通過靜脈回流曲線與心功能曲線解讀NE對心臟外科術(shù)后患者CO的影響課件整理

通過靜脈回流曲線與心功能曲線解讀NE對心臟外科術(shù)后患者CO的影響通過靜脈回流曲線與心功能曲線解讀NE對心臟外科術(shù)后患者CO的影響通過靜脈回流曲線與心功能曲線解讀NE對心臟外科術(shù)后患者CO的影響通過靜脈回流曲線與心功能曲線解讀NE對心臟外科術(shù)后患者CO的影響CardiacOutputResponsetoNorepinephrineinPostoperativeCardiacSurgeryPatients:InterpretationWithVenousReturnandCardiacFunctionCurves吳龍2013-1-15CardiacOutputResponsetoNorepinephrineinPostoperativeCardiacSurgeryPatients:InterpretationWithvenousreturnandcardiacFunctioncurvesInalpontemearstancCasaordeceasednwnmbr興趣是成功的先決條件，只有學(xué)生對所學(xué)學(xué)科有著強(qiáng)烈的探索欲望才可能激發(fā)創(chuàng)新潛能，才可能產(chǎn)生創(chuàng)新欲望。托爾斯泰曾經(jīng)說過：“成功的教學(xué)，所需的不是強(qiáng)制，而是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。”努力激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生享受學(xué)習(xí)的樂趣，是中學(xué)教學(xué)的任務(wù)之一，也是減輕學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)提高課堂教學(xué)質(zhì)量的有效途徑。怎樣激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣呢？現(xiàn)將自己的點(diǎn)滴體會(huì)淺談如下：一、設(shè)置懸念誘發(fā)興趣好的開始是成功的一半。因此教師在教學(xué)開始時(shí)如果設(shè)計(jì)的問題充滿了興趣和挑戰(zhàn)性，就會(huì)充分激發(fā)和調(diào)動(dòng)學(xué)生解答問題的積極性，激活學(xué)生的思維，使學(xué)生產(chǎn)生強(qiáng)烈的求知欲，一節(jié)課已經(jīng)成功一半。例如在講授高二化學(xué)《原電池原理及其應(yīng)用》一節(jié)時(shí)老師先設(shè)置一個(gè)“神功發(fā)電”的實(shí)驗(yàn)，即把電流表的兩個(gè)電極含在口中讓學(xué)生觀察電流表的指針是否變化。學(xué)生會(huì)驚奇的發(fā)現(xiàn)電流表指針偏轉(zhuǎn)即產(chǎn)生了電流。那么學(xué)生自然地會(huì)提出問題“為什么？”探索的欲望由此而生。急切的想知道問題的答案。這類問題的設(shè)置使學(xué)生在“觀察――驚嘆――疑問”中感受化學(xué)世界的神秘和新奇，也完成了“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變。聯(lián)系實(shí)際設(shè)計(jì)一些與學(xué)科知識(shí)有關(guān)，并且學(xué)生熟悉的生活現(xiàn)象的問題或者實(shí)驗(yàn)作為懸念，讓學(xué)生去思考、去分析、去找“為什么”，使學(xué)生一上課就興趣盎然，沉浸在樂學(xué)的氣氛中。二、引導(dǎo)探究激發(fā)興趣課堂設(shè)問要避免“判別性”與“敘述性”思維能力低的設(shè)問。這些設(shè)問的基本模式為：“是不是？”“是什么？”等。在教學(xué)過程中，必須考慮到學(xué)生通過多種途徑（實(shí)驗(yàn)、操作、觀察、設(shè)計(jì)、討論等）尋找問題的答案。教師應(yīng)充分挖掘教材內(nèi)容，精心設(shè)計(jì)“敘理性”“發(fā)散性”問題。即應(yīng)多問“為什么”？“還有什么”？整個(gè)環(huán)節(jié)在教師的啟發(fā)誘導(dǎo)下，以思維為主線，視聽并舉，深思結(jié)合，讓學(xué)生動(dòng)口、動(dòng)腦、動(dòng)手，調(diào)動(dòng)多種感官參與感知活動(dòng)，激發(fā)探究化學(xué)知識(shí)的興趣。如在講鋼鐵腐蝕的原因時(shí)，可以首先啟發(fā)學(xué)生結(jié)合生活實(shí)踐思考鐵生銹的各種情況。如在通常情況下，鐵制品放在空氣中就會(huì)生銹，可涂了油漆則不會(huì)生銹，干燥的鐵制品也不會(huì)生銹、輪船的底部也是通過鍍一層鋅來防止鐵生銹等。