人癌痛指南：芬太尼透皮貼劑不能用于快速滴定阿片類藥物劑量，僅推薦在其他阿片類藥物控制疼痛后使用；對于需要經(jīng)常調(diào)整劑量的不穩(wěn)定疼痛，不建議使用芬太尼透皮貼劑，僅阿片類藥物耐受*的患者使用芬太尼透皮貼劑。*如果不耐受，不能立即用芬太尼貼劑

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全羥考酮緩釋片：對κ受體作用更強(qiáng)，對于內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛及骨轉(zhuǎn)移患者療效優(yōu)于其它阿片類藥物應(yīng)用羥考酮緩釋片臨床獲益：覆蓋WHO2、3階梯，中度起始，全面鎮(zhèn)痛足量羥考酮緩釋片，對各種疼痛鎮(zhèn)痛療效好，安全性好羥考酮緩釋片符合GPM的要求和目標(biāo)2012版“歐洲癌痛的阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南”指出低劑量第3階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)可作為第2階梯的替代藥物羥考酮是μ和κ雙受體激動1.CarlRosow博士，衛(wèi)生科學(xué)與技術(shù)部《阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學(xué)》.2.PierreJ-MRivière.BrJPharmacol.2004April;141(8):1331–1334.3.陳曉琳等，《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》.2008年12月第29卷第6期.4.薛慶生等，《2006年中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會知識更新講座》5.Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors奧施康定獨特的藥理特性有效成分：鹽酸羥考酮控釋技術(shù)：獨特的ACROCONTINTM控釋技術(shù)鹽酸羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?奧施康定獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放1h快速起效12h持續(xù)鎮(zhèn)痛羥考酮ACROCONTINTM技術(shù)奧施康定?1824例不同腫瘤類型患者的中至重度癌痛顯著緩解YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片對各種癌痛均有較好的療效總有效率(%)混合性腫瘤包括消化系統(tǒng)腫瘤、肺癌、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等上述腫瘤中兩種或兩種以上的腫瘤消化系統(tǒng)肺癌泌尿生殖系統(tǒng)乳腺癌頭頸部癌原發(fā)灶不明血液系統(tǒng)骨軟組織腦瘤內(nèi)分泌混合腫瘤其他29

舒適鎮(zhèn)痛，我們需要的藥物是……

方便快速高效廣譜安全羥考酮緩釋片的不良反應(yīng)可耐受MartinE.Hale,etal.TheClinicalJournalofPain.1999;15(3):179-83.雙盲、交叉、對照研究：57例慢性中重度腰背痛患者分別給予羥考酮緩釋和即釋劑型，劑量滴定10天，雙盲、交叉治療4-7天除了便秘外，其余不良反應(yīng)發(fā)生率均隨治療時間的延長而下降423234291538136360153045惡心嗜睡便秘滴定階段10天(n=57)第一階段

(n=47)第二階段

(n=47)交叉治療后患者比例%YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.羥考酮緩釋片無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生1824例患者應(yīng)用羥考酮緩釋片治療中至重度癌痛不良反應(yīng)小，且隨時間減少(除便秘外)；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生結(jié)果顯示：在所有不良反應(yīng)中，便秘發(fā)生率最高（最高發(fā)生率為15%）；其次是惡心、嘔吐、頭暈；無呼吸抑制及“成癮”的發(fā)生Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究為什么不提倡使用哌替啶？哌替啶用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重不良反應(yīng)?。。￠L期使用對人危害嚴(yán)重不符合三階梯止痛原則政府明令限制其生產(chǎn)、使用不符合全球麻醉藥品消耗潮流，是落伍的產(chǎn)品管理嚴(yán)格，嚴(yán)防流弊鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10半衰期長：體內(nèi)代謝半衰期13～18小時作用時間短：2.5—3.5小時。易產(chǎn)生“飄”的感覺，易產(chǎn)生依賴性。鹽酸哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強(qiáng)了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應(yīng)為：輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐重者：癲癇大發(fā)作正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓清除慢，反復(fù)使用易造成蓄積，毒性增加呼吸抑制時解救面臨困難1.于世英.芬太尼緩釋透皮貼劑[J].中國新藥雜志,1999,8(2):86-882.任玉娥,芬太尼緩釋透皮貼劑的臨床藥理學(xué),中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2002,8,(3):169-1723.衣淑珍.藥物不良反應(yīng)雜志.2010;12(6):433-4芬太尼半衰期長，蓄積導(dǎo)致的呼吸抑制解救困難半衰期較長，呼吸抑制嚴(yán)重者即使取下貼劑，存儲于表皮的芬太尼仍能不斷通過真皮進(jìn)入血循環(huán)3芬太尼有效劑量難以迅速確定呼吸抑制逆轉(zhuǎn)緩慢一旦發(fā)生呼吸抑制,立即停用芬太尼，給予呼吸支持，必要時用納洛酮拮抗，由于半衰期較長,，呼吸抑制可能持續(xù)存在一段時間2芬太尼抑制呼吸中樞和引起肌肉僵直導(dǎo)致呼吸抑制呼吸抑制由μ受體介導(dǎo)，作為完全的μ受體激動劑，嗎啡、芬太尼等阿片藥物引起這一不良反應(yīng)的機(jī)會更多，且表現(xiàn)出明確的劑量反應(yīng)關(guān)系，在高劑量合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑時甚至可以引起呼吸暫停。通氣不足更常發(fā)生(美國說明書：癌痛治療發(fā)生通氣不足的占2%，術(shù)后發(fā)生率4%)芬太尼導(dǎo)致呼吸抑制的機(jī)制與嗎啡不完全相同1抑制呼吸中樞肌肉僵直2

