非哺乳期乳腺炎診斷與治療課件

非哺乳期乳腺炎診斷與治療影響非哺乳期乳腺炎發(fā)病率呈逐步增高趨勢(shì)，且容易復(fù)發(fā)，部分患者長(zhǎng)期就診，也有不少患者因此切除乳房，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)女性的身心健康造成巨大影響。定義和分類(lèi)非哺乳期乳腺炎（nonlactationalmastitis）是一組發(fā)生在女性非哺乳期的病原學(xué)證據(jù)不明的非特異性炎癥，其病理類(lèi)型多樣，目前臨床最常見(jiàn)的為以下兩種：導(dǎo)管周?chē)橄傺祝╬eriductalmastitis,PDM）肉芽腫性小葉乳腺炎（Granulomatouslobularmastitis,GM）。PDM與GM第一部分導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）（periductalmastitis）診斷PDM導(dǎo)管周?chē)橄傺资侨轭^下輸乳管竇變形和擴(kuò)張引起的一種非哺乳期非特異性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過(guò)程，并常復(fù)發(fā)和治療困難。過(guò)去也稱(chēng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥和漿細(xì)胞性乳腺炎。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)PDM缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、微生物學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析，在排除其它感染性炎癥和GM的基礎(chǔ)上作出診斷。病灶表現(xiàn)為等密度或稍高于腺體密度，邊緣多數(shù)不清，可有長(zhǎng)毛刺或索條狀影。有條件應(yīng)專(zhuān)門(mén)進(jìn)行棒狀桿菌培養(yǎng)。術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害。激素治療無(wú)效或依賴(lài)患者，或病變廣泛患者，或伴棒狀桿菌感染者可造成難治性GM，有報(bào)告可采用激素加MTX，或加抗生素如阿莫西林、抗分支桿菌藥物治療6個(gè)月至1年治愈而不用全乳切除。需組織活檢確診，可見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，周?chē)匆?jiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管，且病變結(jié)節(jié)不以乳腺小葉為中心。了解治療經(jīng)過(guò)和復(fù)發(fā)情況；（五）其他少見(jiàn)疾病如肉芽腫性血管脂膜炎、乳腺脂肪壞死、結(jié)節(jié)病、Avenger肉芽腫和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等，均需組織活檢鑒別。主要用于伴有乳頭溢液的PDM患者，排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管原位癌。乳腺瘺管或竇道形成者，我們推薦應(yīng)用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，大部分病例治療1-3月竇道可愈合，部分需手術(shù)切除核心病灶或矯正乳頭內(nèi)陷等基礎(chǔ)病變，需在藥物治療后竇道閉合，藥物縮小穩(wěn)定至2cm以下時(shí)行手術(shù)治療。導(dǎo)管周?chē)橄傺祝╬eriductalmastitis,PDM）PDM的發(fā)病年齡見(jiàn)于性成熟后各個(gè)年齡段，國(guó)外報(bào)道發(fā)病高峰年齡為40～49歲，國(guó)內(nèi)報(bào)道平均年齡為34～46歲，40歲以下患者占64%，國(guó)外報(bào)告40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）（五）CNB（粗針組織學(xué)穿刺活檢）45/d）、異煙肼（0.該疼痛與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，但在出現(xiàn)乳頭溢液后疼痛一般會(huì)減輕或消失。

（一）臨床表現(xiàn)

比例和年齡PDM占乳腺疾病的比例在國(guó)外為0.3%～2.0%，國(guó)內(nèi)為1.9%～5.0%，占乳腺良性疾病的比例為3.2%。PDM的發(fā)病年齡見(jiàn)于性成熟后各個(gè)年齡段，國(guó)外報(bào)道發(fā)病高峰年齡為40～49歲，國(guó)內(nèi)報(bào)道平均年齡為34～46歲，40歲以下患者占64%，國(guó)外報(bào)告40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。個(gè)人體會(huì)：有兩個(gè)年齡階段：1）未婚12-22歲2）已婚30-50歲臨床表現(xiàn)

其首發(fā)癥狀常為乳房腫塊，乳房膿腫，乳頭溢液，乳腺疼痛，乳腺瘺或竇道。部分病例伴乳頭內(nèi)陷或伴急性炎癥。乳房腫塊病變多位于乳暈2cm環(huán)以?xún)?nèi)，常合并乳頭內(nèi)陷。在某些病例中乳頭溢液常為首發(fā)早期癥狀，且為唯一體征，乳頭溢液為淡黃色漿液性和乳汁樣，血性者較少。后期可出現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，可為“冷膿腫”，久治不愈或反復(fù)發(fā)作形成通向乳管開(kāi)口的瘺管，膿腫破潰或切開(kāi)引流后形成竇道。（二）病理組織學(xué)檢查

