門(mén)脈高壓課件

門(mén)脈高壓1門(mén)脈高壓（portalhypertension,PHT）又稱(chēng)門(mén)靜脈高血壓、門(mén)靜脈血壓過(guò)高、門(mén)脈高壓癥。門(mén)脈高壓是指由門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一個(gè)臨床綜合征。門(mén)脈高壓多由多種慢性肝病進(jìn)展而來(lái),部分繼發(fā)于門(mén)靜脈主干、脾靜脈或肝靜脈阻塞,少數(shù)由其他不明因素導(dǎo)致。一般認(rèn)為：肝靜脈壓力梯度（HVPG）＞5mmHg（正常3~5mmHg）時(shí)存在門(mén)靜脈高壓，HVPG＞10mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG＞12mmHg可發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，HVPG＞20mmHg提示預(yù)后不良。概述2肝有雙重血供。門(mén)靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，其中有20%的血液來(lái)自脾。門(mén)靜脈的左、右兩干分別進(jìn)入左、右半肝后逐漸分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝血竇，然后匯入肝小葉的中央靜脈，再匯入小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。門(mén)靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間：一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng)(肝血竇)。解剖概要3兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)肝內(nèi)動(dòng)靜脈交通支廣泛門(mén)靜脈系統(tǒng)血管無(wú)瓣膜與腔靜脈間存在四個(gè)交通支解剖概要4胃底、食管下段交通支（最重要）：門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支相吻合，流入上腔靜脈。直腸下端、肛管交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。前腹壁交通支：門(mén)靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支吻合門(mén)靜脈系與腔靜脈系的交通支5門(mén)靜脈血流阻力增加，常是門(mén)靜脈高壓癥的始動(dòng)因素。最多見(jiàn)門(mén)靜脈高壓癥肝內(nèi)型95%肝后型肝炎后肝硬化肝前型血栓、畸形、壓迫巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎竇前型竇型和竇后型血吸蟲(chóng)病門(mén)Ｖ主干或脾Ｖ受阻肝Ｖ或下腔Ｖ受阻病因6病因肝前型：常見(jiàn)病因是肝外門(mén)靜脈血栓形成(臍炎、腹腔內(nèi)感染如急性闌尾炎和胰腺炎、創(chuàng)傷等)、先天性畸形(閉鎖、狹窄或海綿樣變等)和外在壓迫(轉(zhuǎn)移癌、胰腺炎等)。肝內(nèi)型：（1）竇前型—血吸蟲(chóng)性肝硬化：血吸蟲(chóng)卵直接沉積在門(mén)靜脈小分支內(nèi)，周?chē)l(fā)生肉芽腫性反應(yīng)，使血流受阻，門(mén)靜脈壓力增高（2）竇型和竇后型—肝炎后肝硬化：①增生的纖維束和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞；②匯管區(qū)的肝動(dòng)脈小分支和門(mén)靜脈小分支間的許多動(dòng)靜脈交通支，在肝血竇受壓和阻塞時(shí)即大量開(kāi)放，壓力高8~10倍的肝動(dòng)脈血流直接反注入壓力較低的門(mén)靜脈小分支，使門(mén)靜脈壓力進(jìn)一步增加。肝后型：常見(jiàn)病因包括巴德-吉亞利綜合征（肝靜脈下腔靜脈阻塞）、縮窄性心包炎、嚴(yán)重右心衰竭等。7

81、脾腫大、脾功能亢進(jìn)門(mén)靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾腫大?？梢?jiàn)脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見(jiàn)是白細(xì)胞和血小板減少，稱(chēng)為脾功能亢進(jìn)。病理變化92、交通支擴(kuò)張?jiān)跀U(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。它離門(mén)靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門(mén)靜脈高壓的影響也最早、最顯著。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈破裂，導(dǎo)致致命性大出血。其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴(kuò)張，可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。病理變化103、腹水門(mén)靜脈壓力升高——門(mén)靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過(guò)壓增加；——低蛋白血癥（肝硬化），血漿膠體滲透壓下降；——淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；門(mén)靜脈高壓癥時(shí)雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過(guò)多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇腹水形成。有效循環(huán)血容量不足，腎血流量減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙

病理變化11并發(fā)癥門(mén)靜脈高壓性胃病約20％門(mén)脈高壓癥病人并發(fā)門(mén)靜脈高壓性胃病(portalhypertensivegastropathy)，大約占門(mén)脈高壓癥上消化道出血的5%~20%。門(mén)脈高壓時(shí)，胃壁瘀血、水腫，胃粘膜下層的動(dòng)-靜脈交通支廣泛開(kāi)放，胃粘膜微循環(huán)發(fā)生障礙，導(dǎo)致胃粘膜防御屏障的破壞，形成門(mén)靜脈高壓性胃病。

