肝素及抗凝技術演示文稿

肝素及抗凝技術演示文稿當前第1頁\共有32頁\編于星期一\13點（優(yōu)選）肝素及抗凝技術當前第2頁\共有32頁\編于星期一\13點血液組成紅細胞白細胞血小板

免疫球蛋白白蛋白

血液

當前第3頁\共有32頁\編于星期一\13點血液成分比例血漿55％紅細胞白細胞和血小板有形成份45%當前第4頁\共有32頁\編于星期一\13點抗凝系統抗凝血酶Ⅲ：每一分子抗凝血酶Ⅲ，可以與一分子凝血酶結合形成復合物，從而使凝血酶失活。血漿中的抗凝物質肝素：正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升當前第5頁\共有32頁\編于星期一\13點凝血系統當前第6頁\共有32頁\編于星期一\13點體內止血和血栓形成－三要素血小板血管內皮細胞凝血系統當前第7頁\共有32頁\編于星期一\13點血液凈化應用抗凝劑的目的保持良好體外循環(huán)狀態(tài)。預防因體外循環(huán)誘發(fā)的凝血活化導致的機體合并血栓性疾病的危險。減少血液細胞與透析膜接觸誘發(fā)的炎癥反應提高生物相容性保證血液透析治療的有效進行當前第8頁\共有32頁\編于星期一\13點炎癥引起凝血活性氧內毒素肝臟合成Fbg↑ATⅢ↓PC↓IL-6TFTNF-αIL-1β血栓形成血液高凝PGI2↓TFPI↓TM↓tPA↓vWF↑TF↑PAI-1↑中性粒細胞活化內皮細胞損傷單核細胞活化當前第9頁\共有32頁\編于星期一\13點凝血促進炎癥內、外源凝血途徑血小板Ca++↑cAMP↓PDGF↑5-HT↑G蛋白耦聯IL↑TNF↑ET↑PG↑凝血酶↑凝血酶受體中性粒細胞內皮細胞單核細胞血小板積聚釋放反應PKCMAPKNFκB炎癥反應↑平滑肌、系膜細胞當前第10頁\共有32頁\編于星期一\13點有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導致的炎癥反應，提高血液的生物相容性。當前第11頁\共有32頁\編于星期一\13點（一）常規(guī)檢查Hb、WBC、ＰＬＴ（血小板計數）、BT（出血時間）、CT（凝血時間）等項目。1、血小板功能試驗（1）ＰＬＴ：ＰＬＴ低于50，000/mm3時，即可有“出血”傾向，但僅說明數量是否足夠，而并不能說明其質量和功能。（2）BT：正常值為3-8min，反映血小板的質量及數量。（3）血塊收縮試驗：正常情況下，體溫為37℃時血塊收縮時間為2-4h。當血小板功能異常時此時間延長。

凝血功能檢查

當前第12頁\共有32頁\編于星期一\13點2、凝血機制的試驗：（1）凝血酶原時間（PT）：檢查外源性凝血系統是否正常。需與正常人對照，較正常者高出30％即為異常。（2）活動凝血時間（Activatedcoagulationtime,ACT）：正常值為90-120s，常以之估計內源性凝血系統的異常。以肝素治療者，均應監(jiān)測之。（3）活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialthromboplastintime,APTT）:正常值35-45s，常以之估計內源性凝血系統是否異常。除凝血因子Ⅶ、Ⅷ外，其他凝血因子低于正常25%時，APTT即可明顯延長。（4）凝血酶時間（Thrombintime，TT）:正常值為16-24s。當使用肝素治療時或血漿纖維蛋白原濃度低于0.9g/L時，此時間即可延長。凝血功能檢查

當前第13頁\共有32頁\編于星期一\13點抗凝劑１、肝素普通肝素（UH）（unfractionatadheparin)低分子肝素（LMWH)