空芯針穿刺組織學(xué)病理檢查（CNB）是PDM診斷的主要依據(jù)。主要表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管不同程度的擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫時(shí)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。后期病變可見(jiàn)導(dǎo)管壁增厚、纖維化、導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)小灶性脂肪壞死,周?chē)梢?jiàn)大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，尤以漿細(xì)胞顯著。若泡沫狀組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和上皮細(xì)胞浸潤(rùn)可形成非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)核樣肉芽腫），需與乳腺結(jié)核和肉芽腫性乳腺炎鑒別。PDM活檢標(biāo)本的診斷標(biāo)準(zhǔn)：活檢病變符合上述改變，結(jié)合微生物學(xué)證據(jù)和臨床表現(xiàn)排除其它感染性乳腺炎、GM及其他乳腺良惡性疾病后可確診。（三）其他檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查2.影像學(xué)檢查（超聲，X線(xiàn)）3.乳管鏡檢查（FDS）4.細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）飲食指導(dǎo)：避免使用有催乳作用的食品。但這一觀(guān)點(diǎn)仍存爭(zhēng)議，因目前非結(jié)核分支桿菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)相同，抗結(jié)核治療同樣有效，所以病理檢查不能診斷結(jié)核病變，并不能排除非結(jié)核分支桿菌感染。（三）禁忌癥：GM伴急性感染癥狀或處于疾病進(jìn)展期，GM病變范圍廣泛、皮損面積較大。2%的患者常因誤診為乳腺癌而行乳腺癌根治性手術(shù)或全乳切除術(shù)，或FNA查到癌細(xì)胞而行乳腺癌根治術(shù)。詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)；激素治療無(wú)效或依賴(lài)患者，或病變廣泛患者，或伴棒狀桿菌感染者可造成難治性GM，有報(bào)告可采用激素加MTX，或加抗生素如阿莫西林、抗分支桿菌藥物治療6個(gè)月至1年治愈而不用全乳切除。（四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡）PDM的MG表現(xiàn)特異性不高，有時(shí)與乳腺癌表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為乳暈后區(qū)腺體密度不均勻增高，邊界不清，其中夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，伴腫塊的PDM患者M(jìn)G可表現(xiàn)為假毛刺狀腫塊，病變均為乳暈后區(qū)。評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。多數(shù)腫塊病史較長(zhǎng)，變化緩慢，可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或數(shù)年，亦有突然增大或縮小者，但絕少有消失者。因其臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，易造成誤診，甚至有時(shí)誤行乳腺癌根治術(shù)。3%，PDM的終末階段，膿腫自行破潰或者切開(kāi)引流術(shù)后形成瘺管或竇道，經(jīng)久不愈。（一）肉芽腫性乳腺炎：GM的臨床表現(xiàn)與PDM相似，需組織活檢鑒別。主要表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管不同程度的擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫時(shí)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：多數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，伴急性炎癥時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：對(duì)溢液或膿液可進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及抗酸桿菌檢查。培養(yǎng)結(jié)果常出現(xiàn)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)情況，但急性炎癥期可培養(yǎng)出金葡菌、鏈球菌和厭氧菌等。2.影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查如乳腺超聲及乳腺X線(xiàn)檢查是用于排除乳腺癌等其他乳腺疾病的基礎(chǔ)檢查手段，也是GM患者隨訪(fǎng)中評(píng)估治療效果的重要檢查方法，但對(duì)GM和PDM的確診幫助不大。乳腺超聲PDM的超聲像圖易與乳腺癌混淆。超聲像圖根據(jù)臨床病理不同而表現(xiàn)得錯(cuò)綜復(fù)雜，但仍與病理發(fā)展有密切關(guān)系。根據(jù)病變發(fā)展程度，超聲圖像分為四型。