眼科疾病-青光眼的診療（眼科學(xué)課件）

青光眼概述1流行病學(xué)目前全球第二位的不可逆致盲性眼病我國(guó)青光眼患者的絕對(duì)數(shù)和老年人患病率均居世界首位每年3月6日為世界青光眼日2定義眼壓升高視神經(jīng)損害青光眼患者視野缺損定義：青光眼是一組具有病理性眼壓升高導(dǎo)致特征性的視神經(jīng)損害和視野缺損的眼病。眼壓升高視神經(jīng)損害視野缺損致盲不可逆2定義眼壓升高的程度和視神經(jīng)對(duì)眼壓損害的耐受性是青光眼發(fā)生、發(fā)展的兩個(gè)關(guān)鍵因素思考：是不是眼壓高就一定是青光眼？是不是眼壓正常就一定不是青光眼？高眼壓有視神經(jīng)損害正常眼壓無視神經(jīng)損害無視神經(jīng)損害有視神經(jīng)損害青光眼高眼壓癥正常眼壓性青光眼正常眼3眼壓眼壓：眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力統(tǒng)計(jì)學(xué)上95%正常人群的眼壓范圍為10-21mmHg雙眼眼壓差小于5mmHg24小時(shí)內(nèi)眼壓波動(dòng)范圍小于8mmHg房水循環(huán)3眼壓房水的生成量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡是維持眼壓穩(wěn)定的重要因素小梁網(wǎng)途徑葡萄膜鞏膜途徑房水循環(huán)主要途徑：3眼壓眼壓升高的原因房水產(chǎn)生過多房水流出受阻（青光眼主要原因）眼壓升高視神經(jīng)損害視野缺損房水循環(huán)障礙注意：眼壓并不是判斷青光眼的唯一標(biāo)準(zhǔn)，但眼壓升高是引起視神經(jīng)損害的重要因素；除眼壓外，視神經(jīng)供血不足、遺傳、種族、年齡、高度近視遠(yuǎn)視等都可能是青光眼的危險(xiǎn)因素。4分類按病因、發(fā)病機(jī)制，青光眼分為：繼發(fā)性青光眼原發(fā)性青光眼

（最常見）閉角型開角型急性慢性正常眼壓性青光眼原發(fā)性開角型發(fā)育性青光眼嬰幼兒型青少年型伴其他先天異常的青光眼眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)5常規(guī)檢查眼壓

Goldmann眼壓計(jì)

Schiotz眼壓計(jì)非接觸式眼壓計(jì)等房角

前房角鏡裂隙燈窄光帶眼前節(jié)OCTUBM5常規(guī)檢查視野

中心靜態(tài)閾值視野檢測(cè)視盤

直接檢眼鏡

裂隙燈+前置鏡

視盤立體照相OCT閉角型青光眼1定義原發(fā)性閉角型青光眼（primaryangle-closureglaucoma，PACG）是指周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，導(dǎo)致房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。主要在亞洲地區(qū)，黃種人發(fā)病率最高。房角關(guān)閉小梁網(wǎng)虹膜房角結(jié)構(gòu)示意圖根據(jù)眼壓升高是驟然發(fā)生還是逐漸發(fā)展，分為急性和慢性兩種。2發(fā)病機(jī)制前房淺房角窄前房淺房角窄眼軸短角膜相對(duì)較小晶狀體相對(duì)較大較厚高褶虹膜晶狀體懸韌帶松弛等眼球解剖結(jié)構(gòu)異常房角示意圖房角2發(fā)病機(jī)制前房淺房角窄眼軸短角膜相對(duì)較小晶狀體相對(duì)較大較厚高褶虹膜晶狀體懸韌帶松弛等眼球解剖結(jié)構(gòu)異常促發(fā)機(jī)制存在情緒波動(dòng)過度疲勞近距離用眼過度暗室環(huán)境季節(jié)更替等3臨床表現(xiàn)（一）急性閉角型青光眼好發(fā)于50歲以上人群，女性多見，雙眼發(fā)病按臨床發(fā)展規(guī)律可分為四期：臨床前期發(fā)作期間歇緩解期慢性進(jìn)展期3臨床表現(xiàn)（1）臨床前期具有閉角型青光眼的解剖結(jié)構(gòu)特征，但尚未發(fā)生青光眼一眼確診為急性閉角型青光眼，另一眼從沒發(fā)作過，但局部解剖結(jié)構(gòu)異常沒有發(fā)作史，但局部解剖結(jié)構(gòu)異常，激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性注：激發(fā)試驗(yàn)——暗室（俯臥）試驗(yàn)

