精神科臨床路徑及病歷書寫演示文稿

精神科臨床路徑及病歷書寫演示文稿當前第1頁\共有93頁\編于星期一\9點（優(yōu)選）精神科臨床路徑及病歷書寫當前第2頁\共有93頁\編于星期一\9點基本規(guī)則111.字跡清晰、無錯別字，自造字，不允許有任何涂改；2.打印病歷要符合有關規(guī)定；3.簽名要能辨認1.字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名2.病歷記錄系統(tǒng)拷貝行為導致的原則性錯誤3.病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺陷，填寫不完整4.病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等5.使用無電子簽名的計算機word文檔打印病歷6.缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷重度缺陷

1/處

1/項

重度缺陷

重度缺陷當前第3頁\共有93頁\編于星期一\9點基本規(guī)則111.字跡清晰、無錯別字，自造字，不允許有任何涂改；2.打印病歷要符合有關規(guī)定；3.簽名要能辨認7.入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成8.其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內(nèi)容）9.缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單10.缺對診斷治療有重要價值的檢驗。檢查報告單11.上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或電子病歷打印的紙質病歷手工簽名

5/項2/項2/項5/項2/次當前第4頁\共有93頁\編于星期一\9點病案首頁5準確填寫首頁各項，不能空項12.門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷13.出院主要診斷選擇性錯誤14.出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷15.藥物過敏欄空白或填寫錯誤16.手術操作名稱填寫不規(guī)范或漏填2

522

3/項當前第5頁\共有93頁\編于星期一\9點病史61.應與主訴緊密結合，有鑒別診斷資料；2.重點突出、層次清楚、概念明確17.主訴記錄不完整、不能導致第一診斷18.主訴與現(xiàn)病史不想關、不相符19.現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化伴隨狀況、診治經(jīng)過及結果等描述不清20.缺與鑒別診斷有關的陽性或者陰性資料21.既往病史缺與主要診斷相關內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等）22.個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或者遺漏與診治相關的內(nèi)容，記錄不規(guī)范

552/項

21/項1/項體格檢查3陽性體征及與診斷有關的陰性體征均需詳細記錄23.遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全24.陽性體征描述不規(guī)范或有缺有鑒別診斷意義的陰性體征25.缺?？魄闆r記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷）

5

32

診斷3診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序26.主要診斷不確切，依據(jù)不充分27.主要排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷28.其他主要疾病誤診、漏診重度缺陷

2/項

5當前第6頁\共有93頁\編于星期一\9點341.首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分；2.危重病患者隨時記錄，每天至少一次；3.病程記錄內(nèi)容能及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察；29.首次病程記錄無病歷特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性，無主治以上醫(yī)師審簽等30.對待診、待查的病歷首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）31.主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內(nèi)完成，無對新入院、危重、診斷未明、診療不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽32.科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽33.未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄34.缺患者入院后或治療前、治療中病情評估記錄35.病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄36.缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄

3/項

10重度缺陷

重度缺陷

3/項

33/項

5當前第7頁\共有93頁\編于星期一\9點344.要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結果異常的處理措施；5.要記錄診治過程中需向患者及家屬交代的病情及診治情況及他們的意愿；6.三級查房記錄內(nèi)容符合規(guī)定；37.缺反映特殊檢查（治療）情況記錄38.缺會診記錄單或會診記錄單不規(guī)范39.缺會診意見執(zhí)行情況的記錄40.缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄41.缺重要治療措施的記錄42.輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應癥、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄43.已輸血病歷中缺輸血前9項檢查報告單/化驗單結果44.缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外45.搶救記錄書書寫不規(guī)范46.缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等或記錄不規(guī)范

22233

55533/項當前第8頁\共有93頁\編于星期一\9點347.有疑難、術前、死亡病例討論記錄并符合規(guī)范要求；8.會診及時并有記錄；9.治療符合原則、合理、及時47.住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄48.確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄49.應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄50.死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄51.疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整、缺記錄者簽名及主持人審簽52.缺術前小結、上級醫(yī)師手術前審批意見，或缺手術者術前查看患者的相關記錄；或缺特殊手術相關審批記錄單53.缺手術病人手術記錄、麻醉記錄、或手術診斷、手術部位描述錯誤3重度缺陷