然后經(jīng)過學(xué)生討論，引導(dǎo)學(xué)生提出以下幾種假設(shè)：（1）鐵制品生銹是因?yàn)樵谂c空氣接觸時(shí)鐵與空氣中的氧氣化合。（2）鐵制品生銹是因?yàn)樗肿拥拇嬖冢F與水發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。（3）鐵制品生銹是水和空氣對鐵共同作用的結(jié)果。在此基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生大膽推論，然后再根據(jù)不同推論設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證自己的推論是否正確，最后由實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：即鐵生銹是鐵和氧氣、水等物質(zhì)相互作用，發(fā)生的一系列復(fù)雜的化學(xué)反應(yīng)。此時(shí)，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生思考鋼鐵腐蝕的類型有哪些？如何防止鋼鐵生銹？這樣一環(huán)扣一環(huán)，使學(xué)生在探索中加深了對知識(shí)的理解。這樣不但大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且培養(yǎng)了學(xué)生科學(xué)的態(tài)度和探究問題的方法，效果甚佳。三、研討釋疑增進(jìn)興趣學(xué)生通過學(xué)習(xí)，一些問題已經(jīng)得到解決，但同時(shí)又會(huì)產(chǎn)生或提出一些新的問題。學(xué)生在探究新問題的過程中，看到了什么，聽到了什么，受到了什么啟發(fā)都會(huì)反饋出來，甚至爭論不休。此時(shí)，教師只要給以恰當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)、點(diǎn)撥，讓學(xué)生充分發(fā)表意見，開展熱烈的討論、認(rèn)真思考、質(zhì)疑辯難，使探究更深入，這樣學(xué)生獲得的知識(shí)就會(huì)更加全面，更加深刻，其科學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度就會(huì)得到培養(yǎng)和提高。例如，在講解鈉的化學(xué)性質(zhì)時(shí)，可增加一個(gè)實(shí)驗(yàn)：取一小塊鈉投入到裝有硫酸銅溶液或硫酸鐵溶液的小燒杯中，學(xué)生會(huì)發(fā)現(xiàn)有藍(lán)色或紅褐色沉淀生成，這種現(xiàn)象必然很快引起學(xué)生的好奇，思維開始活躍，產(chǎn)生積極探究的欲望，出現(xiàn)各種推理。四、大膽創(chuàng)新培養(yǎng)興趣有興趣才能有創(chuàng)造，有創(chuàng)造才能有成績。創(chuàng)造力是每一個(gè)人都具有的潛在能力，它的挖掘發(fā)現(xiàn)也許是一件偶然的事件。但是它的發(fā)展是平時(shí)不斷鍛煉積累而來的。在平時(shí)的課堂教學(xué)中要充分利用一切可以發(fā)揮創(chuàng)造的機(jī)會(huì)培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力，通過創(chuàng)造增進(jìn)了興趣，最終取得了成績。例如，在講述高中化學(xué)氫氧化亞鐵的制備時(shí)，可以讓學(xué)生充分發(fā)揮自己的創(chuàng)造力改進(jìn)制備氫氧化亞鐵的實(shí)驗(yàn)裝置，教師提供實(shí)驗(yàn)儀器，讓學(xué)生來驗(yàn)證自己的設(shè)計(jì)。這樣學(xué)生既掌握了制備實(shí)驗(yàn)的要求又培養(yǎng)了實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)能力和動(dòng)手能力及評價(jià)能力，同時(shí)增進(jìn)了學(xué)習(xí)興趣，也實(shí)現(xiàn)了“玩中學(xué)，學(xué)中玩”，使枯燥的學(xué)習(xí)內(nèi)容變得有聲有色。五、利用學(xué)科特點(diǎn)加強(qiáng)興趣化學(xué)區(qū)別于其他學(xué)科的特點(diǎn)是化學(xué)實(shí)驗(yàn)，利用集色、態(tài)、味、光、聲于一體的獨(dú)特化學(xué)實(shí)驗(yàn)給學(xué)生強(qiáng)烈的視覺刺激來吸引學(xué)生的興趣，激發(fā)學(xué)生的求知欲，如堿金屬焰色反應(yīng)、鎂帶燃燒、噴泉實(shí)驗(yàn)、鋁熱反應(yīng)、銀鏡實(shí)驗(yàn)等。各種有顏色的物質(zhì)增強(qiáng)學(xué)生的美感，吸引學(xué)生的注意力，增進(jìn)學(xué)習(xí)興趣。