(iowmolecularweightheparin)2、枸櫞酸鹽（RCA）：常為枸櫞酸鈉3%-46%，一般用于透析可以，透析器內枸櫞酸濃度保持在2.5-5mmol/L即可,如枸櫞酸濃度為46.7%時,輸注速度為25-45ml/h,可使靜脈ACT延長至基礎值115%-124%;無鈣透析時同時從外周靜脈補充5%氯化鈣0.5ml/min。3、前列環(huán)素：抑制血小析聚集可用于血透抗凝，因有擴血管作用很少用，起始劑量5ng/kg.min，每20分鐘增加1ng/kg.min，最大劑量為10-20ng/kg.min。當前第14頁\共有32頁\編于星期一\13點肝素是一種粘多糖，存在于哺乳動物組織中，首先從肝臟內提取，分子量為6000—25000，不能通過透析膜，易溶于水，并與堿性蛋白（溶酶體、魚精蛋白、白蛋白）結合成無活性的不容性結合體。靜脈注射肝素迅速產生抗凝作用，半衰期（37+8）分鐘，在肝內滅活，由腎臟排出，4—6小時內排盡，但肝功能衰竭患者其半衰期可延長至60-90分鐘。國內針劑每支12500IU（100mg肝素）當前第15頁\共有32頁\編于星期一\13點

肝素的耐藥性問題臨床應用規(guī)定量肝素后，ACT值達不到預期水平時，稱肝素耐藥。特別易見于曾用過肝素的病人Gregory發(fā)現有既往肝素使用史的病人，再次用肝素（300IU/kg）10分鐘后，有47%病人的ACT值達不到400s．而其ACT生理值，凝血因子，以及血肝素含量均處于正常范圍，因此不易被發(fā)現，如仍給常規(guī)量肝素而不監(jiān)測ACT，則可能使手術出現嚴重后果。當前第16頁\共有32頁\編于星期一\13點

肝素誘發(fā)血小板減少問題肝素誘發(fā)血小板減少常會發(fā)生于再次使用肝素的病人輕者1~2天后出現血小板計數少于80×109/L，重者7~14天少于50×109/L。Belton認為這主要與免疫有關。首先肝素使機體致敏，當再次使用肝素可激發(fā)免疫機制而產生抗體；此外肝素可作為半抗原，與血小板膜結合形成全抗原。

當前第17頁\共有32頁\編于星期一\13點普通肝素（UH）的優(yōu)缺點UH的最大優(yōu)點是相關臨床經驗多，半衰期短，約為0.5-2h，有拮抗劑，常規(guī)實驗室檢查能監(jiān)測其作用，價錢便宜。

不利之處：個體之間差異很大，無法預測，容易引發(fā)出血。當前第18頁\共有32頁\編于星期一\13點

HP時常規(guī)肝素使用方法全身肝素化法（最常用）：由于吸附劑表面較透析膜粗糙，而且比表面積（800-1000㎡/g)比一般透析膜（㎡)大,故與血液接觸面也顯著增加,因此HP時的肝素量也應該比普通透析要大,首次劑量為體重，然后8-10mg/半小時，在灌流結束前30分鐘停用。

——摘自《血液凈化學》第355頁/第十三章血液灌流/五、操作方法/（二）肝素化的方法當前第19頁\共有32頁\編于星期一\13點HA說明書一、灌流前的準備：1、預沖液準備:5%葡萄糖500mL（選用），含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL，含肝素100mg的生理鹽水500mL，不含肝素的生理鹽水500mL。2、預沖：（透析、濾過聯合灌流進行治療時，要將濾器和灌流器分別單獨預沖）1）旋開灌流器兩端的端帽排出灌流器內的保存液，使血液回路的動脈管充滿預沖液后，連接灌流器的動脈端。使預沖液充滿灌流器后，再把灌流器靜脈端與血液回路的靜脈管相連。將灌流器動脈端朝下、靜脈端向上垂直固定于支架上。2）依次用5%葡萄糖500mL（選用）、含肝素10-15mg/500mL的生理鹽水2500mL自下而上預沖灌流器和管路，泵流速為100mL/min。預沖過程中輕拍灌流器及管路以排盡管路及灌流器內的氣體。3）（透析、濾過聯合灌流進行治療時要用延長管將濾器串聯于灌流器后）用含肝素100mg的生理鹽水500mL以不超過50mL/min的流速緩慢預沖，排盡管路、灌流器（如透析、濾過聯合灌流應包含所串聯的濾器）中的空氣，使灌流器達到充分肝素化。（也可以用含肝素100mg的生理鹽水500mL充滿灌流器和管路后,停泵，保留灌注20分鐘。）4）最后使用一瓶無肝素的生理鹽水500mL沖入管路、灌流器（如透析、濾過聯合灌流應包含所串聯濾器）中，排出其中含肝素的生理鹽水，即可將灌流器動脈端朝下靜脈端向上垂直固定于支架上準備引血上機。注意使動、靜脈壺內液面稍微高些，多預留一些捕氣的余地。3、如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時，可于灌流治療開始前進行體外預沖，預沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5%白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。當前第20頁\共有32頁\編于星期一\13點注意由于肝素的抗凝作用取決于機體對肝素的反應性、肝素的活性，故個體及產品差異較大；尤其是血液灌流治療中吸附劑對肝素有一定量的吸附，所以我們強調肝素用量個體化。當前第21頁\共有32頁\編于星期一\13點根據監(jiān)測使用肝素無凝血功能障礙，常規(guī)肝素抗凝的患者，在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ＡＣＴ）的基礎值，治療5~15分鐘間檢測，使各項指標延長至基礎值的180%，治療結束時，恢復到基礎值的140%。