重度缺陷

重度缺陷3/項2/項重度缺陷當前第9頁\共有93頁\編于星期一\9點341.手術、特殊檢查（治療）應有同意書2.病危患者應有書面病危通知書54.缺有創(chuàng)診療操作記錄55.手術、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范56.缺手術安全核查記錄57.缺手術前、手術后麻醉訪視記錄或記錄不完整58.植入體內(nèi)的人工材料的條形碼為粘貼在病歷中59.缺術后連續(xù)三天病程記錄，或術后三天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄60.治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療61.缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄62.缺傳染病疫情報告記錄63.缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄5/項3/項重度缺陷

2重度缺陷2重度缺陷522當前第10頁\共有93頁\編于星期一\9點9醫(yī)患溝通、特殊檢查、治療、手術、耗材以及相應更改治療等64.缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名65.缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名66.特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名67.非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件68.患者選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄69.病危（重）患者無書面病危（重）通知書70.缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范71.應用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄72.將特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權委托書、同意書書寫不規(guī)范（如患者本人簽字未注明簽字人與患者關系或條款內(nèi)容等）重度缺陷重度缺陷

5/項重度缺陷552/項2/項3/項當前第11頁\共有93頁\編于星期一\9點出院（死亡）記錄2記錄完整、規(guī)范73.出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符74.缺出院（死亡）記錄75.死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整，不規(guī)范2重度缺陷5當前第12頁\共有93頁\編于星期一\9點其他576.醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關病例缺教學查房記錄（可另頁）77.記錄內(nèi)容醫(yī)護描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致78.醫(yī)囑開立和停止時間不明確、內(nèi)容書寫不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名79.其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、缺頁等）80.病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者22/項2/項2/項酌情扣1-5當前第13頁\共有93頁\編于星期一\9點如何把好病歷質量