12并發(fā)癥肝性腦病門(mén)體血流短路或手術(shù)分流，造成大量門(mén)靜脈血流繞過(guò)肝細(xì)胞或因肝細(xì)胞功能?chē)?yán)重受損，致使有毒物質(zhì)(如氨、硫醇和γ-氨基丁酸)不能代謝與解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)腦產(chǎn)生毒性作用并出現(xiàn)精神神經(jīng)綜合征，稱(chēng)為肝性腦病(hepaticencephalopathy)或門(mén)體性腦病(portosystemicencephalopathy)。門(mén)脈高壓癥病人自然發(fā)展成為肝性腦病的不到10％，常因胃腸道出血、感染、過(guò)量攝人蛋白質(zhì)、鎮(zhèn)靜藥、利尿劑等而誘發(fā)。

13臨床表現(xiàn)主要癥狀：脾腫大：大者可達(dá)盆腔。早期，脾軟可活動(dòng)；晚期，脾質(zhì)地變硬，與周?chē)尺B。脾功能亢進(jìn)：WBC減少；PLT減少；貧血嘔血或黑便：出血不易自止（凝血功能障礙，血小板減少）；大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。腹水：1/3病人存在腹水；嘔血后常引起或加劇腹水形成；頑固性腹水。非特異性全身癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。體征：體檢時(shí)能觸及脾，提示可能有門(mén)靜脈高壓；如有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征，表示門(mén)靜脈高壓嚴(yán)重；如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時(shí)肝臟硬化縮小而難以觸到；慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。

14輔助檢查1、血象脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3×109/L和血小板計(jì)數(shù)＜(70~80)×109/L，最為明顯。出血、營(yíng)養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血。2、肝功能血漿白蛋白降低而球蛋白增高，白、球蛋白比例倒置。凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。

153、腹部超聲檢查可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門(mén)靜脈擴(kuò)張；多普勒超聲可以顯示血管開(kāi)放情況，測(cè)定血流量，但對(duì)于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差。門(mén)靜脈高壓癥時(shí)門(mén)靜脈內(nèi)徑≥1cm4、食管吞鋇X線檢查在食管為鋇劑充盈時(shí)，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲(chóng)蝕狀改變；排空時(shí)，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影（內(nèi)鏡檢查時(shí)更明顯）。5、腹腔動(dòng)脈造影腹腔動(dòng)脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影，可以使門(mén)靜脈系統(tǒng)和肝靜脈顯影，確定靜脈受阻部位及側(cè)支回流情況，對(duì)于預(yù)備和選擇分流手術(shù)術(shù)式等有參考價(jià)值。

輔助檢查16診斷診斷依據(jù)：病史：肝炎或血吸蟲(chóng)病史，飲酒史。臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝功能。其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。

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治療目前治療門(mén)脈高壓主要通過(guò)保肝、抗纖維化、改善血流動(dòng)力學(xué)等手段,力求將HVPG降低到12mmHg以下或是基線的20%。藥物治療：抗病毒及抗纖維化類(lèi)非選擇性β-受體阻斷劑(NSBB)類(lèi)血管加壓素類(lèi)生長(zhǎng)抑素類(lèi)抗生素類(lèi)內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)及肝移植1819

藥物治療抗病毒及抗纖維化類(lèi)（水飛薊制劑）門(mén)脈高壓多發(fā)生于病毒性肝炎患者。因此,病毒性肝炎相關(guān)肝纖維化、肝硬化通過(guò)規(guī)范抗病毒和抗纖維化治療能夠阻礙門(mén)脈高壓及其相關(guān)并發(fā)癥的進(jìn)展,提高患者生存質(zhì)量,同時(shí)隨著強(qiáng)效、低耐藥抗病毒藥物的研發(fā)將進(jìn)一步降低病毒性肝炎門(mén)脈高壓發(fā)生率。20