化學(xué)同樣是一門與生活聯(lián)系緊密的學(xué)科，如講解化學(xué)在尖端科技工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)、日常生活中的巨大作用；講述結(jié)晶牛胰島素的合成，侯德榜制堿法，講解乙烯時(shí)聯(lián)系我國石油化工的發(fā)展等?；瘜W(xué)教師可利用理論聯(lián)系實(shí)際激發(fā)學(xué)生為祖國富強(qiáng)而發(fā)奮學(xué)習(xí)的社會(huì)性動(dòng)機(jī)，完成素質(zhì)教育的目標(biāo)?？傊?，在教學(xué)中要不斷地總結(jié)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，優(yōu)化課堂教學(xué)過程，優(yōu)化課堂練習(xí)，充分利用實(shí)驗(yàn)電教手段，積極開展化學(xué)活動(dòng)課，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，激發(fā)、培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，使學(xué)生享受學(xué)習(xí)知識(shí)的樂趣，從內(nèi)心體會(huì)到學(xué)習(xí)的愉快。變“強(qiáng)制性”教學(xué)活動(dòng)為“主動(dòng)性”學(xué)習(xí)活動(dòng)。只有這樣才能真正提高課堂教學(xué)質(zhì)量，減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)，提高學(xué)生的素質(zhì)及能力。閱讀教學(xué)是語文課堂教學(xué)的重點(diǎn)，傳統(tǒng)初中語文閱讀教學(xué)以講授為主，新課改下的閱讀則提倡通過對學(xué)生興趣的激發(fā)，讓學(xué)生在自主閱讀中有所理解和感悟。閱讀是學(xué)生的主體行為，在閱讀教學(xué)中只有讓學(xué)生充分參與其中，在閱讀的基礎(chǔ)上加以理解，效果才會(huì)更好。學(xué)生對文章的理解是建立在原有知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)等基礎(chǔ)上的，因?qū)W生知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)有限，教師的指導(dǎo)不可或缺。在閱讀中，要啟發(fā)學(xué)生對文章進(jìn)行思考，問題情境是較為有效的解決方法。筆者結(jié)合初中語文教學(xué)實(shí)踐，對閱讀教學(xué)中的提問策略進(jìn)行簡單分析。一、創(chuàng)設(shè)問題情境，啟發(fā)性提問情境是語文閱讀教學(xué)中常用的激趣方法，教學(xué)中通過創(chuàng)設(shè)情境，不僅能有效激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，將問題包含在情境中，還能促進(jìn)學(xué)生對文章的思考。但要注意的是，在情境的創(chuàng)設(shè)中，問題是必要的、不可或缺的。同時(shí)，在情境的創(chuàng)設(shè)方式上也要多樣化，從而更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。以《我的老師》（七年級(jí)上）的教學(xué)為例，課文按照從課內(nèi)到課外、從校內(nèi)到校外、從平時(shí)到假期，感情步步加深的順序來寫老師假裝發(fā)怒、老師教我們跳舞、老師讓我們觀察蜜蜂、老師教我們讀詩、我們看老師寫字、老師排除我們的小糾紛、我夢中尋找老師七個(gè)片段，為更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教師在課堂中先以話題“我印象最深的老師”，引導(dǎo)學(xué)生談?wù)撟约汉徒處熤g的往事，然后提出問題“課文記述了哪幾個(gè)片段？這幾個(gè)片段的寫作順序是怎樣安排的”，引導(dǎo)學(xué)生初步閱讀，兩個(gè)問題讓學(xué)生在初讀中明確了學(xué)習(xí)目的，從而為合作探究奠定了基礎(chǔ)。當(dāng)然，在語文教學(xué)中，創(chuàng)設(shè)情境的方式方法是多種多樣的，如借助多媒體進(jìn)行圖片展示、視頻播放，以故事引入話題等，但無論采用哪一種方式，目的都是讓學(xué)生從生活實(shí)際出發(fā)來感知課文，讓學(xué)生在情境中體會(huì)課文傳遞的感情或表達(dá)的觀點(diǎn)，將問題置于情境中才能更好地啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考。