新的檢查標準和以前不一樣，特別在扣分上，不像以前每項扣完為止，現(xiàn)在按每項里面每點扣分，扣完為止，而且存在重復扣分的地方，也就是說出現(xiàn)丙級病歷的可能性大大增加，這要求每位醫(yī)生做每項工作要認真負責，并且做了就要有記錄當前第14頁\共有93頁\編于星期一\9點基本規(guī)則基本規(guī)則要重視，其中有4項重度缺陷，而且扣分多處是單項扣分病歷書寫應真實，及時、完整、規(guī)范、整潔原有7項，合并1項，總的增加到11項其中增加1項為缺入院記錄、住院病歷、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄重度缺陷當前第15頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做要依法執(zhí)業(yè)態(tài)度端正，如實客觀反映疾病的全過程，按規(guī)定24小時完成病歷書寫，及時完成首次病程記錄的書寫，8小時以內(nèi)。各項記錄單齊全，按時完成，檢查單必須與醫(yī)囑相符，字跡端正、整潔；特別提醒書寫過程中不要用地方方言對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單要重視認真書寫入院記錄、住院病歷、不能由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄上級醫(yī)師查房時要及時和正確的修改住院醫(yī)師書寫的病歷或相關的各種與病歷有關的記錄不要過度使用粘貼和復制當前第16頁\共有93頁\編于星期一\9點首頁使用部辦標準；按要求填寫；主要診斷選擇正確當前第17頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做每個空項按要求填寫，不能有空項，診斷必須是出院時的最后診斷，特別在住院期間更改了入院時的診斷，次要診斷不要遺漏，重視藥物過敏欄當前第18頁\共有93頁\編于星期一\9點住院病歷及時、客觀、正確、完整、無誤，反映醫(yī)療、護理的全過程當前第19頁\共有93頁\編于星期一\9點主訴簡潔明了，不超過20字；完整：癥狀+部位+時間；能導致第一診斷當前第20頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做對病史要全面客觀真實的了解，在這基礎上，高度提煉出病史的精華而作為主訴，所以在寫主訴時最好在完成現(xiàn)病史書寫以后進行，主訴中不用癥狀學的名稱，而應該是客觀的描述，精神病的主訴大多數(shù)應該是發(fā)病形式+癥狀+時間，如果能做到這樣，主訴與第一診斷也就相符合當前第21頁\共有93頁\編于星期一\9點病史現(xiàn)病史：應與主訴緊密結合，有鑒別診斷資料；能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，簡要記述入院前的診療過程及效果；重點突出、層次清楚、概念明確過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全當前第22頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做對病史要全面客觀真實的了解，現(xiàn)病史要圍繞主訴展開，并且需要必要的鑒別診斷的資料（如已做過的相應檢查，軀體狀況以及其他醫(yī)院就診情況和以往用藥治療等）。疾病的時間變化對疾病的影響，從最初疾病的開始，是急性還是慢性起病，到病人來就診時的狀態(tài)疾病的癥狀發(fā)展過程，是緩慢還是進行性加重或間斷性出現(xiàn)等，層次一定要清楚當前第23頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做如病程較久、多次發(fā)作，不論既往愈否，依病程順序寫至本次發(fā)病，敘寫時應貫徹“厚今簿故”的原則，要重點突出，層次清楚；如病程為發(fā)作性、周期性、循環(huán)性，應在相應層次中加以描述；如系多次發(fā)病、多次住院患者，則發(fā)作間隙期有無殘留癥狀，治愈病例社會功能如何；對患者自身及周圍環(huán)境的不安全行為等，均應重點交代。當前第24頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做與本次疾病有關的以往檢查和治療經(jīng)過以及療效等情況。人稱要統(tǒng)一，以第三人稱書寫重視既往史和藥物過敏史的詢問和記錄，特別與本次疾病可能相關的內(nèi)容“三史”（個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史）必須每項填寫清楚，而且填寫規(guī)范。家族史以父系和母系為系列，一般以三代為準，特殊情況例外，如有家族史的最好要描述清楚，在第二次住院時，如家族史無變化，可以寫同前次住院病歷當前第25頁\共有93頁\編于星期一\9點體格檢查一般項目齊全；個系統(tǒng)檢查有序、齊全；陽性體征及與診斷有關的陰性體征均需詳細記錄；有?？