護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容課件

護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容心內(nèi)科教學(xué)目的護(hù)士掌握護(hù)理質(zhì)量檢査的具體內(nèi)容,更好的提高病房的護(hù)理質(zhì)量護(hù)理表格—護(hù)理記錄(工)表1、頁碼錯(cuò)誤2、時(shí)間寫錯(cuò)(中午記錄為12N,之后為PM;0點(diǎn)記錄為12MN,之后為AM)3、劑量寫錯(cuò):如西地蘭04mg4、用法漏寫:如法安明5000U皮下注射5、出入量錯(cuò)誤:包括液體≥10m漏記6、未雙簽字7、涂改不正確、涂改過多:正確方法:錯(cuò)字上雙橫線并簽全名護(hù)理表格一護(hù)理記錄Ⅱ表1、未雙簽字2、記錄呈記帳式(盡量不記錄成記帳式)3、頁碼錯(cuò)誤護(hù)理表格一體溫單眉欄填寫齊全,不能有涂改,連線清晰準(zhǔn)確入院時(shí)間填寫正確(見圖所示)前三天體溫要連續(xù)測四次/日,體溫≥37.3時(shí)要連續(xù)測四次4、記錄內(nèi)容不全:患者+主訴或癥狀+通知醫(yī)生+遵醫(yī)處理+結(jié)果血壓:體溫單第一頁要連續(xù)記錄三天,以后每頁至少記錄次(醫(yī)生填寫)體重:體溫單每頁要記錄一次身高:體溫單第一頁記錄一次大便次數(shù):每日一次出入量:每日記錄一次特殊記錄灌腸后排俑幾次/E護(hù)理表格一醫(yī)囑單(一)眉欄齊全,字跡工整清楚,不得涂改●臨時(shí)、長期醫(yī)囑表格左上角日期處填寫年份如2019″(如圖所示)有醫(yī)生簽字,后面就要有護(hù)士簽字,時(shí)間前后致●同一組醫(yī)囑停止時(shí),簽名在最后例ns100ml3/89Am安茶堿025dripBID下·…張慧平劉曉不是同一組醫(yī)囑,要逐條簽名(包括醫(yī)生和護(hù)士)護(hù)理表格一醫(yī)囑單(二)重整醫(yī)囑:1、所有正在執(zhí)行的醫(yī)囑照抄(時(shí)間為開立醫(yī)囑時(shí)間)重抄醫(yī)囑起始和結(jié)束處需醫(yī)生簽字,其余地方不需要醫(yī)生簽字。(如圖所示)2、停止醫(yī)囑需在未重抄前的醫(yī)囑上標(biāo)記停止時(shí)間,然后重抄時(shí)不用再抄過來。3、簽字:護(hù)士只在醫(yī)生簽字后方簽名即可●換頁:先在醫(yī)囑最下方先劃橫線,空棓處再劃組線(從左下角至右上角)長期醫(yī)囑單:轉(zhuǎn)科畫線:用紅筆重整及換頁:用藍(lán)筆臨時(shí)醫(yī)囑單:轉(zhuǎn)科無需畫線,只在換頁時(shí)用藍(lán)筆畫線臨時(shí)醫(yī)囑:皮試有結(jié)果;簽字齊全護(hù)理表格一變更單(一)長期醫(yī)囑用紅色簽字筆打"√臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑用藍(lán)色簽字筆打“ˇ"(包括備皮、用藥、化驗(yàn)、皮試、臨時(shí)治疔,由臨床夜班負(fù)責(zé)簽字)其余臨時(shí)醫(yī)囑用藍(lán)色簽字筆打“SsDC醫(yī)囑:用紅色簽字筆在該醫(yī)囑上表明“DC+醫(yī)生全名變更單上除了DC醫(yī)囑外不能有簽字筆的任何改動(dòng)。護(hù)理表格一變更單(二)●醫(yī)囑變更單簽字,必須簽全名且字跡不得潦草。主班處理完醫(yī)囑,治療班核對后,均使用藍(lán)色簽字筆在醫(yī)囑變更單上簽名(當(dāng)日當(dāng)頁逐頁簽次)小夜班護(hù)士核對完日間醫(yī)囑,用紅色簽字筆在醫(yī)囑變更單上簽名(當(dāng)日當(dāng)頁逐頁簽一次)。小夜班新開醫(yī)囑,打印小夜變更單后,小夜班使用蘭色簽字筆簽名,大夜班使用紅色簽字筆簽名大夜班新開醫(yī)囑,其醫(yī)囑變更單上大夜班使用紅色簽字筆簽名,主班使用蘭色簽字筆簽名護(hù)理表格一執(zhí)行單(一)治療單(由連班負(fù)責(zé)治療及簽字):包括雰化、吸氧治療、更換蒸餾水、膀沖、更換尿袋1、吸氧:按照吸氧頻次逐條簽字