新生兒口服水合氯醛后嗆奶窒息RCA分析復(fù)習(xí)過程課件

新生兒口服水合氯醛后嗆奶窒息RCA分析異常事件嚴(yán)重度評估（SCA）

結(jié)果頻率嚴(yán)重重度中度輕度輕微數(shù)周11233一年數(shù)次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344決策樹（IDT）評估刻意傷害檢視能力檢視外部檢視情境檢視該行為是否為醫(yī)務(wù)人員的蓄意行為醫(yī)務(wù)人員當(dāng)時是否有健康上的問題或藥物濫用的情形？行為是否偏離已有安全規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序是否有其他人員在類似情境下犯同樣的行為？是否有安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序？系統(tǒng)問題NONONOYESYESRCA分析理由RCA分析理由嚴(yán)重度評估決策樹二級系統(tǒng)問題04第四階段設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃01第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)02第二階段找出近端原因03第三階段確認(rèn)根本原因根本原因分析步驟第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)步驟一：組織RCA專案小組人員職務(wù)分工護(hù)士長組長護(hù)士協(xié)調(diào)員護(hù)士協(xié)調(diào)員護(hù)士組員護(hù)士組員護(hù)士組員護(hù)士組員步驟二：（1）情境簡述第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)4月28日（2018年）患兒，女，39天，主因孕32周早產(chǎn)復(fù)查核磁，患兒面色黃染。4月28日9:58護(hù)士接醫(yī)囑予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家屬喂患兒5%水合氯醛10:25患兒口服完畢，家長攜患兒到核磁室檢查10:40患兒無法入睡,家屬攜患兒返回急診，詢問能否再喂藥，護(hù)士讓家屬去詢問醫(yī)生10:49護(hù)士遵醫(yī)囑予5%水合氯醛2.5ml口服，護(hù)士協(xié)助家屬用注射器滴入喂服，服至0.8ml時患兒不配合,讓家屬安撫患兒，暫緩喂服。10:56患兒突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，口唇青紫?？梢娍诒侵車邪咨讨⒓磳⒒純罕е翐尵仁?，經(jīng)拍背、吸痰后患兒哭聲響亮，面色轉(zhuǎn)為紅潤。急診留觀半小時，患兒生命體征平穩(wěn)。11:26患兒生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，護(hù)送至新生兒科留院觀察。步驟二：（2）定義問題

經(jīng)團(tuán)隊成員討論后，認(rèn)為確定的問題是：“新生兒口服水合氯醛后嗆奶窒息”

第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)步驟三：收集事件相關(guān)信息訪談與事件有直接關(guān)系或現(xiàn)場目擊者，如臨床人員、病人、家屬、其他服務(wù)人員原始病歷、糾紛處理記錄內(nèi)容、值班表、藥品說明書、搶救記錄記錄人員地點設(shè)備考慮作法封閉現(xiàn)場、拍照存證任何與該事件相關(guān)的設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、5ml注射器方法流程作業(yè)規(guī)范第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)步驟三：收集事件相關(guān)信息—人員訪談01020305急診科負(fù)責(zé)人：崔主任急診搶救醫(yī)生：劉主任急診科副護(hù)士長：張護(hù)士長患兒家屬04急診科副護(hù)士長：張護(hù)士長第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)崔主任劉主任張護(hù)士長、王護(hù)士陳護(hù)士家屬步驟三：收集事件相關(guān)信息—訪談內(nèi)容第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)步驟三：收集事件相關(guān)信息—相關(guān)資料第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)原始病歷糾紛處理記錄步驟三：收集事件相關(guān)信息—相關(guān)資料第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)說明書排班表搶救記錄步驟三：收集事件相關(guān)信息—設(shè)備狀況心電監(jiān)護(hù)儀血氧探頭：完好報警功能：正常時間設(shè)置：與實際相符負(fù)壓吸引：壓力正常5ml注射器：正常第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)步驟三：收集事件相關(guān)信息—流程規(guī)范第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)護(hù)理查對制度醫(yī)囑執(zhí)行制度危重病人搶救制度新生兒窒息搶救流程步驟三：收集事件相關(guān)信息—流程規(guī)范第一階段事件調(diào)查與問題確認(rèn)口服藥物操作規(guī)范給藥原則第二階段：找出近端原因步驟四：事件還原時間事件2018年4月28日9:58護(hù)士接醫(yī)囑予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家屬喂患兒5%水合氯醛10:25家長抱患兒到核磁室檢查10:40家屬回急診詢問能否再用藥10:49再次予5%水合氯醛2.5ml口服10:56將患兒抱至搶救室搶救步驟五：比對執(zhí)行過程時間2018年4月28日09:582018年4月28日10:002018年4月28日10:25事件急診護(hù)士處理醫(yī)囑家屬喂患兒5%水合氯醛家屬抱患兒去核磁室檢查補充資料醫(yī)生下醫(yī)囑：頭顱核磁檢查，確認(rèn)醫(yī)囑，檢查前5%水合氯醛2.5ml口服，無誤后抽吸5%水合氯醛2.5ml