苹蛑攸c檢查當前第26頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做精神科醫(yī)師要重視體格檢查，有時往往可以發(fā)現(xiàn)家屬或病人未注意到的一些問題精神檢查應按系統(tǒng)進行，不要采用先入為主和誘導式的詢問方法，在實踐中掌握自己的檢查方式當前第27頁\共有93頁\編于星期一\9點診斷診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序；應有實驗室檢查、器械檢查及時、齊全當前第28頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做可靠的病史、正確的精神檢查、體格檢查、鑒別診斷的依據(jù)和實驗室檢查是診斷正確的可靠保證，并且依據(jù)作出主要診斷和次要診斷等，在治療過程中，根據(jù)疾病進展演變，應及時修正，并且有充分依據(jù)當前第29頁\共有93頁\編于星期一\9點治療正確、及時、合理和規(guī)范當前第30頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做首先是診斷要明確對不同疾病的治療方法要清楚態(tài)度要端正，業(yè)務要過硬，對不同藥物的藥理特性、療效、副作用要清楚加強與病人和家屬的溝通，提出合理的建議，在病人或家屬知情的情況下選擇合適的治療及時發(fā)現(xiàn)可能的副作用，及時處理或更改在治療方案當前第31頁\共有93頁\編于星期一\9點重視第一次的醫(yī)患溝通記錄內(nèi)容可包括：疾病的可能診斷意向；需要做的相關檢查；治療的選擇；在治療中可能出現(xiàn)的副作用；針對可能出現(xiàn)的副作用怎么預防和及時發(fā)現(xiàn)及處理；可能的費用；沖動和不合作病人的干預（對其行為的約束）；其它相關事宜。在以后的治療過程中根據(jù)病情的變化而作相應的溝通，并且在醫(yī)患溝通書和病程記錄上記錄當前第32頁\共有93頁\編于星期一\9點病程錄首次病程錄應注明時間，有診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃；病程記錄應重點突出，有分析、有綜合、有判斷；有能反映上級醫(yī)師按時查房記錄；三級查房記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求；患者病情變化及時記錄；搶救病歷有搶救記錄；有疑難、術前、死亡病例討論等討論記錄并符合規(guī)范要求；會診及時并有記錄；診療操作當日有記錄；實驗室及器械異常的檢查結果有記錄、有分析；有反映醫(yī)師履行告知義務和解答患者疑問的記錄；出院前一天有病程記錄當前第33頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做在診療過程中所做的一切在記錄中均要有反映首次病程記錄要及時完成,上級醫(yī)師及時審核和簽名病程記錄的形式要按規(guī)定時間進行，前三天每天記錄，根據(jù)病情的變化可以每三天記錄一次，如遇特殊情況（如病情的變化、軀體不適有癥狀和體征、特殊的治療、檢查的明顯異常、和家屬的特殊溝通---告知情況、病情的補充等、重要的治療更改和在搶救病人過程中等）均要及時記錄病程記錄要及時真實可靠，不要是流水帳當前第34頁\共有93頁\編于星期一\9點當前第35頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做為了記好病程記錄，應在記錄前做到“三看，一查，一溝通”，一看醫(yī)囑和治療單、二看檢查報告單、三看護理記錄（因為護理記錄是24小時觀察病人的記錄），一查是查病人，包括精神檢查和軀體檢查，這樣就可以全面的了解病人的情況，如實可靠做好病程記錄，對檢查、治療等要有記錄，對異常的檢查結果要有分析，對每項治療的結果要有分析和確定療效，一溝通是與家屬的溝通，并且要及時記錄當前第36頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做重視上級醫(yī)師的查房（三級醫(yī)師查房），需做好完整的記錄，住院期間要有定期和不定期的查房記錄對治療的變更要說明原因和記錄病程記錄由負責具體床位的醫(yī)師完成，上級醫(yī)師可以修改或自己記錄檢查情況每月需有一次階段小結，具體內(nèi)容主要是一般情況、診斷，特別是強調近一個月來的病情的變化、治療的反應和更改、檢查的結果以及上級醫(yī)師查房有無新的內(nèi)容補充等當前第37頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做更換管床醫(yī)師要有交接班記錄，一般必須在24小時內(nèi)完成，可以代替一次階段小結，內(nèi)容基本與階段小結，但比之要更詳細會診記錄要及時，記錄的內(nèi)容主要有參加人員、職稱、地點、會診醫(yī)師檢查結果和病史的補充以及對疾病的分析和處理意見等。多科會診時按要求記錄。當前第38頁\共有93頁\編于星期一\9點主訴“間歇性情緒低或興奮七年，沖動易怒三月”當前第39頁\共有93頁\編于星期一\9點躁狂，不伴精神病性癥狀

