2022醫(yī)學(xué)課件冠心病、房顫危險評分

冠心病、房顫

臨床常用危險評分第一頁，共六十五頁。冠心病4123456就診檢查ECG心肌標志物最后診斷UANQMIQwMI無ST抬高NSTEMI缺血性胸部不適急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛ST抬高LibbyP.etal.Circulation2001;104:365–72.2022AHA/ACCNSTEACSGuidelineModifiedfrom第二頁，共六十五頁。冠心病一級預(yù)防第三頁，共六十五頁。ASCVD的發(fā)生是多個危險因素復(fù)雜交互作用的共同結(jié)果。個體發(fā)生ASCVD的風(fēng)險不僅取決于某一危險因素的水平，更取決于同時存在的危險因素的數(shù)目和水平。國際上各種ASCVD防治指南均強調(diào)一級預(yù)防中總體風(fēng)險評估和危險分層治療策略的重要性。基于預(yù)防ASCVD事件獲益需大于出血風(fēng)險的原那么，ASCVD風(fēng)險的基線評估是正確使用阿司匹林進行一級預(yù)防的前提。針對健康人群，目前有多個心血管疾病風(fēng)險評估工具可供使用:Framingham，歐洲SCORE和ACC/AHA發(fā)布的匯總隊列公式等。第四頁，共六十五頁。Framingham研究〔framinghamheartstudy，F(xiàn)HS〕始于1948年，最初從美國馬薩諸塞州的Framingham鎮(zhèn)上5209個人開始，半個多世紀里，涉及到受試者，以及此后第三代后代，且仍在持續(xù)進行；尤其是這些受試者經(jīng)歷第三代后，遺傳學(xué)的研究成為研究關(guān)鍵，這種連續(xù)數(shù)十年的跟蹤研究，為醫(yī)學(xué)界帶來了珍貴的研究財富；堪稱醫(yī)學(xué)研究的典范；全球依據(jù)FHS發(fā)表的文章超過1800余篇，不僅限于心血管領(lǐng)域；提出危險因素概念；出來了各種評分?！瞫:///risk-functions/index.php〕第五頁，共六十五頁。CoronaryHeartDisease〔HardCoronaryHeartDisease(10-yearrisk)andCalculator；CoronaryHeartDisease(10-yearrisk)；RecurrentCoronaryHeartDisease；CoronaryHeartDisease(2-yearrisk)–SecondEvent〕://mdcalc/framingham-coronary-heart-disease-risk-score/:///risk-functions/coronary-heart-disease/index.php第六頁，共六十五頁。CHDscoresheetformenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第七頁，共六十五頁。CHDscoresheetforwomenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第八頁，共六十五頁。EstimatingRiskofCHDinMen*Note:Whensystolicanddiastolicpressuresprovidedifferentestimatesforpointscores,usethehighernumber*HardCHDeventsexcludeanginapectoris第九頁，共六十五頁。中國ASCVD風(fēng)險模型但以上模型高估了我國人群的心血管風(fēng)險；ASCVD風(fēng)險.2022年中國ASCVD風(fēng)險預(yù)測研究根據(jù)前瞻性隊列共計10.6萬人的最新隨訪數(shù)據(jù)，開發(fā)和驗證了首個中國人群10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險預(yù)測模型。其對中國人群預(yù)測的準確性優(yōu)于2022ACC/AHA模型。第十頁，共六十五頁。冠心病二級預(yù)防第十一頁，共六十五頁。ACS患者存在不同的臨床、ECG、酶或標記物特征，發(fā)生嚴重心血管不良預(yù)后的風(fēng)險差異很大；二分法危險分層〔如正?；蛏叩募♀}蛋白，ECG正?；虍惓！车臏蚀_性不夠；危險分層有助于正確選擇早期治療策略(介入或藥物)。ACS患者為什么要進行風(fēng)險分層評估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired〞臨床需要更為適宜、準確，并且用戶友好的危險分層工具以提供更準確的預(yù)后信息和指導(dǎo)治療FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.第十二頁，共六十五頁。ACS危險分層臨床特點高齡、糖尿病、腎功能不全；臨床表現(xiàn)〔勞力性/靜息性、發(fā)作頻度持續(xù)/反復(fù)缺血、HR、BP、心衰、休克、血流動力學(xué)不穩(wěn)定〕心電圖ST段偏移(導(dǎo)聯(lián)數(shù)/幅度)、Wellens綜合征、de-winter綜合征、心律失常標志物hs-cTn、hsCRP、BNP危險評分GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY

第十三頁，共六十五頁。ACS危險分層riskscore大局部ACS患者合并多種危險因素；所以危險評分，更為簡便，常用的GRACE、TIMI評分危險分層，有利于評估預(yù)后并指導(dǎo)治療策略；CRUSADE、ACUITY等出血評分，有利于整體評估出血風(fēng)險，指導(dǎo)抗栓藥物選擇及用量。第十四頁，共六十五頁。NSTEACS指南推薦2022NSTEACSGuidelineAHA/ACC2022NSTEACSGuidelineESC2022中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南第十五頁，共六十五頁。NSTEACSTIMI評分TIMI評分用來評價ACS患者的危險分層評分，源于

ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)StudyTIMIRiskScoreCalculatorforUA/NSTEMI和TIMIRiskScoreforSTEMI兩種:///index.php?page=about-timi第十六頁，共六十五頁。TIMIRiskScoreforUA/NSTEMI:///index.php?page=calculatorss://mdcalc/timi-risk-score-ua-nstemi低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。第十七頁，共六十五頁。NSTEACSGRACE評分GRACE評分基于GRACE研究制定危險因素來自對住院死亡和出院后6個月時死亡具有獨立預(yù)測能力的因素模型在多項研究中得到印證GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo臨床人群；加拿大ACS登記研究葡萄牙登記研究國際指南推薦GRACE為ACS入院和出院時以及院外的主要評分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.第十八頁，共六十五頁。什么是GRACE研究？目前最大規(guī)模的多國、前瞻性注冊研究；在真實環(huán)境里，不干預(yù)現(xiàn)有的治療模式，真實反映醫(yī)生治療決策和病情轉(zhuǎn)歸覆蓋ACS整個疾病譜進行住院期間和6個月或者更長時間的隨訪記錄患者地區(qū)分布、臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸的詳細資料GRACE主研究亞研究1亞研究2亞研究3:///GRACE/第十九頁，共六十五頁。GRACE評分是ACS患者危險分層及個體化治療的有效依據(jù)

