腹部臟器假性動脈瘤介入治療策略課件

腹部臟器醫(yī)源性假性動脈瘤

介入治療策略

一、概述定義:

1﹑醫(yī)源性假性動脈瘤是指手術(shù)或經(jīng)皮穿刺血管后，血液經(jīng)由損傷的動脈壁破裂口流出至血管周圍軟組織，形成動脈壁外搏動性血腫;

2﹑血腫被周圍的軟組織包繞逐步形成由纖維結(jié)締組織為囊壁的含血囊腔,其囊壁無正常動脈壁的內(nèi)膜﹑中層及外膜三層結(jié)構(gòu),囊壁的這一特征是與真性動脈瘤的根本區(qū)別所在;

3﹑如未有得到及時正確的處理動脈血流仍與假性動脈瘤腔相通，纖維素性囊壁耐受不了瘤腔內(nèi)的動脈壓力可呈”吹氣球樣”增大而破裂出血，同時又可形成新的假性動脈瘤，瘤腔與瘤腔相通且逐個增大，易破裂，引起反復(fù)出血，導(dǎo)致生命危險.

4﹑發(fā)生率約3%.［1］AdamsGL，MansonRJ，TurnerI，etal．Thebalanceofthrombosisandhemorrhageinsurgery．Hematol

Oncol

ClinNorthAm，2007，21:13-24．病因及部位:1、肝臟膽道手術(shù)：肝移植、肝葉切除、膽道切開取石等;2、腎結(jié)石取石術(shù)：經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)等;3、婦產(chǎn)科術(shù)后：子宮切除術(shù)、順產(chǎn)、剖腹產(chǎn);4、痔瘡術(shù)：痔上黏膜環(huán)切術(shù)、外痔切除術(shù)等一、概述診斷:●

假性動脈瘤一般發(fā)生在術(shù)后24h～1周，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊搏動感及震顫;●

超聲是診斷假性動脈瘤的有效手段，可示動脈與腫塊之間有交通，腫塊內(nèi)可見典型的雙期雙向血流信號，血液收縮期通過瘤頸進(jìn)入假腔，舒張期返回載瘤動脈,但腹部容易受腸道氣體干擾內(nèi)臟假性動脈瘤漏診率高;一、概述●增強(qiáng)掃描顯示載瘤血管通向瘤腔的破口,囊腔與相連動脈同程度增強(qiáng).●無創(chuàng)性的優(yōu)勢使其逐漸成為診斷假性動脈瘤的首選影像手段,可幫助準(zhǔn)確●

增強(qiáng)CT表現(xiàn):地制定治療方案.

醫(yī)源性假性動脈瘤是因在施行有創(chuàng)治療過程中動脈受損而形成的，二次手術(shù)是困難的，而二次手術(shù)止血更是困難，甚至是無能為力的,因此介入

治療已成為最有效的首選治療手段.

魏崇健，王頌章，喬英．醫(yī)源性假性動脈瘤的介入治療。臨床放射學(xué)雜志2011年第30卷第11期二﹑介入治療策略1﹑載瘤動脈栓塞術(shù)2﹑覆膜支架假性動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)3﹑假性動脈瘤腔填充術(shù)—要慎用,要結(jié)合其它治療方案4﹑超聲或CT引導(dǎo)下瘤內(nèi)凝血酶注射術(shù)二﹑介入治療策略1﹑載瘤動脈栓塞術(shù)—最常用但不是最佳方案栓塞假性動脈瘤載瘤動脈兩端(或一端)是最簡單、最常用的治療方法,栓塞材料有不銹鋼圈,明膠海棉,聚乙烯醇和醫(yī)用膠,由于在栓塞假性動脈瘤同時也封閉了動脈遠(yuǎn)端血流,尚不是最佳方案.VázquezV，ＲeusM，PieroA，etal．Humanthrombinfortreatmentofpseudoaneurysms:comparisonofbovineandhumanthrombinsonogram-guidedinjection［J］．AJＲAmJＲoentgenol，2005，184(5):1665-1671．肝右動脈假性動脈瘤破裂出血肝膽道術(shù)后假性動脈瘤明膠海綿+栓塞鋼圈栓塞術(shù)肝膽道術(shù)后假性動脈瘤腹腔膿腫行剖腹探查術(shù)后脾臟假性動脈瘤二﹑介入治療策略2﹑覆膜支架假性動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)—最佳治療方案但難以常用該方法在封閉假性動脈瘤同時可保持動脈遠(yuǎn)端血流,因而是最佳方案,但由于血管管徑紆曲等因素,難以常用.DSA造影及三維重建顯示右腎假性動脈瘤置入直徑3.0mm長16mm覆膜支架術(shù)前術(shù)后患者4月余前因十二指腸癌行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后反復(fù)便血，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。1小時前便血，為鮮紅色，伴嘔吐2－3次。CT診斷肝門區(qū)胰頭上方假性動脈瘤肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血CTA示肝固有動脈假性動脈瘤肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血覆膜支架置入4mm×20mm肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血術(shù)前術(shù)后肝膽道術(shù)后醫(yī)源性出血3﹑假性動脈瘤腔填充術(shù)—要慎用,要結(jié)合其它治療方案二﹑介入治療策略假性動脈瘤囊壁無正常動脈壁的內(nèi)膜﹑中層及外膜三層結(jié)構(gòu)完全由纖維結(jié)締組織構(gòu)成耐受不了瘤腔內(nèi)的動脈壓力可呈”吹氣球樣”增大而破裂出血，引起反復(fù)出血，因而要慎用不銹鋼圈單純行假性動脈瘤腔填充術(shù)。LupattelliT,AbubackerZetal(2003)EmbolizationofarenalarterypseudoaneurysmusingmicrocolisJEndosvasc