心境的高漲與個體所處環(huán)境不協(xié)調，表現(xiàn)可從無憂無慮的高興到幾乎不可控制的興奮。心境高漲同時伴有精力增加和隨之而生的活動過多，言語迫促（Pressureofspeech），以及睡眠需要減少。正常的社會抑制消失，注意不能持久，并常有顯著的隨境轉移。自我評價膨脹，隨意表露夸大或過分樂觀的觀念。也可出現(xiàn)知覺障礙，如：覺得色彩特別生動（并且往往是美的）；專注于物體表面或質地的精微細節(jié)，主觀感到聽覺敏銳。病人可能著手過分和不切實際的計劃，揮金如土，或變得攻擊性強、好色，或在不恰當?shù)那泻祥_玩笑。某些躁狂發(fā)作中，不出現(xiàn)心境高漲，而代之以易激惹和多疑。首次發(fā)作還常見于15至30歲，但也可發(fā)生在從童年后期直至六、七十歲的任何年齡。診斷要點發(fā)作至少應持續(xù)一周，嚴重程度達到完全擾亂日常工作和社會活動。心境改變應伴有精力增加和上述幾條癥狀（特別是言語迫促、睡眠需要減少、夸大、過分樂觀）。當前第40頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做重視三級查房工作查房不要是為完成形式而進行對新病人的查房主要注重病人的診斷、鑒別診斷和治療以及該種疾病的研究在病因、治療和預防上有無新進展，預后情況。主治醫(yī)師在48小時完成，副主任醫(yī)師以上人員在一周內(nèi)完成，對急危重病人及時到場，組織搶救和提出診斷和處理意見對在院的病人查房注重疑難的，包括診斷不明確、難治性疾病、嚴重的副作用、需要更改治療方案的；病情有突然變化的或其他無法解決的事項管床醫(yī)師要及時完整客觀如實記錄上級醫(yī)師的查房記錄當前第41頁\共有93頁\編于星期一\9點如何做對病人或家屬告知的內(nèi)容要詳細在病程記錄中反映出來，必要時要簽字特殊的治療和有傷害性檢查要及時完整的記錄死亡病例討論要及時，一般在1周以內(nèi)完成當前第42頁\共有93頁\編于星期一\9點出院指導1、出院時的病情狀況及風險評估；2、囑患者堅持服藥的重要性和長期性，盡量不要自己隨便減少服藥的劑量；3、定期門診隨診，定期做血常規(guī)、心電圖、肝功能等檢查；4、加強監(jiān)護，避免負性的不良刺激，避免獨居，給予家庭的關懷和支持，同時要學會關心別人；5、可據(jù)患者的具體用藥告知其藥物的可能副作用和處理對策及其應注意的其它事項（如服藥期間不要飲酒和減少抽煙等）；6、生活要有規(guī)律，加強運動；7、盡早回歸社會，恢復工作和學習等；8、如病情波動或出現(xiàn)明顯的藥物副作用盡早到醫(yī)院門診或與經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系；9、如患者同時合并有軀體疾病，應同時交代相關軀體疾病需注意的事項。當前第43頁\共有93頁\編于星期一\9點其他要求附屬或教學醫(yī)院需要有教學查房記錄，可以另附頁記錄內(nèi)容醫(yī)護描述必須一致，檢查醫(yī)囑與報告單必須一致使用法定計量單位；凡切除的組織均應送病檢，并有病理報告；各種檢查報告單書寫符合規(guī)范要求；醫(yī)囑內(nèi)容準確、字跡清楚，有醫(yī)囑時間及醫(yī)師簽名；法定傳染病有疫情報告記錄當前第44頁\共有93頁\編于星期一\9點護理文件體溫單---生命體征及其他客觀記錄的數(shù)據(jù)、單位、符號準確、清楚；記錄內(nèi)容真實，與實際相符醫(yī)囑單---執(zhí)行時間與實際相符；執(zhí)行護士簽全名并清晰可認護理記錄單---護理記錄單記錄內(nèi)容客觀、真實；記錄符合規(guī)范要求，特別對入院第一天的病人做好相關的介紹，病情變化隨時記錄；手術護理記錄單中敷料、器械數(shù)量清點核對記錄準確、清楚、簽名清楚可認；有一般患者、危重患者、手術患者的護理記錄單，并符合要求當前第45頁\共有93頁\編于星期一\9點精神科臨床路徑當前第46頁\共有93頁\編于星期一\9點定義臨床路徑（Clinicalpathway)