二、根據(jù)學(xué)生基礎(chǔ)，針對性提問新課改的閱讀教學(xué)不再以教師的講授為主，而以教師為主導(dǎo)，通過教師的問題來啟發(fā)學(xué)生在閱讀中思考、分析和解決問題，將閱讀的主動(dòng)權(quán)還給學(xué)生。在教師提出問題的過程中，因教師面對的學(xué)生在客觀上存在差異，問題也就要根據(jù)學(xué)生的實(shí)際提出。一般而言，教學(xué)中教師可按學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、學(xué)習(xí)興趣、閱讀能力等，將學(xué)生分為不同的層次，然后以難易不同的問題來引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行合作探究，從而促進(jìn)學(xué)生在原有的基礎(chǔ)上有所發(fā)展。在閱讀教學(xué)中，教師可將學(xué)生分為上、中、下三個(gè)層次，然后按照基礎(chǔ)知識(shí)、閱讀能力的不同，提出問題引導(dǎo)學(xué)生閱讀。如在《從百草園到三味書屋》（七年級(jí)下）的教學(xué)中，基本生字詞是必須掌握的，而在對內(nèi)容的概括引導(dǎo)上，對中、下層學(xué)生而言，教師以問題“根據(jù)文章標(biāo)題提示，課文可分為幾大部分”，引導(dǎo)學(xué)生通過閱讀對文章進(jìn)行分層；而對上層學(xué)生則要求學(xué)生用簡要語言概括每一部分各寫了哪些事情。同時(shí)，在合作探究的過程中，教師提出的問題也要考慮學(xué)生的實(shí)際。如在《奇妙的克隆》（八年級(jí)上）的第三段閱讀教學(xué)中，為更好地引導(dǎo)學(xué)生分析其中的說明方法，教師以“請找出本段中所采用的說明方法”這個(gè)問題來引導(dǎo)學(xué)生找出引用的說明方法，然后教師對基礎(chǔ)稍好的學(xué)生追問：“這樣有什么好處？”從而讓學(xué)生理解以孫悟空為例的克隆，運(yùn)用引用的說明方法，可將抽象的克隆具體化、形象化，增強(qiáng)科技說明文的趣味性和可讀性。三、結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，層次性提問在課堂中，閱讀活動(dòng)的展開是以目標(biāo)的達(dá)成為導(dǎo)向的。傳統(tǒng)教學(xué)方式以教師講授為主，新課改下的探究教學(xué)模式雖然突出了學(xué)生的主體性，卻忽視了教師的主導(dǎo)作用，導(dǎo)致課堂從“滿堂灌”走向了“滿堂問”的誤區(qū)。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行提問，就是要充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，根據(jù)目標(biāo)而有層次地提出問題，引導(dǎo)學(xué)生不斷深入探究，讓學(xué)生在解決前一個(gè)問題的基礎(chǔ)上深入后一問題的探究中，從而深入理解文章內(nèi)容。以《藤野先生》（八年級(jí)下）的教學(xué)為例，教師以問題“作者在日留學(xué)期間轉(zhuǎn)換了三個(gè)地點(diǎn)，找出文章表明地點(diǎn)轉(zhuǎn)換的詞語”，引導(dǎo)學(xué)生理清作者在日留學(xué)的生活情況后，以問題“課文是以什么為中心記敘的，敘事線索是什么”引導(dǎo)學(xué)生分析與藤野先生交往的線索，同時(shí)導(dǎo)出“愛國主義情感”的線索，以問題“文中具體寫了與藤野先生相識(shí)相處的四個(gè)典型事例，分別表現(xiàn)了藤野先生的什么精神品質(zhì)”引導(dǎo)學(xué)生在分析課文主要內(nèi)容的基礎(chǔ)上，分析藤野先生的形象。教學(xué)以三個(gè)問題來突出理解選擇典型事例突出人物品質(zhì)寫法的重點(diǎn)，感受藤野先生的高尚品質(zhì)，體會(huì)作者在文中表達(dá)的深沉的思想感情的難點(diǎn)。四、拓展教學(xué)內(nèi)容，延伸性提問語文課是人文性與工具性相互統(tǒng)一的課程。在語文閱讀課堂的教學(xué)中，教師要注重結(jié)合教學(xué)內(nèi)容引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合生活思考，從而讓學(xué)生在解決問題的過程中獲得人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。以《傅雷家書兩則》、《致女兒的信》的教學(xué)為例，教學(xué)后教師可提出問題“你和父母的關(guān)系如何？能給父母寫一封信表達(dá)自己對他們的情感嗎”，引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合教學(xué)內(nèi)容思考自己和父母的關(guān)系，培養(yǎng)學(xué)生的感恩之心。