Ther10:366-3702004－9－30右腎移植術(shù)后二周出現(xiàn)大量血尿。不銹鋼圈填塞假性動脈瘤腔，再以網(wǎng)狀支架封堵假性動脈瘤口;2005年4月（第二次介入手術(shù)后6個月）從經(jīng)皮腎鏡從右輸尿管下段取出部分鋼圈導(dǎo)絲，表明假性動脈瘤壁已破裂。二﹑介入治療策略4﹑影像(超聲或CT)引導(dǎo)下瘤內(nèi)凝血酶注射術(shù)—有效的治療方案應(yīng)用超聲或CT確定穿刺點穿刺深度穿刺點到瘤體的距離，將20G細(xì)針穿刺，當(dāng)超聲或CT提示針尖清晰顯示假性動脈瘤瘤腔內(nèi)并回血良好時，隨后將已配制的凝血酶溶液

緩慢注入瘤腔，利用彩色普勒觀察假性動脈瘤腔內(nèi)血栓形成情況，若瘤腔內(nèi)與瘤口或瘺道處血栓形成良好，彩色血流信號消失，代之為團(tuán)狀高回聲即可拔針，平臥休息10分種后，彩超復(fù)查瘤內(nèi)血栓及載瘤動脈情況，假性動脈瘤內(nèi)異常血流信號凝血酶注射術(shù)已經(jīng)成為不能施行導(dǎo)管栓塞治療的有效選擇。BatsonＲ，F(xiàn)altermanCJ，CravenJ，etal．Howtoperformultrasound-assistedthrombininjectionforclosureofiatrogenicfemoralpseudoaneurysm［J］．Echocardiography，2004，21(3):295-297消失為成功.左股動脈可見假性動脈瘤。反復(fù)確定為股淺動脈存在破口，置入10*40mm球囊到股淺動脈破口處，另外在假性動脈瘤體表穿刺，留置套管針，造影確定在瘤腔內(nèi)。打漲球囊，觸診假性動脈瘤搏動消失，在套管針內(nèi)注入400U凝血酶，封閉假性動脈瘤血流3分鐘?？杉皠用}瘤變實，不能壓扁。松開球囊后，假性動脈瘤搏動減弱。造影見假性動脈瘤內(nèi)血流明顯減慢。遂撤出器械，拔除動脈鞘，壓迫止血。假性動脈瘤外加壓處理。術(shù)程順利，術(shù)中出血少.

女性，77歲，因“身目黃染伴皮膚瘙癢10天

”首次入院。MRI：肝門區(qū)腫塊，肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，考慮膽總管癌伴局部廣泛及多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2014.11.3行PTBD，出院，囑不適返院復(fù)查。例1:肝動脈假性動脈瘤(多枝動脈)2014.11.3行PTBD，置入10.2F外引流管三﹑病例介紹因“

PTBD術(shù)后4月，摔倒后頭皮流血、PTBD管移位4小時”再次入院。PTBD引流管移出約5cm，引流管內(nèi)少許血性引流液。入院第三日引流暗紅色液約200ml、第五日引流約500ml，內(nèi)見凝血塊，患者自述右上腹痛。對癥治療穩(wěn)定后行PTBD膽道內(nèi)外引流管置換術(shù)＋膽道支架植入術(shù)+球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后第三日患者自述右上腹痛，伴有PTCD管引流出暗紅色液約50ml，引流管周圍滲鮮紅色血液約500ml，遂行肝動脈造影。

因外引流管移位，后行膽總管支架及內(nèi)外引流管置入術(shù)，置入12F內(nèi)外引流管。造影見肝右動脈分支假性動脈瘤，選擇性明膠海綿顆粒

栓塞，假性動脈瘤消失。造影見肝右動脈分支假性動脈瘤，選擇性明膠海綿顆粒

栓塞，假性動脈瘤消失。第一次栓塞術(shù)后十日，因持續(xù)性貧血、黑便，再次動脈造影，假性動脈瘤仍然存在，而行肝右動脈分支選擇性栓塞微彈簧圈，復(fù)查造影仍可見側(cè)枝循環(huán)形成，故作肝固有動脈明膠海綿顆粒栓塞。第一次栓塞術(shù)后十日，因持續(xù)性貧血、黑便，再次動脈造影，假性動脈瘤仍然存在，而行肝右動脈分支選擇性栓塞微彈簧圈，復(fù)查造影仍可見側(cè)枝循環(huán)形成，故作肝固有動脈明膠海綿顆粒栓塞。男性，58歲，因“上腹部疼痛20余天，加重1周”首次入院。CT：肝左葉肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張積氣。

2015-06-07在腹腔鏡下行肝左外葉切除術(shù)后，出院，囑不適返院復(fù)查。例2胃十二指腸動脈胰支假性動脈瘤(不能完全聽從外科醫(yī)生意見)6-24(術(shù)后14天)患者因“上腹隱痛3天”再次入院