優(yōu)秀病例評選4月

瑞金醫(yī)院沈楊克必信病例分享僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考審批編號：280

912.022

有效期：2015/11/20患者情況概述患者，男，46歲患者主訴：發(fā)現(xiàn)急性髓系白血病9月余，右前額皮膚及眼部腫痛4天診斷：MDS-RAEB-Ⅱ-轉(zhuǎn)-AML化療后骨髓抑制，粒缺皮膚組織感染病程錄2014-11-19右前額皮膚紅腫、疼痛后發(fā)展為眼部，無發(fā)熱血常規(guī)：WBC:0.4*10e9/L，HB:54g/l，PLT：14*10e9/L2014-11-24現(xiàn)進一步治療以急性髓系白血病收入病房。2014-11-25患者外院查血常規(guī)三系低下，皮膚及眼部紅腫，粒缺期，免疫力低下，考慮皮膚組織感染，予以美羅培南、伏立康唑、達托霉素替換萬古霉素進行抗感染治療。2014-11-26白細胞數(shù)：0.55*10e9/L，中性粒細胞數(shù)：0.24*10e9/L，血紅蛋白：42g/l?；颊呷档拖?，粒缺，考慮皮膚組織感染，繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、達托霉素進行抗感染。予以撲爾敏8mg預(yù)防輸血反應(yīng)，輸血過程順利。2014-11-27昨日輸血后高熱39.1攝氏度，給予DXM2.5mg控制后體溫正常，患者主訴頭皮皮膚及眼部紅腫、疼痛較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、達托霉素進行抗感染。2014-11-28患者主訴頭皮皮膚及眼部紅腫、疼痛較前好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱。血常規(guī)：白細胞數(shù)：0.62*10e9/L，中性粒細胞數(shù)：0.40*10e9/L，血紅蛋白：47g/l。血小板：19.40*10e9/L?；颊唛L期處于粒缺期繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、達托霉素進行抗感染2014-11-29患者血常規(guī)，白細胞數(shù)：0.78*10e9/L，中性粒細胞數(shù)：

0.45*10e9/L，血紅蛋白：62g/l，血小板：16.40*10e9/L。繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、達托霉素進行抗感染2014-11-30患者長期處于粒缺期繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、達托霉素進行抗感染。2014-12-01患者血常規(guī)白細胞數(shù)：0.89*10e9/L，中性粒細胞數(shù)：

0.41*10e9/L，血紅蛋白：61g/l，血小板18.40*10e9/L?；颊咧髟V癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、達托霉素進行抗感染2014-12-02患者頭部皮膚及眼部皮膚結(jié)痂，無紅腫，繼續(xù)給予患者美羅培南、伏立康唑、萬古霉素替換達托霉素進行抗感染血常規(guī)記錄日期項目11-1911-2611-2811-2912-01WBC

(*10e9/L)0.40.550.620.780.89Neutrophils(*10e9/L)0.240.40.450.41HB(g/L)5442476261PLT

(*10e/L)1418.419.416.418.4抗菌用藥情況日期11.2411.25-12.0112.01-12.07抗陽性菌藥物萬古霉素（1g

bid）達托霉素（0.5g

qd）萬古霉素（1g

bid）抗陰性菌藥物美羅培南抗真菌藥物伏立康唑日期化驗結(jié)果11-24凝血功能：D-二聚體1.21mg/l，纖維蛋白原：5.7g/l，血糖：8.3mmol/l，鉀：3.4mmol/l。肝腎功能、LDH正常11-25乙肝三對半：乙肝表面抗體：68.88mIU、ml，HIV梅毒血清陰性。11-26肝功能：γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：51U/L，總蛋白：47g/l，白蛋白25g/l，白球比：1:1。電解質(zhì)：鉀：2.6mmol/l,鈣：1.94mmol/l。凝血功能：D-二聚體：1.79mg/l，凝血酶原時間：13.3sec，纖維蛋白原:5.1g/l11-28凝血功能：D-二聚體：1.65mg/l，纖維蛋白原：4.4g/l，肝功能：總蛋白：47g/l，菌脂多糖：0.228EU/ml12-01葡聚糖檢測：116.8Pg/ml格蘭陰性菌脂多糖：0.131EU/ml,肝功能：總蛋白：

49g/l，白蛋白：30g/l，球蛋白：19g/l，凝血功能：D-二聚體：1.38mg/l。余正常，咽拭子：甲型鏈菌、奈瑟氏菌。血培養(yǎng)：經(jīng)5天培養(yǎng)無細菌生長。腎功能、LDH\血糖正常12-03肝功能：總蛋白：48g/l，白蛋白：29g/l，球蛋白：19g/l，鉀：3.3mmol/l，凝血功能：D-二聚體：0.94mg/l，余正常。PICC、血培養(yǎng)5天無細菌生長12-08葡聚糖檢測：100.5Pg/ml，格蘭陰性菌脂多糖：0.186EU/ml，凝血功能：D-二聚體：0.82mg/l，纖維蛋白原：5.4g/l。肝功能：總蛋白：51g/l，白蛋白：29g/l，白球比：1：1，其余正常，咽拭子：甲型鏈菌、奈瑟氏菌。體溫記錄圖達托用后一天2014-11-25患者右前額皮膚及眼部疼痛、紅腫，更換萬古霉素為達托霉素第1天11-27患者頭部皮膚及眼部疼痛、紅腫較前好轉(zhuǎn)第3天12-01患者頭部及眼部皮膚已經(jīng)結(jié)痂，無紅腫第7天達托霉素對于健康狀態(tài)的小鼠具有快速殺菌作用Mortin

LI,et

al.

