深刻認(rèn)識(shí)COPD急性加重課件

?GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease深刻認(rèn)識(shí)COPD急性加重編輯課件主要內(nèi)容Updated2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD急性加重的機(jī)制、定義及診斷

COPD急性加重的治療目標(biāo)編輯課件COPD急性加重的誘因和機(jī)制

WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機(jī)制編輯課件目前主要的關(guān)于急性加重的定義方法基于“Event-Based（事件）”所定義的急性加重基于“Symptom-Based（癥狀）”所定義的急性加重

TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.編輯課件

“Event-Based”所定義的急性加重

此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計(jì)，常用于COPD的臨床研究（

如ISOLDE/TRISTAN研究中將急性加重定義為“worseningofresp.symptomsrequiringantibioticsororalsteroids”）受限于患者對于急性加重的識(shí)別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性有研究發(fā)現(xiàn)，此類定義方法可能低估了COPD患者的急性加重頻率TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.編輯課件現(xiàn)狀:有~50%的急性加重未被報(bào)告導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來風(fēng)險(xiǎn)SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小組報(bào)告（未報(bào)告的急性加重）編輯課件現(xiàn)狀：未報(bào)告急性加重的COPD患者

癥狀發(fā)生情況不容樂觀LangsetmoL,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:396-401.編輯課件“Symptom-Based”所定義的急性加重

通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.

基于癥狀從“患者報(bào)告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化?！ねㄟ^回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報(bào)告的COPD急性加重·癥狀改變難以量化·依從性差·回顧性信息優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)編輯課件GOLD2011

COPD急性加重定義GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療。

急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動(dòng)范圍。編輯課件AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評估的思考

——如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重

——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者

Wedzicha（國際著名的呼吸雜志《Thorax》主編，“急性加重女士”），ERS2012會(huì)議上發(fā)表急性加重編案：

“患者的病例報(bào)告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風(fēng)險(xiǎn)高呢？以前的加重病史是未來惡化風(fēng)險(xiǎn)的最佳預(yù)測因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會(huì)向醫(yī)療保健人員報(bào)告疾病加重情況，因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況?！?/p>

“COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動(dòng)將患者歸為D類?！本庉嬚n件AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評估的思考

——如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重

——最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風(fēng)險(xiǎn)患者SuissaS,etalThorax2012;publishedonlineJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年0.2年患者發(fā)生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分為兩個(gè)階段。第一階段：穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)期。該階段截止于第二次急性加重住院，兩次急性加重住院的時(shí)間間隔較長，在此階段，患者維持生存狀態(tài)，根據(jù)患者自身情況，穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)期最短2年，一般約為5年；第二階段：快速進(jìn)展期。從患者發(fā)生第二次急性加重住院開始，這一階段疾病快速進(jìn)展，重度急性加重頻繁發(fā)生，6年期間可發(fā)生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多達(dá)3-4次。一旦發(fā)生第二次重度急性加重，之后再次發(fā)生急性加重的頻率大大增加，時(shí)間間隔越來越短，因此延遲第二次重度急性加重非常重要。編輯課件

AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評估的思考推薦使用簡單的問題詢問COPD患者，是否因?yàn)橛锌人裕忍?，呼吸困難等癥狀加重而導(dǎo)致：速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用急性加重住院如果有1次住院史就應(yīng)該評估為高風(fēng)險(xiǎn)編輯課件可以考慮問診判斷患者AE風(fēng)險(xiǎn)是否有過住院？只要有一次住院就是高風(fēng)險(xiǎn)是否有因癥狀加重在家無法忍受，去醫(yī)院就診2次？（或抗生素／全身激素使用）2次就是高風(fēng)險(xiǎn)編輯課件主要內(nèi)容Updated2013?2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease

COPD急性加重的機(jī)制、定義及診斷

COPD急性加重的治療目標(biāo)編輯課件GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標(biāo)GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防編輯課件COPD急性加重期的處理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理*評估癥狀的嚴(yán)重度、血?dú)?、胸片吸氧治療，獲取系列動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果支氣管擴(kuò)張劑：增加劑量和/或提高速效支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率速效β2-激動(dòng)劑與抗膽堿能制劑聯(lián)用使用儲(chǔ)霧罐或空氣驅(qū)動(dòng)的霧化器增加口服或靜脈注射的激素有細(xì)菌性感染的表現(xiàn)時(shí)，考慮使用抗生素（口服或偶爾靜脈注射）考慮無創(chuàng)機(jī)械通氣在任何時(shí)候都應(yīng)：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮皮下注射肝素或低分子量肝素識(shí)別并治療相關(guān)狀況（如心衰，心律失常）密切監(jiān)測患者的病情編輯課件GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標(biāo)GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防編輯課件COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564編輯課件ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗(yàn)的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時(shí)間急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個(gè)月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個(gè)月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計(jì)17410.76（0.72-0.80）編輯課件LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗(yàn)的meta分析編輯課件SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動(dòng)劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減少粘附分子表達(dá)然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。既然單用支氣管擴(kuò)張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。編輯課件舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計(jì)值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.編輯課件-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的CD8+T淋巴細(xì)胞支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的巨噬細(xì)胞舒利迭?

-FPP=0.01舒利迭??

-安慰劑P0.001FP-安慰劑舒利迭?

-FPP=0.04舒利迭??

-安慰劑P＝0.03FP-安慰劑FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治療差異(95%CI)治療差異(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～-27.8)舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更強(qiáng)的

抗局部炎癥作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943編輯課件舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。次/年*與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率00.20.40.60.811.21.41.639%*0.81舒利迭??組1.35安慰劑組ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763編輯課件舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－歐洲注冊臨床研究*P0.001vs安慰劑;

?P<0.002vs安慰劑;CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰劑沙美特羅50μgbd氟替卡松500μgbd沙美特羅/氟替卡松

50/500μgbd所有患者FEV1<預(yù)計(jì)值50%的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年1.039%***43%???0.80.60.40.201.00.80.60.40.20需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重編輯課件舒利迭?治療3年，顯著減少中重度急性加重

－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。編輯課件VIVACE:舒利迭?治療44周，

比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM