肺栓塞診療指南課件整理整理

肺栓塞診療指南21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺栓塞診療指南肺栓塞診療指南21、靜念園林好，人間良可辭。22、步步尋往跡，有處特依依。23、望云慚高鳥，臨木愧游魚。24、結(jié)廬在人境，而無車馬喧；問君何能爾？心遠(yuǎn)地自偏。25、人生歸有道，衣食固其端。肺血栓栓塞癥

pulmonarythromboembolismPE、PTE、DVT肺栓塞(PE)：指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)：指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE。教學(xué)情境如何，對學(xué)生的心理狀態(tài)、學(xué)習(xí)效果至關(guān)重要。在積極愉快的氣氛中，大腦皮層處于興奮狀態(tài)，此時(shí)教師思路開闊、思維敏捷，教學(xué)藝術(shù)能得到最大限度的發(fā)揮；學(xué)生注意力集中，反應(yīng)迅速，思維能力可得到良好的發(fā)展。學(xué)生對知識(shí)的感知、理解、記憶、鞏固，乃至智慧火花的進(jìn)發(fā)，都需要適宜的教學(xué)情境。教學(xué)情境是課堂教學(xué)組成中的重要一環(huán)。也就是說，組織教學(xué)是一種藝術(shù)，要搞好教學(xué)，教師就必須關(guān)注全體學(xué)生，注意信息反饋，要有駕馭整個(gè)課堂教學(xué)的能力。一、愉快教育在課堂教學(xué)中具有重要作用首先，愉快教育能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，使學(xué)生德、智、體、美諸方面都得到全面發(fā)展，同時(shí)個(gè)性也得到健康發(fā)展。當(dāng)前教育的主要弊端是學(xué)校被束縛在應(yīng)試教育的模式中，學(xué)生被束縛于沉重的課業(yè)負(fù)擔(dān)中，其個(gè)性受到壓制，不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性。為了適應(yīng)教育改革的需要，提倡素質(zhì)教育，使學(xué)生適應(yīng)社會(huì)，教師就應(yīng)根據(jù)教學(xué)實(shí)際改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法。其次，愉快教育有利于提高學(xué)生素質(zhì)。提倡愉快教育不僅僅是為了減輕課業(yè)負(fù)擔(dān)，更不是降低教育質(zhì)量，它以教學(xué)思想的轉(zhuǎn)變?yōu)橄葘?dǎo)，以激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣為核心，以全面提高學(xué)生整體素質(zhì)為目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)軌，優(yōu)化育人環(huán)境，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)良好的成長環(huán)境；以課堂教學(xué)為主體，同時(shí)著眼于課內(nèi)與課外、校內(nèi)與校外教育活動(dòng)的有機(jī)結(jié)合，把全面發(fā)展的教育融合于全部學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì)教育之中。二、課堂教學(xué)中實(shí)施愉快教育的方法(一)趣味激發(fā)法趣味是學(xué)生學(xué)習(xí)的一個(gè)主動(dòng)力。蘇霍姆林斯基說：“每一個(gè)教師都希望在自己的課堂上使學(xué)生對學(xué)習(xí)感興趣，怎樣才能把課上得有趣呢?所謂課上得有趣，也就是說：學(xué)生帶著一種高漲的激動(dòng)的情緒進(jìn)行學(xué)習(xí)思考，對面前展示的真理感到驚奇甚至震驚，學(xué)生在學(xué)習(xí)中意識(shí)到和感覺到自己的智慧力量，體驗(yàn)到創(chuàng)造的歡樂，為人們智慧和意志的偉大而驕傲?！