乳腺超聲(1)低回聲實(shí)質(zhì)型：腫塊表現(xiàn)為低回聲,內(nèi)部回聲不均勻，邊緣多毛糙不規(guī)則，可呈樹(shù)枝狀、啞鈴狀、梭形等，無(wú)明顯包膜，但與周?chē)Ｏ袤w組織之間有一定的分界，彩色多普勒血流（CDFI）于包塊內(nèi)檢出血流信號(hào)；(2)單純導(dǎo)管擴(kuò)張型：局部腺體層結(jié)構(gòu)略顯紊亂，但無(wú)明顯團(tuán)塊回聲，導(dǎo)管不同程度擴(kuò)張，管腔內(nèi)呈極低回聲至無(wú)回聲，CDFI病灶內(nèi)及周邊無(wú)明顯血流信號(hào)改變；(3)囊實(shí)混合型：腫塊以低回聲為主，可于實(shí)質(zhì)性包塊內(nèi)或其旁出現(xiàn)液性小暗區(qū)，并可伴有強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，腫塊后方可部分增強(qiáng)，部分衰減，CDFI于實(shí)質(zhì)部分內(nèi)檢出血流信號(hào)；(4)囊性型：表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)大小不一的液性暗區(qū)，類(lèi)似于蜂窩狀，無(wú)規(guī)則聚集，后方回聲增強(qiáng)，腫塊無(wú)明顯境界。乳腺X線(xiàn)檢查（MG）PDM的MG表現(xiàn)特異性不高，有時(shí)與乳腺癌表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為乳暈后區(qū)腺體密度不均勻增高，邊界不清，其中夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，伴腫塊的PDM患者M(jìn)G可表現(xiàn)為假毛刺狀腫塊，病變均為乳暈后區(qū)。部分患者表現(xiàn)為乳暈周?chē)つw增厚，乳頭回縮內(nèi)陷，相應(yīng)部位血管增粗，同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大，伴小圓形中空鈣化。以上伴隨X線(xiàn)征象，可交替或同時(shí)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為乳管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，其早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管不同程度的擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫時(shí)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。GM的診斷對(duì)組織量及取材部位有一定要求，所以該疾病的確診及與乳腺癌、乳腺結(jié)核等良惡性乳腺疾病的鑒別一定要采用經(jīng)皮活檢技術(shù)病理學(xué)檢查，不宜用針吸細(xì)胞學(xué)檢查，容易誤診漏診。細(xì)胞學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；(4)囊性型：表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)大小不一的液性暗區(qū)，類(lèi)似于蜂窩狀，無(wú)規(guī)則聚集，后方回聲增強(qiáng)，腫塊無(wú)明顯境界。7%停止，多數(shù)情況下不用特別治療。（二）乳腺癌：PDM以腫塊為表現(xiàn)時(shí)需與乳腺癌鑒別，臨床表現(xiàn)和輔助檢查均無(wú)特異性，需組織活檢鑒別。PDM診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利于全面估計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。（四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡）評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。組織或膿液細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測(cè)等必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。激素依賴(lài)：①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）（periductalmastitis）本病可分為四種臨床類(lèi)型。有時(shí)與炎性乳腺癌的表現(xiàn)十分相似，鑒別困難。纖維乳管內(nèi)窺鏡（FDS）主要用于伴有乳頭溢液的PDM患者，排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管原位癌。PDM的鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管呈炎癥改變伴絮狀物或纖維架橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）涂片中見(jiàn)到成熟的漿細(xì)胞增多，占各類(lèi)細(xì)胞的50%以上，其次可見(jiàn)到淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞等。其確診價(jià)值因取材標(biāo)本量限制仍存在爭(zhēng)議。診斷要點(diǎn)診斷PDM時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解發(fā)病的原因和誘因；詢(xún)問(wèn)腫塊及疼痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、部位、程度和乳頭溢液等異常癥狀；了解治療經(jīng)過(guò)和復(fù)發(fā)情況；了解既往史，個(gè)人史、婚育史情況及哺乳情況；評(píng)價(jià)疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響。診斷要點(diǎn)