藥物治療非選擇性β-受體阻斷劑（NSBB）類(lèi)NSBB目前是預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈出血的一線藥物。其通過(guò)阻斷β1-受體降低心輸出量和內(nèi)臟血流，阻斷β2-受體收縮內(nèi)臟血管，減少循環(huán)血量，從而減少門(mén)靜脈血流，降低門(mén)靜脈壓力。普萘洛爾、納多洛爾是非選擇性β1和β2-受體阻滯劑，而卡維地洛除此之外還具有弱的α1-受體阻滯活性，可擴(kuò)張血管，通過(guò)局部釋放NO改善肝臟血管阻力而降低門(mén)靜脈壓。此外，β-受體阻滯劑還通過(guò)對(duì)門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)的直接效應(yīng)，降低胃食管側(cè)支循環(huán)血流量和防止門(mén)－體分流的進(jìn)一步發(fā)展。21用藥注意事項(xiàng)1.時(shí)間窗不推薦無(wú)食管靜脈曲張者使用NSBBs用于一級(jí)預(yù)防；Child-PughB、C級(jí)肝硬化合并輕度食管靜脈曲張或紅色征陽(yáng)性者以及中-重度食管靜脈曲張者推薦首選NSBBs。盡管部分患者應(yīng)用β受體阻滯劑也可有效降低門(mén)靜脈壓力，但它也可降低血壓和增加心率，因此在急性出血期不建議使用22用藥注意事項(xiàng)2.具體用藥劑量23用藥注意事項(xiàng)3.不良反應(yīng)NSBBs可引起心源性和非心源性的副作用，主要包括：低血壓、氣急、精神癥狀（如抑郁）、心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、陽(yáng)痿、雷諾現(xiàn)象等。文獻(xiàn)報(bào)道，普萘洛爾和納多絡(luò)爾可損傷胰島素的敏感性，用藥3個(gè)月后胰島素敏感性下降可達(dá)20%，但胰島素的分泌并未按比例升高，說(shuō)明胰島的β細(xì)胞功能可能受到了損傷，這一現(xiàn)象在應(yīng)用β阻滯劑治療高血壓的患者中亦可見(jiàn)到。而有舒張血管作用的卡維地洛無(wú)此副作用。在應(yīng)用不同NSBBs的肝硬化患者中，約15%的患者因副反應(yīng)停藥。因此，NSBBs在用藥期間一定要進(jìn)行隨訪，對(duì)于依存性差或不能隨訪的患者不建議給藥。24

藥物治療血管加壓素類(lèi)血管加壓素是治療急性靜脈曲張出血最常用的內(nèi)臟血管收縮劑。人工合成的血管加壓素為9肽，半衰期為10~20min；血管加壓素通過(guò)激活血管平滑肌V1受體，增加腸系膜血管及周?chē)艿淖枇?，平均?dòng)脈壓增加，心輸出量減少，從而導(dǎo)致門(mén)靜脈血流減少，門(mén)靜脈壓力下降；對(duì)竇性及竇后血管阻力無(wú)影響。血管加壓素的多種副作用與它強(qiáng)有力的收縮血管作用有關(guān)，包括心臟和外周血管缺血表現(xiàn)，如心律失常、心絞痛、心肌梗死、高血壓、腸缺血。也可能因?yàn)檠芗訅核丶せ钅I小管Ｖ２受體，出現(xiàn)水鈉潴留或低鈉血癥。目前臨床運(yùn)用較少。特利加壓素是新型血管加壓素合成類(lèi)似物，可持久、顯著降低HVGP，減少門(mén)靜脈血流，且對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小，適用于食管胃底靜脈曲張出血和肝腎綜合征患者。常見(jiàn)的不良反應(yīng)：腹痛、高血壓、低鈉血癥，使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。25

藥物治療生長(zhǎng)抑素類(lèi)生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物抑制了胃腸道血管擴(kuò)張因子的作用，如胰高血糖素、血管活性腸肽、降鈣素基因相關(guān)肽、Ｐ物質(zhì)等，從而出現(xiàn)局部縮血管效應(yīng)，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流量減少，從而降低門(mén)靜脈壓力。主要代表藥物是生長(zhǎng)抑素及奧曲肽。比較：生長(zhǎng)抑素：半衰期很短，注射后突然停藥會(huì)導(dǎo)致胰高血糖素、胰島素短暫性升高奧曲肽：半衰期明顯延長(zhǎng)至90~120min，對(duì)胰高血糖素、胰島素等反跳高分泌現(xiàn)象影響較弱。26

用于治療急性靜脈曲張出血的血管活性藥物27

藥物治療抗生素類(lèi)首選頭孢三代類(lèi)抗生素，若過(guò)敏，則選擇喹諾酮類(lèi)抗生素，如左旋氧氟沙星、莫西沙星等，一般療程5~7d。由于門(mén)脈高壓并發(fā)癥尤其是食管靜脈曲張出血容易引發(fā)胃腸道感染，各國(guó)指南均將抗生素納入肝硬化門(mén)脈高壓的治療。在食管胃靜脈曲張出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜的炎性水腫，抗生素可減少早期再出血并降低感染幾率，提高患者生存率。28

非藥物治療內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎、食管曲張靜脈硬化劑注射和組織黏合劑等。介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）目前被廣泛運(yùn)用于預(yù)防或控制靜脈曲張?jiān)俪鲅?，其在門(mén)脈高壓性出血及頑固性腹水治療中療效確切。外科手術(shù)及肝移植外科手術(shù)主要目的是治療食管胃