苯處熞朴诩ぐl(fā)學(xué)生的興趣。教師講課時(shí)如有較多學(xué)生注意力不集中，可適當(dāng)穿插講一些表面看來跟教學(xué)無關(guān)而十分有趣的事，使學(xué)生精神振奮，產(chǎn)生良好的心境，從而引發(fā)其興趣。(二)形象感染法教師走上講臺(tái)，神情要親切、莊重、肅穆，站定后要掃視整個(gè)課堂，以安定學(xué)生的情緒，吸引其注意力，使學(xué)生注意力迅速轉(zhuǎn)移到教師身上來，自覺投入到教學(xué)活動(dòng)中。教師的教態(tài)自然，感染情境就能創(chuàng)設(shè)出來。教學(xué)是師生的雙邊活動(dòng)，是一種人際交往活動(dòng)。教師只有處理好與學(xué)生之間的關(guān)系，充分展示自己的親和力。使學(xué)生從形象上接受你的“表演”。心理學(xué)研究表明，情感與動(dòng)機(jī)、興趣、信念、想象、思緒、內(nèi)驅(qū)力、創(chuàng)造力等有著極為密切的關(guān)系，它可影響和調(diào)節(jié)這些因素的發(fā)展。教師帶著飽滿的情感向?qū)W生傳遞知識(shí)，自然會(huì)形成良好的課堂教學(xué)氣氛，有利于提高教學(xué)效率。(三)提問點(diǎn)拔法與創(chuàng)設(shè)民主氣氛法當(dāng)某些學(xué)生注意力不集中時(shí)，教師可提出問題讓他們回答，促使其轉(zhuǎn)移注意對象，把注意力轉(zhuǎn)移到學(xué)習(xí)活動(dòng)上來。從心理學(xué)角度講，人的注意力可分為有意注意和無意注意，人大半的時(shí)候是處于無意注意狀態(tài)。上課時(shí)教師要充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的有意注意。因?yàn)閷W(xué)生受多種因素影響，不可能在四十五分鐘內(nèi)都能充分保持有意注意，這就要求教師善于觀察，及時(shí)調(diào)整學(xué)生的注意力，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的最大潛能?？偠灾瑒?chuàng)設(shè)優(yōu)良的教學(xué)情境，要依靠教師的努力。如果我們每一位教師始終堅(jiān)持用愉快教育方法去開啟學(xué)生的心智，創(chuàng)造良好和諧的課堂氣氛，那么我們一定會(huì)培育出一代又一代的棟梁之材。對所有初中語文老師來說，作文教學(xué)一直是一個(gè)讓人很頭痛的問題。每位老師都在作文教學(xué)中投入了大量的時(shí)間和精力，但是所獲得成效卻非常小，學(xué)生的作文水平?jīng)]有的到很大的提升。如果不投入時(shí)間和精力，就完成不了作文教學(xué)的任務(wù)。因此如何提高初中作文教學(xué)的質(zhì)量是每位教育工作者需要亟待解決的難題。分類教學(xué)法，作為一種全新的教學(xué)模式被廣泛的應(yīng)用到作文教學(xué)中，且取得了很好的效果。1、分類教學(xué)法的意義現(xiàn)在我國越來越注重教育的改革，課堂上引入了許多新的教育理念，創(chuàng)造了許多新的教學(xué)方式，這些措施都給我國的教育帶了喜人的變化。但是，不可能每位學(xué)生都能學(xué)習(xí)的很好，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，總有一部分學(xué)生學(xué)不好，特別是在初中語文作文教學(xué)中，會(huì)出現(xiàn)許多差生，作文水平不合格，嚴(yán)重影響著語文的教學(xué)成果。分類教學(xué)法顧名思義就是分類去教學(xué)，在教學(xué)中根據(jù)學(xué)生的具體情況，對學(xué)生進(jìn)行實(shí)事求是的認(rèn)真分析，將學(xué)生分成不同的等級(jí)，對每一等級(jí)的學(xué)生制定相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)方式，采用貼合學(xué)生水平的教學(xué)內(nèi)容對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，使學(xué)生每次都能夠進(jìn)步，這樣能夠使好的學(xué)生和差的學(xué)生都可以學(xué)到東西，經(jīng)過幾年的努力，全體學(xué)生的作文水平肯定都能夠得到很大的提升。