排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查。②同時(shí)掌握微生物學(xué)證據(jù)并具備上述影像特征者，可臨床擬診。③如再加上上述活檢組織病理學(xué)特征者，

可以確診。二、疾病評(píng)估

PDM診斷成立后，需要進(jìn)行疾病評(píng)估，以利于全面估計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。本病可分為四種臨床類(lèi)型。臨床類(lèi)型（一）隱匿型（二）腫塊型（三）膿腫型（四）瘺管型臨床類(lèi)型（一）隱匿型：以乳房脹痛、輕微觸痛或乳頭溢液為主要表現(xiàn)，約占9.4%。非周期性的乳房觸痛和疼痛是PDM常見(jiàn)的早期臨床癥狀之一。該疼痛與月經(jīng)周期無(wú)關(guān)，但在出現(xiàn)乳頭溢液后疼痛一般會(huì)減輕或消失。乳頭溢液通常是間歇性的，多為單側(cè)溢液，可發(fā)生在多個(gè)導(dǎo)管。溢液可為血清樣，也可以是白色或黃色牙膏樣或奶酪樣等。臨床類(lèi)型

（二）腫塊型：此型最常見(jiàn)，乳腺腫塊為PDM首診的主要表現(xiàn)，約占74%，腫塊多位于乳暈周?chē)馄交蚪Y(jié)節(jié)狀，有時(shí)于乳頭或乳暈下可捫及增粗呈條索狀的大導(dǎo)管，可伴有乳頭內(nèi)陷（6%~25%）。臨床類(lèi)型（三）膿腫型：在慢性病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)急性感染形成膿腫，乳暈下膿腫在PDM中的發(fā)生率為2.2%~21%，嚴(yán)重者可伴有潮紅、灼熱、觸痛以及可以移動(dòng)的腫塊，但全身敗血癥癥狀少見(jiàn)。臨床類(lèi)型（四）瘺管型：少見(jiàn)，約占6.3%，PDM的終末階段，膿腫自行破潰或者切開(kāi)引流術(shù)后形成瘺管或竇道，經(jīng)久不愈。三、鑒別診斷：（一）肉芽腫性乳腺炎：GM的臨床表現(xiàn)與PDM相似，需組織活檢鑒別。（二）乳腺癌：PDM以腫塊為表現(xiàn)時(shí)需與乳腺癌鑒別，臨床表現(xiàn)和輔助檢查均無(wú)特異性，需組織活檢鑒別。PDM呈非膿腫性炎癥改變時(shí)與炎性乳腺表現(xiàn)相似，需組織活檢鑒別。（三）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：以黃色漿液性或漿液血性溢液為主要表現(xiàn)，乳管鏡檢查可見(jiàn)導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變。（四）乳腺結(jié)核：臨床表現(xiàn)與PDM相似，但部分患者伴有潮熱、盜汗、顴紅、消瘦等全身表現(xiàn)，主要靠組織活檢鑒別，病灶中見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死,結(jié)節(jié)不以小葉為中心。（五）其他少見(jiàn)疾病如肉芽腫性血管脂膜炎、乳腺脂肪壞死、結(jié)節(jié)病、Avenger肉芽腫和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎等，均需組織活檢鑒別。四、診斷步驟（一）病史和體檢（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（三）影像學(xué)檢查（四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡）（五）CNB（粗針組織學(xué)穿刺活檢）診斷步驟（一）病史和體檢詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)；還要注意有無(wú)結(jié)核病史及接觸史，用藥史（特別是抗精神病藥物）、哺乳史、吸煙、家族史、近期旅游史。體檢還應(yīng)注意有無(wú)乳頭溢乳及乳頭內(nèi)陷。診斷步驟（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清泌乳素等。為鑒別乳腺結(jié)核還應(yīng)行PPD試驗(yàn)檢測(cè)。組織或膿液應(yīng)行普通細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，抗酸桿菌檢測(cè)。有條件可行分支桿菌培養(yǎng)。診斷步驟（三）影像學(xué)檢查乳腺超聲及乳腺X線(xiàn)檢查用于初步排除乳腺癌等其他乳腺疾病并明確病變范圍。診斷步驟（四）FDS（纖維乳管內(nèi)窺鏡）臨床表現(xiàn)為乳頭溢液者，乳管鏡檢查除外乳管內(nèi)隆起性病變。診斷步驟（五）CNB（粗針組織學(xué)穿刺活檢）是PDM確診的主要依據(jù)，其早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管不同程度的擴(kuò)張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫時(shí)大量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。后期病變可見(jiàn)導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)小灶性脂肪壞死，周?chē)梢?jiàn)大量組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn),，尤以漿細(xì)胞顯著。五、治療根據(jù)PDM的臨床分期和類(lèi)型不同，各階段的治療方法亦不同。PDM的治療通常按分型進(jìn)行處理，以外科手術(shù)治療為主，是本病有效的治療方法，但竇道型和膿腫型反復(fù)發(fā)作時(shí)治療困難。