1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建議入院，出院，門診隨訪均需行GRACE危險分層第二十頁，共六十五頁。NSTEACSGRACE評分手算記錄各項評分計算總分對應(yīng)的Y軸數(shù)據(jù)即患者死亡風(fēng)險第二十一頁，共六十五頁。NSTEACSGRACE評分官網(wǎng):///WebSite/WebVersion.aspx第二十二頁，共六十五頁。NSTEACSGRACE評分官網(wǎng):///WebSite/WebVersion.aspx輸入各種參數(shù)之后，現(xiàn)在GRACE2.0版本還會給出除了院內(nèi)和6個月以外，還有1年、3年的發(fā)病風(fēng)險等。第二十三頁，共六十五頁。入院時8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段偏離心肌酶水平升高GRACE評分計算器可計算院內(nèi)以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風(fēng)險出院及門診9項評估指標值：年齡心力衰竭史心肌梗死史心率血壓ST段壓低初始血清肌酐心肌酶升高非院內(nèi)PCI史NSTEACSGRACE評分計算器第二十四頁，共六十五頁。第二十五頁，共六十五頁。2022中國非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南第二十六頁，共六十五頁。2022NSTEACSGuidelineAHA/ACC第二十七頁，共六十五頁。CRUSADE評分:///index.html源于CRUSADEQualityImprovementInitiative研究。TheCRUSADEBleedingScorewasdevelopedusingdatafromover89,000"real-world"patientsenrolledintheCRUSADEQualityImprovementInitiativethatpresentedwithNSTEMI.Wedeveloped(n=71,277)andvalidated(n=17,857)alogisticregressionmodeltoidentifyeightindependentpredictorsofin-hospitalmajorbleeding.TheCRUSADEBleedingScorewascreatedbyassigningaweightedintegertoeachpredictorbasedonitscoefficientintheregressionmodel.Apatient'sCRUSADEBleedingScoreequalsthesumoftheweightedscoresfortheindependentpredictors(range1-100points).ThepurposeofCRUSADEistohelpcliniciansestimateapatient'sbaselineriskofin-hospitalmajorbleedingduringnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction(NSTEMI).第二十八頁，共六十五頁。CRUSADE評分:///index.html第二十九頁，共六十五頁。第三十頁，共六十五頁。第三十一頁，共六十五頁。積分越高，出血風(fēng)險越大。積分51-91分，出血極高危，出血風(fēng)險為19.5%；積分41-50分，為出血高危，出血風(fēng)險為11.9%；積分31-40分，為出血中危，出血風(fēng)險為8.6%；積分21-30分，為出血低危，出血風(fēng)險為5.5%；積分11-20分，出血極低危，出血風(fēng)險為3.1%；第三十二頁，共六十五頁。STEMITIMIRiskScoreforSTEMIGRACE評分盡早行急診再灌注治療是關(guān)鍵；危險分層有助于評估預(yù)后，且對就診較晚錯過再灌注時機者有指導(dǎo)治療。第三十三頁，共六十五頁。Independentpredictorsof30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第三十四頁，共六十五頁。TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第三十五頁，共六十五頁。TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting1-yearmortality(30-daysurvivors).DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第三十六頁，共六十五頁。TIMIRiskScoreforSTEMIsummarizedforprintingonlaminatedcardforclinicaluse.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.第三十七頁，共六十五頁。STEMITIMI評分低危：0-3分；中危：4-6分；高危：7-14分。第三十八頁，共六十五頁。STEMIGRACE評分解讀第三十九頁，共六十五頁。冠心病血運重建風(fēng)險-獲益評估是對患者進行血運重建治療決策的根底；危險評分可以預(yù)測心肌血運重建手術(shù)病死率或術(shù)后主要不良心腦血管事件；指導(dǎo)醫(yī)師對患者進行風(fēng)險分層，從而為選擇適宜的血運重建措施提供參考。第四十頁，共六十五頁。EuroSCORE/Ⅱ1995年確立的歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)EuroSCORE〔European

Systemfor

Cardiac

Operative

Risk

Evaluation〕評分，由于基于較早期的研究結(jié)果，過高估計了血運重建的死亡風(fēng)險，不建議繼續(xù)使用；EuroSCOREⅡ在EuroSCORE的根底上進一步完善評分工程，2022年發(fā)布，仍是由三方面內(nèi)容組成：患者本身因素：年齡、性別、肌酐去除率、外周動脈疾病、神經(jīng)機能障礙、既往心臟手術(shù)史、慢性肺臟疾病、活動性心內(nèi)膜炎、術(shù)前危急狀態(tài)、正在應(yīng)用胰島素治療的糖尿病。心臟相關(guān)因素：紐約心臟協(xié)會〔NYHA〕心功能分級、CCS心絞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺動脈高壓。手術(shù)相關(guān)因素：緊急外科手術(shù)、是否為單純CABG、胸主動脈手術(shù)。得到以上信息后，根據(jù)改進的logistic公式，可以計算出EuroSCOREⅡ評分，其具體計算方法繁雜，簡單的方法是網(wǎng)上下載專門計算工具，計算得分?！彩中g(shù)低危組積分＜0.9