安全性——羥考酮對呼吸中樞的雙向作用

由μ受體介導(dǎo)的中樞呼吸抑制可被κ受體抵抗芬太尼貼劑的安全性多次受到FDA警告1.FDA.SafetyWarningsRegardingUseofFentanylTransdermal(Skin)Patches[EB/OL].USFoodandDrugAdministration.[2005-07-15]./cder/drug/avisory/fentanyl.htm2.劉麗霞,張玉想,劉華琴.臨床薈萃.2005;20(10):544.3.許關(guān)煜.中國處方藥.2007;5:42-3.2005年FDA公共衛(wèi)生公告：芬太尼透皮貼劑是強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，可能因過量使用而導(dǎo)致死亡12007年4月27日美國FDA再次就強(qiáng)效鎮(zhèn)痛麻醉藥芬太尼透皮貼劑安全性(防止死亡和其它嚴(yán)重副作用)問題發(fā)布公告，強(qiáng)調(diào)必須處方使用最低劑量32007年FDA肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼1.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.2.呂圭源主編.藥理學(xué).中國中醫(yī)藥出版社.2003;42.3.樊艷麗.藥物不良反應(yīng)雜志.2007;9(1):28-32.肝腎功能不全及老年患者，慎用或禁用芬太尼，因為：肝腎功能障礙影響皮膚滲透性、皮膚局部血流量、芬太尼蛋白結(jié)合率1，藥物代謝和清除減慢2，增加藥物蓄積和毒性肝腎功能衰竭患者禁用1芬太尼老年患者存在不同程度的器官功能退化，故芬太尼的清除率降低，半衰期延長。研究顯示，芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)與高齡明顯相關(guān)3芬太尼貼劑容易出現(xiàn)藥物耐受/依賴阿片受體在激動劑長期作用下可出現(xiàn)脫敏(desensitization)、下調(diào)(down-regulation)和內(nèi)吞(internalization)。這是阿片類藥（如嗎啡、芬太尼）產(chǎn)生耐受和依賴的主要原因。體外實驗表明，芬太尼和嗎啡會導(dǎo)致阿片受體數(shù)量35％和9％ZakiPA,etal.2000.Ligand-inducedchangesinsurfacemu-opioidreceptornumber:relationshiptoGproteinactivation?JPharmacolExpTher,292:1127–34.對照組PTX預(yù)處理組293-SF-MOR細(xì)胞經(jīng)100ng/ml百日咳毒素（PTX）過夜預(yù)處理。百日咳毒素不會使阿片受體數(shù)量減少，該試驗中用于標(biāo)記阿片受體數(shù)量。*與對照組比較P<0.05，**與埃托啡組比較P<0.051M

10M

10M

10M

10M埃托啡芬太尼嗎啡丁丙諾啡納洛酮與對照組比較表面受體染色數(shù)量%用藥后1小時的細(xì)胞表面阿片受體數(shù)量變化與對照組比較表面受體染色數(shù)量%1M

10M

10M埃托啡丁丙諾啡納洛酮用藥后18小時的細(xì)胞表面阿片受體數(shù)量變化根據(jù)2009NCCN成人癌痛指南推薦：羥考酮緩釋片

與芬太尼貼劑等效轉(zhuǎn)換劑量如下表所示羥考酮緩釋片需在芬太尼透皮貼劑揭除18小時后服用NCCN成人癌痛臨床實踐指南.2009年第一版PAIN-E3-3羥考酮緩釋片與芬太尼貼劑的轉(zhuǎn)換芬太尼貼劑轉(zhuǎn)換為羥考酮緩釋片的研究

——研究背景及目的RaveraE,etal.AgingClinExpRes.2011;23(5-6):328-32.研究背景：指南強(qiáng)調(diào)阿片類藥物用于癌痛或非癌痛鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出：鎮(zhèn)痛藥物盡可能口服給藥；

歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會(ESMO)建議：阿片類藥物鎮(zhèn)痛時應(yīng)