分類教學(xué)的中心思想就是發(fā)展、主動(dòng)和全面，而不再是以前傳統(tǒng)教育的靜止、被動(dòng)和片面。同時(shí)語文教師一定要遵循因材施教、循序漸進(jìn)和啟發(fā)誘導(dǎo)的原則進(jìn)行初中語文作文的分類教學(xué)。經(jīng)過分類教學(xué)法的應(yīng)用，一定會(huì)使學(xué)生的語文作文水平得到很大的提升。2、分類教學(xué)法的應(yīng)用分類教學(xué)法的應(yīng)用，首先一定要對學(xué)生做好分類，一定要根據(jù)學(xué)生的平時(shí)的表現(xiàn)和寫作文的成績，對學(xué)生做到準(zhǔn)確的分類，這樣才能對學(xué)生進(jìn)行因材施教，使學(xué)生進(jìn)步。本文作者主要將學(xué)生分為優(yōu)等生、優(yōu)良生、中間生和后進(jìn)生四類。對這四類學(xué)生采用不同的教學(xué)措施和方法。2.1優(yōu)等生教學(xué)應(yīng)用優(yōu)等生屬于班里的尖子生，這種學(xué)生班里會(huì)有很少的幾個(gè)。對這種接受能力強(qiáng)且現(xiàn)有的素質(zhì)水平高的學(xué)生，教師應(yīng)該采用鼓勵(lì)法和競爭法。首先需要鼓勵(lì)他們多寫有內(nèi)涵的文章，并且對每個(gè)人的文章進(jìn)行深入的點(diǎn)評(píng)，然后讓他們之間相互競爭，讓他們有進(jìn)步的動(dòng)力，而不是養(yǎng)成驕傲自大的性格，停止不前。具體的做法為：可以將一些優(yōu)秀的文章讓他們閱讀，生活中的真善美要有自己的判斷，將自己的感悟以文章的形式寫出來，日記一定要堅(jiān)持天天寫，將生活中每天的感悟記下來。每位學(xué)生都想受到表揚(yáng)，對于寫的好的文章，一定不要吝嗇贊美，同時(shí)還可以在作文課上讓學(xué)生們共同欣賞。通過這些方法，能夠充分的激發(fā)學(xué)生的寫作的樂趣，使他們在享受寫作過程，而不是僅僅當(dāng)做一項(xiàng)任務(wù)，這樣他們的寫作水平才會(huì)不斷的得到提高。任何人最怕沒有對手，有對手才會(huì)有壓力，才會(huì)有前進(jìn)的動(dòng)力，要讓優(yōu)等生們之間存在競爭?？梢越裉毂頁P(yáng)這個(gè)學(xué)生寫的好，下次要選擇另一個(gè)學(xué)生夸獎(jiǎng)，不要只對一個(gè)學(xué)生進(jìn)行鼓勵(lì)，這樣每個(gè)學(xué)生都會(huì)有競爭的壓力，都不想讓別人超越自己，只有將競爭機(jī)制引入到這些優(yōu)等生中，才能不斷的促使這些學(xué)生寫作水平的提高。2.2優(yōu)良生教學(xué)應(yīng)用優(yōu)良生就是班里被埋沒的“千里馬”，這類學(xué)生大多混在作文水平一般的學(xué)生中。這類學(xué)生首先需要教師去發(fā)現(xiàn)，被老師發(fā)現(xiàn)后才能依照學(xué)生的情況制定合適的教學(xué)方法。每位學(xué)生都想讓老師發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)，因此在剛開學(xué)時(shí)候教師可以讓學(xué)生們每人寫篇文章或者日記，通過這些日記和文章，教師可以很好的發(fā)現(xiàn)這些優(yōu)良生。對于這些學(xué)生，我們可以借鑒培養(yǎng)優(yōu)等生的教學(xué)方法，要求他們每天寫日記，將自己每天的感悟記錄下來，對于每次的文章都要用心的去寫。同時(shí)，還要要求他們對于課外的讀物要多加的涉獵。對于學(xué)校組織的各種寫作活動(dòng)要積極的參加，在這些活動(dòng)中能夠很好的提高他們的寫作水平和閱讀的水平。2.3中間學(xué)生的教學(xué)方法在班級(jí)里一半以上的學(xué)生都屬于中間學(xué)生，他們對于作文有一種恐懼感，每次寫作文沒有自己的想法，只是簡單的照著作文書來寫，東拼一句西湊一句，最后寫出一篇四不像的文章，和前面的兩類學(xué)生相比簡直有天壤之別。