治療陸續(xù)有學(xué)者從PDM的膿腫和竇道中培養(yǎng)出非結(jié)核分支桿菌（NTM），如海分支桿菌，偶然分支桿菌，膿腫分支桿菌等，揭示反復(fù)膿腫、竇道形成或切口長(zhǎng)期不愈的PDM患者存在NTM感染可能。中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于NTM感染臨床診斷指南中，肺外軟組織感染竇道形成或切口長(zhǎng)期不愈者，可臨床診斷NTM感染，確診NTM需行分枝桿菌培養(yǎng)，基于這類(lèi)病變有NTM感染可能，一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，一般抗生素治療無(wú)效。治療對(duì)有病理檢查確診的PDM尤其表現(xiàn)為膿腫型和竇道型患者，采用抗分支桿菌藥物如利福平（0.45/d）、異煙肼（0.3/d）和乙胺丁醇（0.75/d）或吡嗪酰胺（0.75/d）三聯(lián)藥物治療9～12個(gè)月常有顯著效果，無(wú)基礎(chǔ)病變者無(wú)需手術(shù)，而廣泛病變者可避免全乳切除。治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能損傷、眼損害等副反應(yīng)，及時(shí)停藥或更改治療方案。治療（一）隱匿型（二）腫塊型（三）膿腫型（四）瘺管型治療（一）

隱匿型乳頭溢液表現(xiàn)者首選FDS檢查，排除其他病變后進(jìn)行乳管沖洗治療，經(jīng)沖洗后非乳管內(nèi)腫瘤引起的溢液73.7%停止，多數(shù)情況下不用特別治療。治療（二）腫塊型手術(shù)是有效的治療方法。約5.5%～8.2%的患者常因誤診為乳腺癌而行乳腺癌根治性手術(shù)或全乳切除術(shù)，或FNA查到癌細(xì)胞而行乳腺癌根治術(shù)。所以，本病一定要在術(shù)前有病理診斷情況下行手術(shù)治療，腫塊較大者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥物”治療，病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時(shí)再行手術(shù)治療，否則容易復(fù)發(fā)。治療（三）膿腫型急性炎癥常有細(xì)菌感染，特別是厭氧菌感染，應(yīng)取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果根據(jù)藥敏應(yīng)用抗生素和其他抗炎治療。急性期（膿腫）采用穿刺抽膿，不宜切開(kāi)引流，并用廣譜抗生素+甲哨唑1～2周。有條件時(shí)可在膿腫基底行空芯穿刺活檢確診是PDM還是GM，并作細(xì)菌培養(yǎng)。炎癥消退后有基礎(chǔ)病變者需先行“三聯(lián)抗分支桿菌藥物”治療，病變縮小穩(wěn)定至2cm左右時(shí)再行手術(shù)治療，否則容易復(fù)發(fā)。膿腫破潰或切開(kāi)引流后可導(dǎo)致瘺管或竇道形成，也需行“三聯(lián)抗分枝桿菌藥物”治療。治療（四）瘺管型乳腺瘺管或竇道形成者，我們推薦應(yīng)用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，大部分病例治療1-3月竇道可愈合，部分需手術(shù)切除核心病灶或矯正乳頭內(nèi)陷等基礎(chǔ)病變，需在藥物治療后竇道閉合，藥物縮小穩(wěn)定至2cm以下時(shí)行手術(shù)治療。總療程為9-12月，期間需每1-2月隨訪(fǎng)，定期復(fù)查肝功能，若出現(xiàn)明顯藥物副反應(yīng)，需酌情換藥或停藥。多個(gè)嚴(yán)重乳腺瘺或竇道，并與乳房皮膚嚴(yán)重粘連,形成較大腫塊者，推薦應(yīng)用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，避免全乳切除。六、療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床癥狀和乳腺超聲檢查作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。（一）緩解的定義完全緩解是指完全無(wú)癥狀，查體及影像學(xué)評(píng)估均為陰性，竇道閉合為白色瘢痕狀，停藥6個(gè)月/1年無(wú)復(fù)發(fā)。（二）復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，臨床癥狀再發(fā)，最常見(jiàn)的是乳房腫塊，膿腫、術(shù)后竇道形成也多見(jiàn)?？赏ㄟ^(guò)空芯針穿刺活檢證實(shí)后，按原治療原則給予相應(yīng)治療。第二部分肉芽腫性小葉乳腺炎（GM）（Granulomatouslobularmastitis）。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)GM缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、微生物學(xué)和病理組織學(xué)進(jìn)行綜合分析并隨訪(fǎng)觀(guān)察。（一）臨床表現(xiàn)GM是一種少見(jiàn)的、局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性炎癥性病變，好發(fā)于已婚、哺乳婦女,發(fā)病年齡在17～52歲之間,而以30～40歲為多見(jiàn)，于回乳后短時(shí)期內(nèi)發(fā)病，部分患者有外傷、感染或應(yīng)用避孕藥物史。（一）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以乳房腫塊為主，乳腺外周部位特別是外上象限為多，腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無(wú)痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周?chē)M織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀；病程短，常見(jiàn)短期內(nèi)增大迅速，治療不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作，皮下膿腫及破潰形成潰瘍是常見(jiàn)并發(fā)癥。