清醒狀態(tài)下暗室內(nèi)靜坐/俯臥60-120分，前后眼壓差值大于8mmHg3臨床表現(xiàn)（2）發(fā)作期：周邊虹膜堵塞房角，引起眼壓急性升高先兆期（小發(fā)作、不典型發(fā)作）癥狀：自覺癥狀輕微，多在勞累或較長(zhǎng)時(shí)間在黑暗環(huán)境中工作或近距離用眼后，出現(xiàn)短暫的霧視、虹視，可伴患側(cè)輕度眼部酸脹、鼻根部酸脹或頭痛等癥狀體征：結(jié)膜無明顯充血，角膜上皮輕度水腫，前房淺，虹膜大多膨隆，瞳孔形態(tài)正常，反應(yīng)略遲鈍，眼壓一般30-50mmHg。發(fā)作時(shí)間短，休息或睡眠后自行緩解虹視3臨床表現(xiàn)急性大發(fā)作——危重階段癥狀：起病急，多為一眼發(fā)病，常有劇烈的眼痛、同側(cè)頭痛，甚至惡心、嘔吐等，視力急劇下降，可僅存光感3臨床表現(xiàn)急性大發(fā)作——危重階段體征：球結(jié)膜水腫、睫狀充血或混合充血，角膜霧狀水腫，角膜后色素KP，前房極淺，房水閃輝，虹膜萎縮，瞳孔散大，多呈豎橢圓形，對(duì)光反射消失，晶狀體前囊下混濁斑點(diǎn)；眼壓多在50mmHg以上。角膜后色素KP、虹膜萎縮、青光眼斑是急性發(fā)作的三聯(lián)征。3臨床表現(xiàn)慢性進(jìn)展期失明急性大發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，治療及時(shí)視力恢復(fù)，視野正常治療不及時(shí)，持續(xù)高眼壓病情部分緩解房角逐漸關(guān)閉間歇緩解期3臨床表現(xiàn)（3）間歇緩解期小發(fā)作或急性發(fā)作經(jīng)及時(shí)治療或自行緩解房角重新開放或大部分開放眼壓恢復(fù)至正常范圍此期的時(shí)間可長(zhǎng)可短，長(zhǎng)者可達(dá)1-2年或更長(zhǎng)，短者1-2個(gè)月即會(huì)再次發(fā)作3臨床表現(xiàn)（4）慢性進(jìn)展期反復(fù)小發(fā)作/急性大發(fā)作后房角廣泛的永久性粘連眼壓逐漸持續(xù)升高視盤逐漸凹陷和萎縮視野逐漸縮小視神經(jīng)萎縮，視力無光感——絕對(duì)期眼壓升高視盤凹陷萎縮3臨床表現(xiàn)（二）慢性閉角型青光眼多見于50歲左右男性周邊虹膜與小梁網(wǎng)逐漸發(fā)生粘連，眼壓水平隨著房角粘連范圍的擴(kuò)展而逐步上升多有反復(fù)發(fā)作病史癥狀：無明顯眼壓急劇升高的相應(yīng)癥狀，可有輕度的眼痛、頭痛、虹視等3臨床表現(xiàn)體征：周邊前房淺房角狹窄，隨病程進(jìn)展，房角粘連逐漸擴(kuò)展余眼前段無明顯異常眼壓緩慢上升，可達(dá)40-50mmHg中晚期可出現(xiàn)典型的青光眼視盤凹陷性萎縮和相應(yīng)的視野損害4診斷與鑒別診斷急性閉角型青光眼：根據(jù)發(fā)作時(shí)的典型表現(xiàn)，如起病急，眼痛、眼紅、視力急劇下降，前房淺、房角關(guān)閉、眼壓急劇升高等，診斷比較容易需注意和急性胃腸炎、顱內(nèi)疾病、急性虹膜睫狀體炎等相鑒別慢性閉角型青光眼：自覺癥狀不明顯，極易被漏診或誤診需進(jìn)行全面的眼部檢查，根據(jù)眼壓中等程度升高、淺前房、窄房角、視盤凹陷萎縮和視野缺損等做出診斷4診斷與鑒別診斷5治療治療原則：解除瞳孔阻滯及其他房角關(guān)閉的誘因，重新開放房角，降低眼壓防止再次發(fā)作，保護(hù)視神經(jīng)。治療方法：藥物治療：降眼壓藥物、保護(hù)視神經(jīng)藥物激光治療：激光虹膜周邊切開術(shù)、激光房角成形術(shù)等手術(shù)治療：濾過性手術(shù)6預(yù)防保持情緒穩(wěn)定，心胸豁達(dá)起居有常，避免疲勞不長(zhǎng)時(shí)間在黑暗環(huán)境中用眼少量多次飲水如有不適及時(shí)就醫(yī)規(guī)避促發(fā)因素開角型青光眼PART-1