-針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序

-一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南

來促進治療組織和疾病管理的方法

-最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質

量的作用當前第47頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑的特點相對于指南來說，臨床路徑內(nèi)容更簡潔，易讀適用于多學科多部門具體操作（醫(yī)療、護理、康復、檢驗等輔助科室）針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性注重治療的結果注重時間性當前第48頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑管理的實施意義保證患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，減少治療過程的隨意化提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制縮短住院周期，降低費用當前第49頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑的起源歷史背景：20世紀80年代末，美國人均醫(yī)療費用上漲到1710美元，較60年代增加了20多倍。美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，以法律的形式實行了以診斷相關分類為付款基礎的定額預付款制(DRGs－PPS)。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預定的診療計劃開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達到預期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學界的高度重視，逐步得到應用和推廣。后來人們將這種模式稱為臨床路徑（Clinical

pathway

，CP）。當前第50頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑流程臨床路徑包含以下內(nèi)容或執(zhí)行流程：

-疾病的治療進度表

-完成各項檢查及治療項目的時間、流程

-治療目標

-有關的治療計劃和預后目標的調整

-有效的監(jiān)控組織與程序當前第51頁\共有93頁\編于星期一\9點執(zhí)行內(nèi)容具體執(zhí)行包含以下幾方面內(nèi)容：

-病歷及病程記錄

-以日為單位的各種醫(yī)療活動多學科記錄

-治療護理及相關醫(yī)療執(zhí)行人員執(zhí)行相關醫(yī)療活動后簽字欄

-變異記錄表

-特殊協(xié)議內(nèi)容臨床路徑的內(nèi)容應不斷更新，與疾病的最新治療標準或指南保持一致該模式允許治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{整當前第52頁\共有93頁\編于星期一\9點變異分析與記錄臨床路徑準入標準患者進入臨床路徑的患者護理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單醫(yī)療計劃護理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標準部分退出臨床路徑依據(jù)出院標準及時出院分析變異原因、提出改進建議臨床路徑實施流程圖當前第53頁\共有93頁\編于星期一\9點衛(wèi)計委對精神科臨床路徑工作的要求2009年12月8日，衛(wèi)生部明確提出作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，臨床路徑管理試點工作將于2010年正式啟動。最初公布的22個專業(yè)的臨床路徑方案并未包含精神科。衛(wèi)生部于2012年11月16日公布了雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥等5個重性精神病病種的臨床路徑。2011年衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強臨床路徑管理試點工作的通知中提出臨床路徑管理試點醫(yī)院對于符合進入臨床路徑標準的患者，達到入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%的目標。

當前第54頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑工作的組織管理臨床路徑管理委員會臨床路徑指導評價小組臨床路徑實施小組臨床路徑個案管理員當前第55頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑管理委員會臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔任正、副主任，相關職能部門負責人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責：

制訂本醫(yī)療機構臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度協(xié)調臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題確定實施臨床路徑的病種審核臨床路徑文本組織臨床路徑相關的培訓工作審核臨床路徑的評價結果與改進措施當前第56頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑指導評價小組指導評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關職能部門負責人任成員。指導評價小組履行以下職責：對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術指導

制訂臨床路徑的評價指標和評價程序

對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析

根據(jù)評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施當前第57頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑實施小組實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責：負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調整當前第58頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑個案管理員實施小組設立個案管理員，由臨床科室主診醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責：負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡牽頭臨床路徑文本的起草工作指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向實施小組報告當前第59頁\共有93頁\編于星期一\9點方案實施流程經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組；相關護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療服務計劃以及需要給予配合的內(nèi)容；經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；臨床路徑表中的診療項目完成后，執(zhí)行人應當在相應的簽名欄簽名。當前第60頁\共有93頁\編于星期一\9點路徑的退出在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉院或改變治療方式而需退出臨床路徑的發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的其他嚴重影響臨床路徑實施的情況當前第61頁\共有93頁\編于星期一\9點變異及處置臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處置：記錄：醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應當真實、準確、簡明。分析：經(jīng)治醫(yī)師應當與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。報告：經(jīng)治醫(yī)師應當及時向實施小組報告變異原因和處理措施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關的專家進行重點討論。當前第62頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑評價與改進實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關指標的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費用、變異率等），并上報指導評價組。指導評價組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價組。臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負性變異等。精神科患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。當前第63頁\共有93頁\編于星期一\9點精神科臨床路徑方案簡介當前第64頁\共有93頁\編于星期一\9點臨床路徑方案臨床路徑方案包含下列內(nèi)容：適用對象診斷依據(jù)治療方案的選擇標準住院日進入路徑的標準入院后的檢查項目主要的藥物選擇出院標準變異及原因分析參考住院費用標準當前第65頁\共有93頁\編于星期一\9點示例：雙相情感障礙臨床路徑方案當前第66頁\共有93頁\編于星期一\9點（一）適用對象第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）當前第67頁\共有93頁\編于星期一\9點雙相情感障礙（ICD-10：F31）F31.0雙相情感障礙，輕躁期F31.1雙相情感障礙，無精神病癥狀的狂躁期F31.2雙相情感障礙，有精神病癥狀的狂躁期F31.3雙相情感障礙，中度或輕度抑郁期F31.4雙相情感障礙，無精神病癥狀的重度抑郁期F31.5雙相情感障礙，有精神病癥狀的重度抑郁期F31.6雙相情感障礙，混合期F31.7雙相情感障礙，緩解期F31.8其他雙相情感障礙

Ⅱ型雙相情感障礙

反復狂躁癥發(fā)作F31.9未明確的雙相情感障礙當前第68頁\共有93頁\編于星期一\9點（二）診斷依據(jù)根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》1.反復（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動水平紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時間2周至4、5個月不等（中數(shù)約4個月）；抑郁持續(xù)時間較長（中數(shù)約6個月）；除在老年期外，均很少超過1年4.無器質性疾病的證據(jù)當前第69頁\共有93頁\編于星期一\9點（三）治療方案的選擇1.進行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.