當前第22頁\共有32頁\編于星期一\13點根據監(jiān)測使用肝素對于有出血傾向的患者在灌流前檢測凝血功能（PT、APTT、ACT）的基礎值，治療5~15分鐘后檢測，使各項指標延長至基礎值的140%，治療結束時，恢復到基礎值的140%。過程中每半小時監(jiān)測PT、APTT、ACT等，及時調整用量。

推薦用量：比常規(guī)肝素用量減少，具體用量依據凝血功能患者情況及醫(yī)生經驗而定。當前第23頁\共有32頁\編于星期一\13點臨床用量透析用藥方案

LMWH：具有良好的抗凝作用，又減少出血傾向，單劑量5000u可有效維持4小時透析而不產生凝血，被廣泛應用。一般起始劑量：50-100AXaIU/kg，Hct＜30%，則劑量為60IU/kg；如Hct＞30%，則劑量為80IU/kg，對于有出血傾向的患者應適當減小上述推薦劑量。一般患者首劑在5000IU左右。（Hct：紅細胞比容，正常值０．３５－０．４５）治療前一次靜脈注射，不需追加劑量。實際臨床操作有醫(yī)院按照體重分組，給予不同劑量：體重小于50kg，50~69kg，大于或等于70kg者分別給予2500AXaIU，5000AXaIU，6000AXaIU。。當前第24頁\共有32頁\編于星期一\13點臨床用量灌流用藥方案血液灌流是采用吸附原理，其吸附材料為活性碳和樹脂與透析膜有明顯不同，吸附劑表面較透析膜粗糙，血流阻力大，灌流時血液速度較血液透析低，且吸附劑有可能吸附部份藥量。推薦劑量：６０００－９０００AXaIU，ＨＰ前５－１０分鐘從靜脈推注，不需追加劑量。當前第25頁\共有32頁\編于星期一\13點推薦依據肝素鈉－低分子肝素鈣實驗（公司研發(fā)部）實驗方法：ＨＡ４０毫升先用肝素鹽水預沖再以低分子肝素鈣追加維持灌流實驗結論：預沖時對肝素吸附較強，灌流中對低分子肝素基本沒有吸附．總的吸附量為４８２Ｕ／４０毫升．當前第26頁\共有32頁\編于星期一\13點HP時應用低分子肝素需注意

正常人血漿中肝素的含量為0.1U/毫升,如果建立體外循環(huán),至少全血含肝素毫升(0.004毫克/毫升)才不至于引起凝血。所以建議作血液灌流時如使用低分子肝素抗凝，應常規(guī)用肝素鹽水預沖排氣，使樹脂充分肝素化，灌流中不至于吸附血液中的肝素，防止凝血的發(fā)生。當前第27頁\共有32頁\編于星期一\13點HP時應用低分子肝素需注意

不同廠家生產的LMWH由于分子質量的差異，其抗凝效果及使用量也存在較大差異；ＨＰ時可根據廠家使用說明書中用于透析的用量稍大一些使用；一般一家醫(yī)院大多使用一個品牌的低分子肝素，有一定的臨床經驗，只需告知比透析用量要大些就可以了。

當前第28頁\共有32頁\編于星期一\13點魚精蛋白的作用及使用

肝素是最強的有機酸，在生理pH下帶有較強陰電荷，魚精蛋白是魚精子衍生物，呈強堿性（負陽