又如在《變色龍》教學(xué)中，教師以問題“奧楚蔑洛夫媚上欺下、看風(fēng)使舵的性格讓世人唾棄，你能結(jié)合生活談?wù)勎覀冊搹膴W楚蔑洛夫身上獲得什么啟示嗎”，引導(dǎo)學(xué)生在分析奧楚蔑洛夫形象的基礎(chǔ)上結(jié)合生活談?wù)撟约旱膬r(jià)值觀念，促進(jìn)學(xué)生發(fā)展?？傊?，在初中語文閱讀課堂的教學(xué)中，教師要立足學(xué)生的主體地位，將問題包含在情境中，結(jié)合教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容提問，提出問題后引導(dǎo)學(xué)生合作、探究、分析問題，在解決問題的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生加以應(yīng)用，這樣才能逐漸提高學(xué)生的閱讀理解能力，促進(jìn)學(xué)生語文素養(yǎng)的培養(yǎng)。通過靜脈回流曲線與心功能曲線解讀NE對心臟外科術(shù)后患者CO的影響CardiacOutputResponsetoNorepinephrineinPostoperativeCardiacSurgeryPatients:InterpretationWithVenousReturnandCardiacFunctionCurves吳龍2013-1-15CardiacOutputResponsetoNorepinephrineinPostoperativeCardiacSurgeryPatients:InterpretationWithvenousreturnandcardiacFunctioncurvesInalpontemearstancCasaordeceasednwnmbrNE增加心臟前負(fù)荷及cOeHamzaouio,GeorgerJF,MonnetX,etalEarlyadministrationofnorepinephrineincreasescardiacpreloadandcardiacoutputinsepticpatientswithlife-threateninghypotension.CritCare2010,4:R142eMonnetxjabotmaizeljetalNorepl-nephrineincreasescardiacpreloadandreducespreloaddependencysinginsepticshockpatients.CritCareMed2011;39:689694者都是通過左室舒張末容積來但是都不能說明是通過增加靜脈回流導(dǎo)致還是后負(fù)荷增加導(dǎo)致心臟擴(kuò)大導(dǎo)致研究背景NE對cO的影響差異很大,既可以增加CO,也可以引起CO的減少有文章指出通過增加心肌收縮力,增加心臟前負(fù)荷,改善冠脈灌注,增加心臟后負(fù)荷等起CO的增加【1】,焦點(diǎn)主要集中在是否與有效循環(huán)血量,靜脈回流增加或減少有關(guān)。但目前尚缺乏人體關(guān)于有效循環(huán)血量(平均體循環(huán)充盈壓meansystemicfillingpressure(PMS冂)靜脈回流(荀脈回流阻力resistancetovenousreturn[RVR]),全身血管阻力〔totalsystemicvascularresistance[SVR]),靜脈回流曲線與心功能曲線交點(diǎn)的臨床研究MonnetX,JabotJ,MaizelJ,etal:Norepinephrineincreasescardiacpre-loadandreducespreloaddependencyassessedbypassivelegraisinginsepticshockpatients.CritCareMed2011:39:689-694研究基礎(chǔ)CU床旁能夠測定PMSF和RVR2]曾就多巴酚丁胺對小豬血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行過研究3]四mm和M2itsBF,vandenBergPC,etal:Assessmentcirculation.JClinMonitComput2010:24:373-384研究目的及試驗(yàn)假設(shè)研究目的(1)確定NE對CO影響因素的作用(2)根據(jù)Guyton靜脈回流曲線和心功能曲線進(jìn)行解釋研究假設(shè)(1)NE增加CO通過收縮靜脈容量血管增加有效循環(huán)血量(增加PMSF)(2)NE降低CO增加RR減少靜脈回流或增加左心室后負(fù)荷(增加SVR)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)研究對象16名擬行擇期冠狀動(dòng)脈搭橋或二尖瓣成形術(shù)患者排除標(biāo)準(zhǔn)既往心肌梗塞LVEF45%主動(dòng)脈瓣返流動(dòng)脈