急診護(hù)士核對患兒，向患者家屬講解用藥的注意事項并詢問過敏史，重點強(qiáng)調(diào)患兒較小，用完藥后要將孩子抱被打開將孩子的面部露出可及時觀察患兒的面色及呼吸并囑咐用藥后患兒處于深睡眠狀態(tài)禁止喂奶，將5%水合氯醛2.5ml口服（家屬喂服），喂藥時患兒嘔吐，喂完后家屬說孩子沒喝進(jìn)多少，

喝藥后患兒未入睡，家屬抱患兒到核磁室旁等待患兒睡覺正確流程護(hù)士用5ml注射器抽吸5%水合氯醛2.5ml急診護(hù)士接到口服醫(yī)囑，評估患兒病情、吞咽功能，有無過敏史、禁忌癥。告知家屬注意事項，口服后觀察患兒用藥后反應(yīng)（患兒是否入睡）1、評價患兒口服水合氯醛后效果失誤問題無1、護(hù)士未按規(guī)范宣教2、護(hù)士未按規(guī)范評估3、護(hù)士未全程看護(hù)護(hù)士未評價喝藥后效果第二階段：找出近端原因步驟五：比對執(zhí)行過程時間2018年4月28日10:402018年4月28日10:492018年4月28日10:56事件家屬回急診詢問能否再用藥再次予5%水合氯醛2.5ml口服將患兒抱至搶救室搶救補充資料患兒父親回來問孩子睡不著做不了，能否再喂藥，讓家屬上樓問醫(yī)生，醫(yī)生同意再喂藥護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑，考慮患兒較小協(xié)助家屬用注射器滴服，家屬橫抱著患兒，喂到0.8ml時患兒抗拒，停止喂服，并囑家屬安撫患兒，強(qiáng)調(diào)禁止喂奶。2分鐘后家屬給患兒喂奶后，突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，口唇青紫，口鼻周圍有溢出的奶汁，患兒嗆奶。

立即給予拍背并將患兒抱至搶救室，呼叫醫(yī)生，尊醫(yī)囑給予吸痰、吸氧處理，30秒后患兒面色轉(zhuǎn)為紅潤，急診觀察半小時，病情平穩(wěn)，護(hù)送至新生兒科進(jìn)一步觀察治療。正確流程執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑護(hù)士按口服藥物流程執(zhí)行操作，喂藥器應(yīng)用奶嘴式，護(hù)士向家屬宣教注意事項窒息急救流程失誤問題無1、護(hù)士未執(zhí)行口服藥物流程2、護(hù)士未按規(guī)范擺放患兒喂藥體位3、家屬依從性差4、護(hù)士未規(guī)范宣教無第二階段：找出近端原因步驟六：近端原因魚骨圖分析規(guī)范流程為什么新生兒口服水合氯醛后窒息早產(chǎn)兒人不可控依從性差

護(hù)士護(hù)士未執(zhí)行口服藥物流程護(hù)士未按規(guī)范評估患兒家長護(hù)士未按規(guī)范宣教護(hù)士未按規(guī)范擺放患兒喂藥體位護(hù)士未評價喝藥后效果第二階段：找出近端原因護(hù)士未全程看護(hù)步驟七：再收集資料以佐證近端原因步驟？第二階段：找出近端原因本事件屬于個例，未收集到同類事件相關(guān)資料第二階段：找出近端原因步驟八：針對近端原因做及時介入措施1、禁止用注射器喂服水合氯醛，防止嗆奶；2、充份評估患兒吞咽功能，是否具備口服水合氯醛的條件；3、用藥前詢問是否喂奶，有無嘔吐；4、用藥后明確規(guī)定禁止給患兒進(jìn)食水；5、用藥全程要全程看護(hù)步驟九：組織及系統(tǒng)分類第二階段：找出近端原因護(hù)士未評價喝藥后效果護(hù)士未全程看護(hù)護(hù)士未按規(guī)范擺放患兒喂藥體位護(hù)士未按規(guī)范評估護(hù)士未按規(guī)范宣教護(hù)士未執(zhí)行口服藥物流程010203060504近端原因步驟十：篩選根本原因根本原因護(hù)士未評價喝藥后效果護(hù)士未執(zhí)行口服藥物流程護(hù)士未全程看護(hù)發(fā)藥前未對患兒進(jìn)行評估新生兒口服水合氯醛后嗆奶窒息給藥原則執(zhí)行不規(guī)范無小兒口服喂藥流程護(hù)士未按規(guī)范擺放患兒喂藥體位無特殊藥物執(zhí)行流程無口服水合氯醛宣教規(guī)范未按特殊藥物執(zhí)行患兒出現(xiàn)異物反流導(dǎo)致窒息護(hù)士未按規(guī)范宣教護(hù)士未按規(guī)范評估喂藥體位擺放錯誤宣教內(nèi)容少未能讓家屬理解第二階段：找出近端原因缺乏考核無監(jiān)管機(jī)制選擇喂藥器錯誤科室未規(guī)定喂藥器缺乏培訓(xùn)無小兒給藥評估規(guī)范步驟十：篩選根本原因第三階段：確定根本原因1、缺乏考核