對伴有興奮、沖動、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時聯(lián)合使用心理治療和康復治療（工娛治療）、物理治療（腦電治療、中頻脈沖治療、經(jīng)顱磁刺激、音樂治療等）。當前第70頁\共有93頁\編于星期一\9點（四）標準住院日為≤56天。（五）住院參考費用：10000-22000元（六）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。當前第71頁\共有93頁\編于星期一\9點（七）住院后的檢查項目1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖（生化常規(guī)）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、甲肝、戊肝、梅毒、艾滋病等）、甲狀腺功能、性激素組合；（3）胸片、腹部B超、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風險因素評估量表、自殺風險因素評估量表、治療中需處理的不良反應量表(TESS)、護士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）、CGI、RSESE、SAS、SDS。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：血脂、心肌酶、超聲心動圖、腹部B超、頭顱CT、頭顱MRI、腦地形圖、誘發(fā)電位、P300認知電位、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、MMPI、EPQ、韋氏智測等。當前第72頁\共有93頁\編于星期一\9點（八）選擇用藥1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應等）以及患者的經(jīng)濟承受能力，結合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學、藥代動力學和藥效學特征，遵循個體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量繼續(xù)治療。當前第73頁\共有93頁\編于星期一\9點2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等，也可以使用非苯二氮卓類藥物改善睡眠（佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆等）。當前第74頁\共有93頁\編于星期一\9點心境穩(wěn)定劑A.常用心境穩(wěn)定劑碳酸鋰（1000-2000mg/日），丙戊酸鈉（600-1800mg/日），卡馬西平（600-1200mg/日），拉莫三嗪（100-200mg/日）B.候選心境穩(wěn)定劑第二代抗精神病藥物：氯氮平（200-600mg/日），奧氮平（5-20mg/日），奎硫平（300-750mg/日）當前第75頁\共有93頁\編于星期一\9點抗抑郁藥物A.SSRIs類：氟西汀（20-60mg/日），帕羅西汀（20-60mg/日），舍曲林（50-200mg/日），氟伏沙明（50-300mg/日），西酞普蘭（20-60mg/日）B.SNRIs類：文拉法辛（75-225mg/日），度洛西汀（60mg/日）C.NaSSAs類：米氮平（30-45mg/日）D.SARI類：曲唑酮（50-300mg/日）E.NDRI類：安非他酮（150-450mg/日）F.三環(huán)類及雜環(huán)類（慎用）：阿米替林（50-250mg/日），丙咪嗪（50-250mg/日），多塞平（50-250mg/日），氯米帕明（50-250mg/日），馬普替林（50-225mg/日）G.其他類：黛力新（2片/日）當前第76頁\共有93頁\編于星期一\9點其他的藥物治療如出現(xiàn)錐體外系副反應，可使用苯海索（適量），東莨菪堿（適量）、苯二氮卓類藥物（如阿普唑侖0.4mg3/日）、普萘洛爾（10mg3/日）預防性保肝藥物：復方甘草酸苷片、水飛薊賓葡甲胺、九味肝泰、葡醛內(nèi)酯、護肝寧、多烯磷脂酰膽堿、復方甘草酸單胺S、谷胱甘肽、硫普羅寧等。改善睡眠的中成藥。改善微循環(huán)及腦細胞代謝的藥物。營養(yǎng)狀況差、電解質紊亂的病例：補液、支持及糾正電解質紊亂等處理。如出現(xiàn)便秘，可予酚酞、開塞露、比沙可啶、一清膠囊、麻仁軟膠囊等處理當前第77頁\共有93頁\編于星期一\9點3.藥物劑量調節(jié)：（1）遵循個體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復發(fā)或病情反復。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應以鋰鹽治療過程中的不良反應和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應適時停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉相或循環(huán)加速。（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預期療效、需要減藥或停藥時，應首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進行維持治療，以鞏固療效，防止復發(fā)。當前第78頁\共有93頁\編于星期一\9點（九）出院標準1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應≥50%4.自知力開始恢復5.配合醫(yī)療護理，