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、血清泌乳素、抗核抗體檢測(cè)等。為鑒別乳腺結(jié)核還應(yīng)行PPD試驗(yàn)檢測(cè)。組織或膿液應(yīng)行普通細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，抗酸桿菌檢測(cè)。有條件應(yīng)專(zhuān)門(mén)進(jìn)行棒狀桿菌培養(yǎng)。（三）影像學(xué)檢查1.超聲檢查2.鉬靶3.核磁共振1.超聲

GM超聲像特點(diǎn)為低回聲腫塊,內(nèi)部回聲不均勻,邊緣不清，包膜不完整，后方回聲衰減，血流豐富。因其臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，易造成誤診，甚至有時(shí)誤行乳腺癌根治術(shù)。GM的聲像圖表現(xiàn)可分為3種類(lèi)型，其中主要是實(shí)塊型，其次為混合型及管狀型。實(shí)塊型的聲像圖最為常見(jiàn)，且極易誤診為乳腺癌?；旌闲洼^易誤診為乳腺炎，聲像圖可類(lèi)似乳腺膿腫,但乳腺膿腫有較厚的壁，囊內(nèi)可有沉積物回聲，而GM無(wú)此圖像。管狀型的聲像圖需注意與PDM的隱匿型相鑒別，超聲像可表現(xiàn)為單個(gè)條索狀暗區(qū)或多個(gè)條索狀暗區(qū)無(wú)規(guī)則相連或聚集，后方回聲一般無(wú)增強(qiáng)。2.鉬靶

GM鉬靶影像可為片狀或結(jié)節(jié)狀,，不規(guī)則影，部分呈橢圓形。病灶表現(xiàn)為等密度或稍高于腺體密度，邊緣多數(shù)不清，可有長(zhǎng)毛刺或索條狀影。有時(shí)與炎性乳腺癌的表現(xiàn)十分相似，鑒別困難。3.核磁共振在區(qū)別乳腺炎癥性疾病與乳腺惡性疾病中，MRI成像時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度弧線(xiàn)測(cè)量可以提供超聲像和乳腺X線(xiàn)影像不能提供的發(fā)現(xiàn)，然而，組織活檢仍然是唯一確切的診斷方法。當(dāng)前MRI還不能確定性炎性乳腺癌和乳腺炎。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在擬診乳腺炎的病例隨訪(fǎng)方面有一定價(jià)值，如果活檢過(guò)后診斷仍不明確，MRI仍有助于顯示抗生素治療效果以及共存或混雜的炎性乳腺癌。（四）病理組織學(xué)檢查GM的診斷對(duì)組織量及取材部位有一定要求，所以該疾病的確診及與乳腺癌、乳腺結(jié)核等良惡性乳腺疾病的鑒別一定要采用經(jīng)皮活檢技術(shù)病理學(xué)檢查，不宜用針吸細(xì)胞學(xué)檢查，容易誤診漏診。GM病理改變?yōu)椋阂匀橄傩∪~單位為中心的肉芽腫性炎，可伴微小膿腫；小葉內(nèi)有多種炎細(xì)胞浸潤(rùn)，包括中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。診斷要點(diǎn)在排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷：①具備上述臨床表現(xiàn)者可臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時(shí)具備白細(xì)胞升高、血沉快或CRP（C反應(yīng)蛋白）升高以及影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再加上活檢提示GM的特征性改變且能排除乳腺結(jié)核，可作出臨床診斷；④如與導(dǎo)管周?chē)橄傺谆蛉橄俳Y(jié)核混淆不清但傾向于乳腺結(jié)核者應(yīng)按乳腺結(jié)核作診斷性治療1月，再行鑒別。二、疾病評(píng)估超聲評(píng)估病變范圍及炎癥標(biāo)志物，如血清CRP水平亦是疾病活動(dòng)性評(píng)估的重要參考指標(biāo)。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素治療后病情穩(wěn)定，且腫塊縮小至2cm左右，即有手術(shù)指征。三、鑒別診斷本病誤診率較高，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，酷似乳腺癌，且影像學(xué)檢查無(wú)特異性，是一種排除性診斷疾病，主要與PDM、乳腺癌、結(jié)節(jié)病和乳腺結(jié)核及其他等疾病鑒別。三、鑒別診斷1.PDM：常見(jiàn)于有生育哺乳史的中年婦女，可有乳頭發(fā)育不良、哺乳不暢或中斷史。PDM常常以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，也有患者以腫塊為始發(fā)癥狀。腫塊常位于乳暈下，其長(zhǎng)軸多與乳腺導(dǎo)管走行一致。多數(shù)腫塊病史較長(zhǎng)，變化緩慢，可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或數(shù)年，亦有突然增大或縮小者，但絕少有消失者。大部分患者局部會(huì)出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛，但化膿期無(wú)明顯跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形成通向輸乳孔的瘺管，創(chuàng)口久不收斂或反復(fù)潰破，同側(cè)腋下淋巴結(jié)可有腫大。