2、無特殊藥物執(zhí)行流程3、無小兒口服喂藥流程4、無小兒給藥評估規(guī)范5、無口服水合氯醛宣教規(guī)范6、無監(jiān)管機(jī)制7、缺乏培訓(xùn)方案設(shè)計—屏障分析第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃關(guān)卡/控制/防御機(jī)制機(jī)制有無運作為何機(jī)制會失效及失效的影響無特殊藥物執(zhí)行流程無有給藥操作流程，但未沒有特殊藥物執(zhí)行流程無小兒口服喂藥流程無有口服藥物流程，但沒有小兒口服藥物流程無小兒給藥評估規(guī)范無沒有新生兒給藥前的評估無口服水合氯醛宣教規(guī)范無對口服水合氯醛的危險意識程度不夠，所以沒有制定規(guī)范無監(jiān)管機(jī)制無對口服水合氯醛的宣教沒做監(jiān)督，沒納入考核缺乏考核有未納入考核項目缺乏培訓(xùn)有培訓(xùn)次數(shù)少，內(nèi)容不全面行動計劃表根本原因改善行動改善層級執(zhí)行部門執(zhí)行時間監(jiān)督人成效評估目標(biāo)缺乏培訓(xùn)科室制定培訓(xùn)計劃科室急診科5月護(hù)理部1、科室培訓(xùn)覆蓋率100%2、培訓(xùn)合格率100%缺乏考核科室制定考核計劃科室急診科5月護(hù)理部1、科室考核覆蓋率100%2、考核合格率100%無口服水合氯醛宣教規(guī)范制定口服水合氯醛宣教規(guī)范科室急診科5月護(hù)理部1、口服水合氯醛宣教規(guī)范知曉率100%2、口服水合氯醛宣教規(guī)范合格率100%無小兒給藥評估規(guī)范制定小兒給藥評估規(guī)范科室急診科5月護(hù)理部1、小兒給藥評估規(guī)范知曉率100%2、小兒給藥評估規(guī)范合格率100%第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃行動計劃表根本原因改善行動改善層級執(zhí)行部門執(zhí)行時間監(jiān)督人成效評估目標(biāo)無特殊藥物執(zhí)行流程制定特殊藥物執(zhí)行流程科室急診科5月護(hù)理部1、特殊藥物執(zhí)行流程知曉率100%2、特殊藥物執(zhí)行流程合格率100%無監(jiān)管機(jī)制制定監(jiān)管機(jī)制，納入護(hù)理安全QC小組每月抽查內(nèi)容科室急診科5月護(hù)理部1、每月質(zhì)控小組進(jìn)行檢查，檢查率100%2、護(hù)士宣教合格率100%無小兒口服喂藥流程制定小兒口服喂藥流程科室急診科5月護(hù)理部1.小兒口服喂藥流程執(zhí)行率100%2.小兒口服喂藥流程合格率100%第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃不良事件討論記錄第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃收獲收獲第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃收獲第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃考核記錄培訓(xùn)記錄第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃收獲收獲第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃收獲第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃2018年5-8月抽查護(hù)士口服5%水合氯醛患兒，進(jìn)行了統(tǒng)計2018年5-8月抽查口服5%水合氯醛患兒統(tǒng)計項目數(shù)量（人）合格（人）合格率（%）遵循小兒喂藥流程5252100.00%全程看護(hù)7373100.00%給藥前評估6262100.00%給藥時宣教5757100.00%醫(yī)囑核對7777100.00%收獲2018年5-8月口服5%水合氯醛患兒統(tǒng)計分析日期總數(shù)（人）成功（人）成功率（%）5月322990.63%6月373491.89%7月423992.86%8月292793.10%合計140128第四階段：設(shè)計并執(zhí)行改進(jìn)計劃2018年5-8月口服5%水合氯醛患兒共計140人，成功128人，成功率均達(dá)到90%以上，未出現(xiàn)嗆咳情況收獲20