對于中間學(xué)生作文水平低下且難以提高的最主要的原因是詞匯量少，對于課外的讀物很少涉獵，閱讀能力低下，到寫作文時(shí)候沒有要寫的內(nèi)容，沒有自己的想法。對于這類學(xué)生可以采用以下的教學(xué)方法：要求他們堅(jiān)持天天記日記，雖然剛開始寫的不好，但是要記錄自己的感悟。要鼓勵(lì)和要求他們多讀一些開外的讀物，開闊自己的眼界對于優(yōu)美的句子要主動(dòng)記錄下來，豐富自己的詞匯量。平時(shí)可以多組織一些講故事、背誦詩歌的比賽，對于參與的同學(xué)要好好鼓勵(lì)。對于每次他們寫的作文，要找出優(yōu)點(diǎn)并進(jìn)行夸獎(jiǎng)，鼓勵(lì)他們多寫作文，一定要激發(fā)他們讀文章、寫作文的興趣。2.4后進(jìn)學(xué)生的教學(xué)方法這種學(xué)生在班里屬于少數(shù)，他們不喜歡讀書，平時(shí)比較懶惰、自卑。背文章或者寫作文對他們來說非常困難。對于這類學(xué)生主要采用引導(dǎo)和鼓勵(lì)的方法，讓他們從背誦和朗讀文章開始，然后叫他們寫日記或者寫簡短的作文，只要他們認(rèn)真做，每天都有進(jìn)步，就要表揚(yáng)和鼓勵(lì)他們，這樣信心才會(huì)產(chǎn)生，興趣也會(huì)產(chǎn)生。不過這種學(xué)生需要我們有足夠的耐心和時(shí)間，只要有付出一定會(huì)有收獲。3、結(jié)論對于不同的學(xué)生一定要采用不停的教學(xué)方法。雖然提高學(xué)生的作文水平非常困難，但是只要教師堅(jiān)持分類教學(xué)法的應(yīng)用，我相信經(jīng)過幾年的努力，一定會(huì)使所有學(xué)生的寫作水平得到提高，使我們的語文教學(xué)獲得顯著的成效。肺栓塞與肺梗死的區(qū)別肺梗死(pulmonaryinfarction)：指肺組織因肺動(dòng)脈血流灌注和/或靜脈流出受損，導(dǎo)致局部組織缺血、壞死。這種血管障礙的病理基礎(chǔ)為血栓或栓子。肺栓塞(pulmonaryembolism)：指血栓或栓子阻塞肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分支所造成的病理過程、因而肺血管床發(fā)生栓塞。肺動(dòng)脈栓塞的分型1.急性廣泛性2.亞廣泛性3.非廣泛性4.慢性急性廣泛性一側(cè)或兩側(cè)突然大于50%肺動(dòng)脈被阻塞，導(dǎo)致血流動(dòng)力與換氣功能出現(xiàn)紊亂，多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸困難、衰竭、突然死亡。亞廣泛性患者可以表現(xiàn)相對穩(wěn)定的循環(huán)，但存在潛在的心肺疾病，這些可以通過心臟超聲檢查明確。非廣泛性肺動(dòng)脈栓塞小于50%，患者可以無任何癥狀，如果有癥狀可能是因?yàn)榫衷钚苑稳毖蚬Ｋ浪??；颊呖梢杂行啬ぬ弁础⒖┭?、呼吸困難。此時(shí)通常有發(fā)燒而被誤診。患者可以表現(xiàn)氣促，呼吸快而淺，低氧血癥并不常見。慢性主要表現(xiàn)為血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓（右心室負(fù)荷加重）。日本將之分為：廣泛性（兩肺葉以上），亞廣泛性（一個(gè)肺區(qū)以上），微小型（一個(gè)肺區(qū)以下）。原發(fā)性存在和凝血系統(tǒng)相關(guān)并影響血栓形成的多種遺傳性易患因素，以高凝狀態(tài)為主要特點(diǎn)。繼發(fā)性創(chuàng)傷／骨折外科手術(shù)腦卒中(30-60%)各種原因的長期臥床中心靜脈插管危險(xiǎn)因素慢性靜脈功能不全惡性腫瘤腫瘤靜脈內(nèi)化療口服避孕藥、雌激素吸煙、肥胖急性心肌梗死PE的危險(xiǎn)因素原發(fā)性繼發(fā)性1.抗凝血酶缺乏1.創(chuàng)傷，骨折2.先天性異常纖維蛋白原血癥2.外科手術(shù)3.血栓調(diào)節(jié)因子異常3.長期臥床，缺少活動(dòng)4.高同型半胱氨酸血癥4.肥胖，吸煙5.抗心磷脂抗體綜合癥5.高血壓，腦卒中6.纖溶酶原激活物抑制因子過量6.