中危組0.9-1.5

高危組＞1.5〕:///calc.html第四十一頁，共六十五頁。第四十二頁，共六十五頁。SYNTAX/Ⅱ評分SYNTAX評分：來源于大型研究SYNTAXTrial,是根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用。SYNTAXⅡ評分：是在SYNTAX評分的根底上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素(包括年齡、肌酐去除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病)的風(fēng)險評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。來自中國的研究顯示，對于無保護左主干病變患者，SYNTAXⅡ評分預(yù)測PCI術(shù)后遠期病死率的價值，優(yōu)于SYNTAX評分。第四十三頁，共六十五頁。://syntaxscore/calculator/start.htm第四十四頁，共六十五頁。SYNTAX評分第四十五頁，共六十五頁。SYNTAXⅡ評分第四十六頁，共六十五頁。NERSII評分另一項中國的多中心研究顯示，對無保護左主干病變患者，用整合了臨床和冠狀動脈解剖學(xué)因素的NERSII評分預(yù)測主要不良心臟事件(MACE)發(fā)生率，優(yōu)于SYNTAX評分，NERSⅡ評分>19分是MACE獨立預(yù)測因素。第四十七頁，共六十五頁。2022中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南第四十八頁，共六十五頁。DAPT時間影響因素及風(fēng)險評估第四十九頁，共六十五頁。PRECISE-DAPT評分?圖中風(fēng)險曲線為12個月時DAPT治療的TIMI大/小出血及TIMI大出血。?綠色條，第一個四分位數(shù)分值（極低風(fēng)險）；藍色條，第二個四分位數(shù)分值（低風(fēng)險）；紫色條，第三個四分位數(shù)分值（中等風(fēng)險）；紅色條，第四個四分位數(shù)分值（高風(fēng)險）。?Kaplan-Meier出血率也按照四分位數(shù)分開：極低風(fēng)險，評分≤10；低風(fēng)險，評分11-17；中等風(fēng)險，評分18-24；高風(fēng)險，評分≥25。Lancet2022;389:1025–34://precisedaptscore/predapt/webcalculator.html第五十頁，共六十五頁。房顫〔AF〕第五十一頁，共六十五頁。評估AF病癥改進的EHRA評分病癥為2b級〔“困擾的〞病癥〕的患者可從節(jié)律控制中獲益，可能為潛在的治療決策提供一種閾值，但有待于獨立進行驗證。改進的EHRA評分應(yīng)當用于指導(dǎo)病癥為導(dǎo)向的治療決策，以及對患者進行縱向的病癥分析。第五十二頁，共六十五頁。卒中和系統(tǒng)性栓塞的風(fēng)險評分CHADS2評分、CHA2DS2-VASc評分評估房顫患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險和是否需要應(yīng)用抗凝藥物；強有力的證據(jù)說明，CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性和CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性，可從OAC治療獲益。在有一項危險因素的患者〔如CHA2DS2-VASc評分1分的男性和2分的女性〕中，有越來越多的關(guān)于卒中風(fēng)險的證據(jù)根底。在這樣的患者中，抗凝治療似乎能夠帶來獲益。由于轉(zhuǎn)歸、人群和抗凝狀態(tài)不同，卒中率和血栓栓塞率CHA2DS2-VASc評分1分和2分的患者中有很大不同。對于評分為1分的男性和2分的女性，在權(quán)衡了預(yù)期的卒中風(fēng)險降低、出血風(fēng)險和患者的意愿后，應(yīng)當考慮用OAC。第五十三頁，共六十五頁。第五十四頁，共六十五頁。出血評分HAS-BLED評分ORBIT評分〔更好的治療心房顫抖的結(jié)局注冊研究〕ABC出血評分〔年齡、生物標記物、臨床病史〕HEMORR2HAGES評分ARTIA評分出血風(fēng)險評分，主要是在應(yīng)用VKA的患者中；卒中和出血風(fēng)險因子是重疊的；一次高出血風(fēng)險評分通常并不引起OAC撤藥；但應(yīng)當識別出血風(fēng)險因子，對可治療的因素予以糾正。第五十五頁，共六十五頁。HAS-BLED評分://mdcalc/has-bled-score-major-bleeding-risk/第五十六頁，共六十五頁。第五十七頁，共六十五頁。房顫患者中卒中預(yù)防的推薦2022ESC第五十八頁，共六十五頁。VKAs的使用受到其治療窗窄，需頻繁監(jiān)測和調(diào)整劑量的限制，但是當VKAs治療到達足夠的治療范圍內(nèi)時間〔TTR〕時，在AF患者中能夠有效地預(yù)防卒中。臨床參數(shù)有助于識別在VKA治療中有可能到達適宜的TTR的患者。SAMe-TT2R2評分對此進行了總結(jié)。第五十九頁，共六十五頁。SAMe-TT2R2

評分TheSAMe-TT2R2scorecanaiddecision-makingbyidentifyingthosepatientswithAFwhowoulddowellonVKA(score=0-1)or,conversely,those(ie,score≥2)whomayrequiresomeintervent