確診需組織活檢，但應(yīng)注意PDM也可有肉芽腫改變，并非有肉芽腫改變就是GM。三、鑒別診斷PDMGM三、鑒別診斷2.乳腺癌：腫塊大多質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差，可與皮膚及周?chē)M織粘連固定，皮膚呈現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣”改變。多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，甚至融合固定。晚期癌性潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷。細(xì)胞學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞；組織病理學(xué)檢查可明確診斷。三、鑒別診斷3.結(jié)節(jié)?。航Y(jié)節(jié)病可發(fā)生在乳腺，與GM臨床表現(xiàn)相似，但結(jié)節(jié)病一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、（骨、關(guān)節(jié)）、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個(gè)器官均可受累。病理上見(jiàn)界限清楚的上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)且血管壁內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)干酪樣壞死，不見(jiàn)嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。本病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢(shì)。導(dǎo)管周?chē)橄傺祝≒DM）鑒別仍有困難者，予診斷性抗結(jié)核治療，治療1個(gè)月后病變明顯好轉(zhuǎn)，可作出乳腺結(jié)核的臨床診斷。術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害。PDM的發(fā)病年齡見(jiàn)于性成熟后各個(gè)年齡段，國(guó)外報(bào)道發(fā)病高峰年齡為40～49歲，國(guó)內(nèi)報(bào)道平均年齡為34～46歲，40歲以下患者占64%，國(guó)外報(bào)告40歲以上患者占2/3，男性也有發(fā)病。有條件時(shí)可在膿腫基底行空芯穿刺活檢確診是PDM還是GM，并作細(xì)菌培養(yǎng)。飲食指導(dǎo)：避免使用有催乳作用的食品。診斷PDM時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解發(fā)病的原因和誘因；細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：對(duì)溢液或膿液可進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及抗酸桿菌檢查。但這一觀(guān)點(diǎn)仍存爭(zhēng)議，因目前非結(jié)核分支桿菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)相同，抗結(jié)核治療同樣有效，所以病理檢查不能診斷結(jié)核病變，并不能排除非結(jié)核分支桿菌感染。多個(gè)嚴(yán)重乳腺瘺或竇道，并與乳房皮膚嚴(yán)重粘連,形成較大腫塊者，推薦應(yīng)用“三聯(lián)抗分枝桿菌”藥物治療，避免全乳切除。（三）禁忌癥：GM伴急性感染癥狀或處于疾病進(jìn)展期，GM病變范圍廣泛、皮損面積較大。管狀型的聲像圖需注意與PDM的隱匿型相鑒別，超聲像可表現(xiàn)為單個(gè)條索狀暗區(qū)或多個(gè)條索狀暗區(qū)無(wú)規(guī)則相連或聚集，后方回聲一般無(wú)增強(qiáng)。組織或膿液應(yīng)行普通細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢測(cè)，抗酸桿菌檢測(cè)。總療程為9-12月，期間需每1-2月隨訪(fǎng)，定期復(fù)查肝功能，若出現(xiàn)明顯藥物副反應(yīng)，需酌情換藥或停藥。排除其他疾病基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷三、鑒別診斷4.乳腺結(jié)核：是乳腺的一種慢性特異性感染，約占乳房疾病的1%～2%，好發(fā)于青年哺乳期后的婦女，以20～40歲多見(jiàn)。乳腺結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可由乳腺局部創(chuàng)口感染或乳頭感染經(jīng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)散至乳腺小葉引起；后者是身體其他部位的結(jié)核病灶通過(guò)血行播散或鄰近組織直接延至乳腺所致，原發(fā)灶多為肺或乳腺系膜淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)血行播散至乳腺，并潛伏存在，在人體抵抗力下降時(shí)發(fā)病。需組織活檢確診，可見(jiàn)典型結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，周?chē)匆?jiàn)擴(kuò)張的導(dǎo)管，且病變結(jié)節(jié)不以乳腺小葉為中心。三、鑒別診斷乳腺結(jié)核：肉芽腫性乳腺炎與乳腺結(jié)核的鑒別相當(dāng)困難，因?yàn)槌顧z發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫為乳腺結(jié)核診斷的特異性指標(biāo)外，兩病在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)下所見(jiàn)及活檢所見(jiàn)常無(wú)特征性區(qū)別，然而干酪樣壞死性肉芽腫在活檢中的檢出率卻很低。