口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期7.凝血酶原20210A基因變異7.惡性腫瘤及靜脈內(nèi)化療8.Ⅻ因子缺乏8.中心靜脈插管及長時(shí)間滯留9.Ⅴ因子Leiden突變9.慢性靜脈功能不全10.纖溶酶原缺乏10.充血性心力衰竭11.纖溶酶原不良血癥11.長期航空或乘車旅行12.蛋白S缺乏12.腎病綜合癥13.蛋白C缺乏13.狼瘡抗凝因子14.Crohn’s病15.血小板異常16.置入人工假體17.高粘滯狀態(tài)18.高齡PE的病理生理對肺的影響機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)肺血管阻力增加血管堵塞,血管活性物質(zhì)使血管收縮,壓力反射使血管收縮氣體交換肺泡死腔增加低氧血癥肺彌散功能下降血管堵塞,肺泡換氣功能下降右,左分流(心內(nèi)>肺內(nèi))氣體交換面積減少換氣調(diào)節(jié)肺泡過度換氣刺激性物質(zhì)的作用氣道阻力增加氣道收縮肺順應(yīng)性減少肺水腫,肺出血,表面活性物質(zhì)減少肺梗塞肺動(dòng)脈堵塞氧供給障礙PE的血流動(dòng)力學(xué)改變危險(xiǎn)因素低危中危肺循環(huán)改變毛細(xì)血管前高壓側(cè)支循環(huán)建立血流改變肺血管床減少,支氣管收縮,小動(dòng)脈收縮支氣管-肺動(dòng)脈吻合,肺A-V短路血流重分布體循環(huán)心功能改變低血壓心動(dòng)過速右心室負(fù)荷過重和擴(kuò)張中心靜脈壓升高左心室擴(kuò)張冠脈循環(huán)改變透壁壓力梯度降低右心房壓力升高單位心肌血流量降低右心室內(nèi)膜下附灌注主動(dòng)脈壓力降低肺血流動(dòng)力學(xué)障礙機(jī)械阻塞、神經(jīng)體液因子、基礎(chǔ)心臟功能狀況肺泡死腔量增大支氣管痙攣、通氣受限肺萎陷和肺不張、肺梗死肺泡表面活性物質(zhì)合成的減少炎癥介質(zhì)引起的血管通透性增加胸腔積液PTE對呼吸的影響右心室后負(fù)荷的升高右心衰、心輸出量下降、低血壓、休克心肌缺血低氧血癥冠狀動(dòng)脈痙攣低血壓心肌耗氧量增加心電圖的特異性表現(xiàn)（見后）PTE對心臟的影響體格檢查肺動(dòng)脈高壓體征P2亢進(jìn)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音等右室負(fù)荷增加體征，胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。循環(huán)系統(tǒng)體征有心動(dòng)過速，低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。血流阻塞直接引起的臨床表現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽呼吸急促、細(xì)濕羅音、哮鳴音、胸腔積液體征右心負(fù)荷增加引起的臨床表現(xiàn)心悸、暈厥肺動(dòng)脈高壓的體征、血壓變化、休克下肢血栓栓塞引起的臨床表現(xiàn)患肢疼痛、壓痛患肢周徑>健肢2cm、淺靜脈擴(kuò)張、患肢壓痛呼吸困難、胸痛、咯血是較常見的，被稱為“三聯(lián)征”。PTE的臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床情況疑診PTE結(jié)合危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)心電圖、胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治鯠-Dimer(ELISA法)超聲檢查：心臟、下肢對疑診病例進(jìn)一步檢查以確診PTEV/Q（肺通氣及灌注(V/Q)顯像）、CTPA、MRPA、PAAPTE－DVT的尋因B超、CTV、MRV、X線靜脈造影PTE的診斷方法血?dú)?、D-D二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治龀霈F(xiàn)氧分壓下降，低碳酸血癥死腔氣/潮氣量比值(VD/VT)在栓塞時(shí)>40％，提示肺栓塞可能。