Rapid

bactericidal

activity

of

daptomycin

against

methicillin-resistant

andmethicillin-susceptible

Staphylococcus

aureus

peritonitis

in

mice

as

measured

withbioluminescent

bacteria.

Antimicrob

Agents

Chemother.

2007;51:1787-1794.達托霉素對于粒缺狀態(tài)的小鼠仍然能發(fā)揮快速殺菌的作用Mortin

LI,

et

al.

Rapid

bactericidal

activity

of

daptomycin

against

methicillin-resistant

and

methicillin-susceptibleStaphylococcus

aureus

peritonitis

in

mice

as

measured

with

bioluminescent

bacteria.

Antimicrob

Agents

Chemother.2007;51:1787-1794.皮膚軟組織感染的常見致病菌（北美，1998-2004）革蘭陽性菌占60.8%，以金葡菌44.6%、腸球菌9.3%、β溶血性鏈球菌4.1%最為常見Moet

GJ,

Jones

RN,

Biedenbach

DJ,

et

al.

Diagn

Microbiol

Infect

Dis

2007;57:7–13.達托霉素用于治療cSSTI起效更快Davis

SL,

Rybak

MJ,

Delgado

G,

et

al.

Presented

at:

the

44th

Annual

Meeting

of

the

InfectiousDiseases

Society

of

America;

October

13,

2006;

Toronto,

Ontario,

Canada.

Poster

212.Davis

SL,

Rybak

MJ,

Delgado

G,

et

al.

Presented

at:

the

44th

Annual

Meeting

of

the

InfectiousDiseases

Society

of

America;

October

13,

2006;

Toronto,

Ontario,

Canada.

Poster

212.達托霉素用于治療cSSTI起效更快血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者粒缺發(fā)熱的細菌培養(yǎng)結(jié)果變化粒缺患者感染發(fā)熱大部分為G+菌所致注：結(jié)果來自皮膚黏膜、血液和尿液的培養(yǎng)結(jié)果，共采集到3624例菌株。3624例菌株1中，G+菌占主要部分，約53.2%，值得重視的是，我國耐藥性革蘭陽性菌屬2引起粒缺患者感染發(fā)熱呈增加趨勢，例如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）等。在一些血液病中心，

MRSA的比例超過90%，甚至達到100%。1.Mebis

J,

Jansens

H,

et

al，Infect

Drug

Resist.2010;3:53-61.

2.中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南,中華血液學(xué)雜志，2012;33(8):693-696達托霉素在G+菌感染的粒缺患者中的應(yīng)用Rolston

KV,etal,

Support

CareCancer

2014;22(1):7-14多中心觀察性病例回顧：研究對象為242名革蘭陽性菌感染的中性白細胞減少癥患者評估標(biāo)準(zhǔn)：達托霉素對革蘭陽性菌感染的中性白細胞減少癥患者的療效評估（治愈、改善、失?。┘鞍踩栽u估中性粒細胞減少并不影響達托霉素的治療成功率達托霉素可有效治療各種革蘭陽性菌感染Rolston

KV,etal,

Support

CareCancer

2014;22(1):7-14多中心觀察性病例回顧：研究對象為242名革蘭陽性菌感染的中性白細胞減少癥患者評估標(biāo)準(zhǔn)：達托霉素對革蘭陽性菌感染的中性白細胞減少癥患者的療效評估（治愈、改善、失?。┘鞍踩栽u估Infectious

Diseases

2009;

48:S254–9.Dr.Ralph

Corey：達托霉素對MRSA及MSSA均顯示出良好療效，推薦作為疑似金葡菌感染的經(jīng)驗性治療選擇。專家推薦達托霉素用于經(jīng)驗性治療達托霉素對不同細菌進行經(jīng)驗性抗感染治療后均有較高的成功率MRSA：耐甲氧西林金葡菌；MSSA：甲氧西林敏感金葡菌；CoNS：凝固酶陰性葡萄球菌；

Enterococcus：腸球菌；Streptococcus：鏈球菌達托霉素經(jīng)驗性治療不同致病菌均有良好效果21st

European

Congress

of

Clinical

Microbiology

and

Infectious

Diseases達托霉素-獲2010年IDSA粒缺伴發(fā)熱患者診治指南推薦Alison

G.

Freifeldet

al.

CID

2011:52

(15

February)2010年IDSA粒缺伴發(fā)熱患者診治指南推