原發(fā)性開角型青光眼（primaryopenangleglaucoma，POAG）1發(fā)病機(jī)制小梁網(wǎng)途徑的房水外流排出系統(tǒng)病變，房水流出阻力增加而引起眼壓升高?？赡芘c多基因或多因素的基因致病有關(guān)。房角關(guān)閉閉角型青光眼房角房角開放房水外流系統(tǒng)病變開角型青光眼房角2臨床表現(xiàn)常見于中青年，進(jìn)展緩慢，男性多于女性；癥狀：早期無明顯癥狀，或有輕微頭痛、眼脹、視疲勞等；晚期視野縮小。體征：眼壓—早期波動(dòng)較大，后逐漸升高至中等水平；眼前節(jié)—多無明顯異常，前房深度正常，房角開放；眼底—特征性的視神經(jīng)損害表現(xiàn)。視功能檢查：視野缺損和對(duì)比敏感度的變化。2臨床表現(xiàn)眼底特征性改變?cè)缙冢猴D上、顳下象限視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，視盤上下方盤沿變窄，視盤杯凹切跡，視盤表面或附近線狀出血；視盤盤沿變窄視盤杯凹切跡視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損2臨床表現(xiàn)眼底特征性改變晚期：視盤呈盂狀凹陷，色澤淡白，視網(wǎng)膜中央血管在越過視盤邊緣處呈屈膝或爬坡狀。視盤顏色蒼白，杯盤比增大視盤血管屈膝狀2臨床表現(xiàn)旁中心暗點(diǎn)弓形暗點(diǎn)鼻側(cè)階梯環(huán)形暗點(diǎn)典型的青光眼視野損害中心視野2臨床表現(xiàn)典型的青光眼視野損害周邊視野與中心的暗點(diǎn)同時(shí)或稍后出現(xiàn)；多按照鼻上、鼻下、顳側(cè)順序發(fā)展；隨后進(jìn)行性縮小，僅存管狀視野、顳側(cè)視島，最后完全失明3診斷眼壓升高：>21mmHg，兩眼差>5mmHg或24h波動(dòng)>8mmHg青光眼性視盤改變視野缺損前房角檢查（前房角呈寬角）排除繼發(fā)性因素4治療藥物降眼壓治療：縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑、β-腎上腺素受體阻滯劑、α-腎上腺素受體激動(dòng)劑等；激光降眼壓治療：選擇性激光小梁成形術(shù)等；手術(shù)降眼壓治療：小梁切除術(shù)等；視神經(jīng)保護(hù)治療：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、抗氧化劑等。PART-2

正常眼壓性青光眼（normaltensionglaucoma，NTG）1定義及病因指眼壓保持在統(tǒng)計(jì)學(xué)正常值范圍內(nèi)，但具有典型的青光眼視盤凹陷萎縮和視野缺損的一種開角型青光眼。病因不明，目前普遍認(rèn)為與相關(guān)易感基因、眼局部血液循環(huán)障礙、自身免疫等有關(guān)。2臨床表現(xiàn)癥狀：早期無明顯癥狀，常因體檢偶爾發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)視野缺損時(shí)