后循環(huán)缺血專家共識

眩暈與后循環(huán)缺血

VertigoonPosteriorCirculationIschemia〔PCI〕

〔專家共識〕

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張茁E-mail:zzhuo1994@sinaM.Pel:01－064456759整理ppt第一頁，共四十八頁。誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動脈供血缺乏〔VBI〕＝頸椎病整理ppt第二頁，共四十八頁。整理ppt第三頁，共四十八頁。一.背景(Background)后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和局部顳葉及脊髓。整理ppt第四頁，共四十八頁。后循環(huán)缺血〔posteriorcirculationischemiaPCI〕是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。整理ppt第五頁，共四十八頁。1．對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作〔transientischemicattack，TIA〕患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血缺乏〞〔carotidinsufficiency〕。整理ppt第六頁，共四十八頁。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血缺乏〞〔vertebrobasilarinsufficiency，VBI〕的概念。整理ppt第七頁，共四十八頁。隨著對腦缺血的根底和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血缺乏〞概念也不再被使用。整理ppt第八頁，共四十八頁。由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生當作VBI的重要病因。整理ppt第九頁，共四十八頁。更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)〞。這些情況在我國尤為嚴重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不標準。整理ppt第十頁，共四十八頁。2．對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著臨床研究的深入〔如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR〕和研究技術(shù)的開展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：整理ppt第十一頁，共四十八頁。⑴PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見的情況。整理ppt第十二頁，共四十八頁。⑵后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。整理ppt第十三頁，共四十八頁。⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查〔CT，TCD，MRI，SPECT或PET〕都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)〞。整理ppt第十四頁，共四十八頁。⑷雖然頭暈和眩暈是PCI的常見病癥，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是PCI〔后循環(huán)缺血〕。整理ppt第十五頁，共四十八頁?；谝陨险J識，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。整理ppt第十六頁，共四十八頁。3．后循環(huán)缺血的定義和意義PCI:后循環(huán)的TIA/腦梗死。同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)TIA與腦梗死椎基底動脈疾病椎基底動脈血栓栓塞性疾病。整理ppt第十七頁，共四十八頁。鑒于MRI彌散加權(quán)成像〔DWI-MRI〕可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變,且TIA與腦梗死的界限越來越模糊因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。整理ppt第十八頁，共四十八頁。可以全面提高各級醫(yī)院的相關(guān)科室〔神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科〕醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識,，標準相關(guān)的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念整理ppt第十九頁，共四十八頁。二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1．PCI的主要病因和發(fā)病機制是：〔1〕

動脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理根底。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內(nèi)段。整理ppt第二十頁，共四十八頁?！?〕

栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈遠端。整理ppt第二十一頁，共四十八頁?！?〕

穿支小動脈病變：脂質(zhì)透明病、微動脈瘤和小動脈起始部的粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。整理ppt第二十二頁，共四十八頁。PCI少見的病因和發(fā)病機制是：動脈夾層、偏頭痛、動脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細胞動脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。整理ppt第二十三頁，共四十八頁。2.

后循環(huán)缺血的危險因素〔同前循環(huán)〕PCI的危險因素：生活方式〔飲食、吸煙、活動缺乏等〕、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。整理ppt第二十四頁，共四十八頁。3.

頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究那么證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險因素。整理ppt第二十五頁，共四十八頁。因為：⑴PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無顯著差異，只有血管性危險因素的不同。整理ppt第二十六頁，共四十八頁。⑵病理研究證明椎動脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴重。整理ppt第二十七頁，共四十八頁。頸椎病與PCI的關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化5.絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的整理ppt第二十八頁，共四十八頁。三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷1.

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。整理ppt第二十九頁，共四十八頁。病癥：頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運動感覺損害的交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床病癥：整理ppt第三十頁，共四十八頁。TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動脈梗死、腔隙性梗死〔純運動性卒中、共濟失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等〕。常見的PCI類型整理ppt第三十一頁，共四十八頁。證據(jù)說明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR〔新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究〕中，407例患者中預(yù)后好者達79%。整理ppt第三十二頁，共四十八頁。2.

常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對應(yīng)特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為交叉多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的病癥或體征。整理ppt第三十三頁，共四十八頁。不到1%的患者表現(xiàn)為單一的病癥或體征。如單一的：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。NEMC-PCR等研究證明整理ppt第三十四頁，共四十八頁。3.

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的根底。特別是病癥的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨病癥、演變過程和可能的誘發(fā)因素；是否存在血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，重視對腦神經(jīng)〔視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能〕和共濟運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查。整理ppt第三十五頁，共四十八頁。良性發(fā)作性位置性眩暈

〔BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV〕Dix-Hallpike試驗：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震的眩暈在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性整理ppt第三十六頁，共四十八頁。TheDix-HallpikeTest整理ppt第三十七頁，共四十八頁。CRP整理ppt第三十八頁，共四十八頁。對所有疑為PCI的患者應(yīng)進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。整理ppt第三十九頁，共四十八頁。如CT血管造影〔CTA〕、MRI血管造影〔MRA〕和血管多普勒超聲檢查、經(jīng)顱多普勒超聲〔TCD〕、數(shù)字減影血管造影〔DSA〕等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈近段的狹窄或閉塞。積極開展各種血管檢查整理ppt第四十頁，共四十八頁。心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要〔除外FA、PFO、左房黏液瘤〕。頸椎的有關(guān)影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。整理ppt第四十一頁，共四十八頁。急性期：對起病3小時內(nèi)的適宜患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內(nèi)外相關(guān)的治療指南。四．后循環(huán)缺血的治療〔同前循環(huán)〕整理ppt第四十二頁，共四十八頁。2.

后循環(huán)缺血的預(yù)防〔同前循環(huán)〕對各種血管性危險因素的控制應(yīng)參考國內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進行抗栓治療。整理ppt第四十三頁，共四十八頁。除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否那么不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。整理ppt第四十四頁，共四十八頁。3.

后循環(huán)缺血的宣教應(yīng)積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應(yīng)加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強宣教，正確認識PCI的危險因素，建立科學的預(yù)防觀。整理ppt第四十五頁，共四十八頁。五．PCI幾個重要認識〔小結(jié)〕1．PCI包括后循環(huán)的TIA〔即經(jīng)典的VBI〕和腦梗死。2．PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，頸椎病不是PCI的主要病因。3．頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI。4．轉(zhuǎn)頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。5．對PCI的診斷檢查、治療和預(yù)防應(yīng)與前循環(huán)缺血