因此強(qiáng)調(diào)，在活檢未見(jiàn)干酪樣壞死性肉芽腫情況下，鑒別依靠對(duì)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及活檢進(jìn)行綜合分析。伴有活動(dòng)性肺結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；結(jié)合鏡下見(jiàn)典型的干酪樣壞死，抗酸染色陽(yáng)性，均傾向于乳腺結(jié)核的診斷。三、鑒別診斷乳腺結(jié)核：活檢組織結(jié)核桿菌DNA檢測(cè)陽(yáng)性有助乳腺結(jié)核診斷，γ-干擾素釋放試驗(yàn)陰性有助排除乳腺結(jié)核。鑒別仍有困難者，予診斷性抗結(jié)核治療，治療1個(gè)月后病變明顯好轉(zhuǎn)，可作出乳腺結(jié)核的臨床診斷。

但這一觀(guān)點(diǎn)仍存爭(zhēng)議，因目前非結(jié)核分支桿菌感染增加，臨床表現(xiàn)與結(jié)核表現(xiàn)相同，抗結(jié)核治療同樣有效，所以病理檢查不能診斷結(jié)核病變，并不能排除非結(jié)核分支桿菌感染。三、鑒別診斷5.其它疾?。海?）乳腺放線(xiàn)菌?。?）肉芽腫性血管脂膜炎（3）脂肪壞死性肉芽腫（4）感染性肉芽腫（5）狼瘡性乳腺炎四、診斷步驟（一）病史和體檢：詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)包括從首發(fā)癥狀開(kāi)始的各項(xiàng)細(xì)節(jié)；還要注意結(jié)核病史及接觸史、免疫性疾病史、婚育史及哺乳情況、近期旅游史、用藥史（特別是抗精神病類(lèi)藥物）、吸煙、家族史；關(guān)節(jié)癥狀。體檢特別注意有無(wú)乳頭溢液或乳頭內(nèi)陷。（二）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：組織或膿液細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸桿菌檢測(cè)等必要的病原學(xué)檢查、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、CRP、自身免疫相關(guān)抗體等。（三）影像學(xué)檢查：乳腺超聲、鉬靶、MRI可作為疑有乳房炎性腫塊的初篩檢查。（四）排除乳腺結(jié)核相關(guān)檢查胸部X線(xiàn)片、結(jié)核菌素（PPD）試驗(yàn)，有條件行γ-干擾素釋放試驗(yàn)。五、療效標(biāo)準(zhǔn)（一）與激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)1.激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松0.75mg/kg/d（潑尼松30-60mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d）治療超過(guò)2-4周，疾病仍無(wú)緩解。2.激素依賴(lài)：①雖能保持疾病緩解，但激素治療6周后，不能減量至維持劑量（潑尼松5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d；②在停用激素3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。五、療效標(biāo)準(zhǔn)（二）復(fù)發(fā)1.臨床復(fù)發(fā)：在藥物治療結(jié)束后，復(fù)查乳腺超聲或臨床查體發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。2.術(shù)后復(fù)發(fā)：手術(shù)切除后再次出現(xiàn)病理?yè)p害。3.停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象：防止應(yīng)用大劑量激素期間突然停藥引起癥狀反跳，患者應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑緩慢減量。六、治療一、藥物治療1.糖皮質(zhì)激素2.激素與甲氨蝶呤（MTX）合用3.免疫抑制劑二、外科手術(shù)治療六、治療藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：是治療的首選。按潑尼松0.75-1mg/Kg/d（其他類(lèi)型全身作用糖皮質(zhì)激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算）給藥，推薦至少治療6周，達(dá)到癥狀緩解開(kāi)始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。潑尼松30-60mg/d或甲基潑尼松龍20mg/d口服2周，緩解后每周依次減5-10mg，至第6周緩持劑量5mg/d或甲基潑尼松龍2-4mg/d。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并作相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。六、治療藥物治療2.激素與甲氨蝶呤（MTX）合用：激素?zé)o效或激素依賴(lài)時(shí)加用甲氨蝶呤。有研究證明這類(lèi)免疫抑制劑與激素合用對(duì)控制病情進(jìn)展有協(xié)同作用，在維持癥狀緩解下減少激素用量，MTX一般用量為10mg/w，同時(shí)每天加用葉酸5mg/d。(1)低回聲實(shí)質(zhì)型：腫塊表現(xiàn)為低回聲,內(nèi)部回聲不均勻，邊緣多毛糙