血?dú)馔耆Ｒ膊荒芘懦嗡ㄈ鸇－Dimer敏感性92～100％，特異性40～43％若D-Dimer<0.5mg/L，可基本除外急性PTE。ELISA是較為可靠的檢測D-Dimer方法區(qū)域性肺血管紋理稀疏，肺野透亮度增加局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬(>15mm)肺門動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象患側(cè)橫膈抬高少至中量胸腔積液征肺動(dòng)脈高壓征，右心房、右心室增大多有異常表現(xiàn)，缺乏特異性提供疑似PTE線索和除外其他疾病胸片（Ａ）雙肺紋理纖細(xì)、稀疏，肺動(dòng)脈段凸（↑），右下肺動(dòng)脈增寬（△）；（Ｂ）胸骨后間隙和心影后間隙透亮度明顯增高。

SⅠQⅢTⅢ型(僅在10%的急性PE中出現(xiàn))典型的SIQⅢTⅢ波型(I導(dǎo)聯(lián)S波深、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)肺型P波，或肺-冠狀動(dòng)脈反射所致的心肌缺血表現(xiàn)，如ST段抬高或壓低的異常。特異性差，應(yīng)用得當(dāng)，有助于診斷反之則可能誤診為冠心病等而貽誤診斷心電圖－－“雙刃劍”A溶拴前B溶拴后SⅠQⅢTⅢ、肺型P波，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T波改變A溶拴前B溶拴后V1-4導(dǎo)聯(lián)T波低平倒置，ST5-6下移可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行一般不能作為確診方法對于提示PTE診斷和排除其他疾病具有重要價(jià)值可以發(fā)現(xiàn)95％以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓若確實(shí)見到肺動(dòng)脈干的栓子可以作為確診PTE依據(jù)，但此情況極少B超－－疑診或鑒別右室明顯增大，左室減小診斷依據(jù)：栓塞肺動(dòng)脈供血區(qū)灌注缺損或通氣/灌注不匹配灌注掃描正?？膳懦嗡ㄈ喂嘧⑷睋p還見于肺炎、肺氣腫、肺大皰、肺結(jié)核、肺腫瘤灌注掃描要與胸片和通氣顯像結(jié)合核素肺通氣/灌注掃描(V/Q)不能鑒別是肺栓塞，還是肺血栓形成只要肺動(dòng)脈腔內(nèi)有血流通過，灌注顯像的結(jié)果就可能正常。因此，該檢查往往低估病變的程度和范圍對亞肺段栓塞的檢出較敏感。肺灌注掃描評(píng)價(jià)高度可能：至少一個(gè)或多個(gè)肺葉段灌注缺損，通氣良好或胸片無異常正常：非診斷性異常：通氣和灌注均有缺損，可見于PTE，但也見于其他疾病核素肺通氣/灌注掃描評(píng)價(jià)左肺全肺未見明顯血流灌注，考慮為完全性肺梗塞。右肺上葉前段及后段、中葉側(cè)段、下葉上段、前基底段及外側(cè)基底段多發(fā)性肺梗塞。

直接征象血管腔充盈缺損（中心型或環(huán)形、半月形、附壁）間接征象肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓“馬賽克”征肺出血，肺梗死及繼發(fā)的肺炎；伴發(fā)的胸腔積液。右心房室增大、心包積液、腔靜脈擴(kuò)張CTPA直接征象CTPA對肺段以上PTE診斷有重要價(jià)值，對亞段PTE的診斷價(jià)值有限。能同時(shí)顯示肺及肺外的其他胸部疾患，CTPA可以觀察血管壁有助于肺血管病鑒別診斷及胸肺疾病鑒別診斷。敏感性：90－97％特異性：90－98％定位診斷準(zhǔn)確率94％螺旋CT(SCT)肺動(dòng)脈造影(CTPA)12月29日02-12-17征象：恒定的腔內(nèi)充盈缺損或突然的血管中斷以肺動(dòng)脈造影為對照，MRPA診斷PTE的敏感性為50%～87%，特異性為97%～100%MRPA顯示亞段栓子受限掃描時(shí)間長，對重癥患者不利－－MRPA作為二線檢查磁共振成像肺動(dòng)脈造影(MRPA)來源：安貞醫(yī)院左側(cè)血流減少直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損管壁不規(guī)則，狹窄，排空延遲肺動(dòng)脈完全梗阻，缺支，截?cái)喱F(xiàn)象，紋理分布不均未受累的肺動(dòng)脈代償增粗，扭曲右心擴(kuò)大肺動(dòng)脈高壓現(xiàn)象肺動(dòng)脈造影(PAA)“金標(biāo)準(zhǔn)”，最終診斷的依據(jù)敏感性約為95％，特異性為95～98％可獲得血流動(dòng)力學(xué)資料能提供鑒別資料，特別是肺血管病的鑒別診斷有創(chuàng)檢查：并發(fā)癥(6%)、嚴(yán)重(1.5%)、致命性(0.5%)病情危重時(shí)，幾乎不可能進(jìn)行該檢查肺動(dòng)脈造影(PAA)正常血流中斷、減少明確是否并存DVTB超CTVMRV核素靜脈造影X線靜脈造影(PAA)與PTE的檢查同時(shí)進(jìn)行發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)措施尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素一般處理：類似心梗吸氧、臥床、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對癥等為減低迷走神經(jīng)興奮性，防止肺血管和冠狀動(dòng)脈反射性痙攣，靜脈內(nèi)注射阿托品0.5～1mg。急性PTE的處理抗凝介入溶栓手術(shù)原理

阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎所有PTE和DVT禁忌證

活動(dòng)性內(nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達(dá)到個(gè)體化原則需監(jiān)測血小板以及

APTT（低分子肝素）和PT（華法令）

PTE的抗凝治療先入為主高度懷疑肺栓塞時(shí)就應(yīng)該立即給予抗凝治療,而不是等待確診結(jié)果出來后再進(jìn)行抗凝治療時(shí)機(jī)抗凝藥物普通肝素首劑80IU/Kg,iv.2–4h后再以18IU/Kg/hivdrip.連續(xù)≥5天.監(jiān)測APTT為對照組的1.5-2.5倍.LMWH（低分子肝素）華法林首劑3-5mg，監(jiān)測PT(1.5-2.5)或INR(2-3)新型口服抗凝劑,尤其凝血因子Ⅱa和Ⅹa的抑制劑利伐沙班(rivaroxaban)、阿哌沙班(apixaban)不需要監(jiān)測PTE的抗凝治療危險(xiǎn)因子短期可以消除者，如臨時(shí)制動(dòng)等，3月即可對于栓子來源不明者，至少6個(gè)月對于并發(fā)肺心病或危險(xiǎn)因子長期存在者，應(yīng)12個(gè)月以上，甚至終生抗凝療程適應(yīng)證高危PTE：盡早溶栓中危PTE：可溶可不溶其他：不推薦溶栓溶栓藥：鏈激酶、尿激酶、r-tPA

時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內(nèi)并發(fā)癥：出血平均為5%～7%，致死性約為l%急性PTE溶栓治療急性PTE溶栓治療絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血和近2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)。相對禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；2個(gè)月內(nèi)的缺血性腦卒中；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等。對于致命性高危PTE，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。溶栓藥物常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。UK：負(fù)荷量4400lu/kgiv10min 2200lu/kg.h.ivdrip12h

2h方案20000lu/kgivdrip2hSK：負(fù)荷量250000luiv30min1000000lu/hivdrip24hrt–PA：50–100mgivdrip2h急性PTE溶栓治療

溶栓方案