吸毒患者的麻醉管理

吸毒患者的麻醉管理第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二

吸毒是當(dāng)今全球性公害。我國(guó)2001年登記在冊(cè)的海洛因依賴者有60.1萬(wàn)，近年來(lái)我國(guó)毒品吸食者數(shù)量持續(xù)上升，此類人群的手術(shù)麻醉有其特殊性，給臨床工作提出一個(gè)新的課題。阿片(opioid)包括天然的鴉片如嗎啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羥嗎啡、丁丙諾啡、美沙酮、二氫埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片類中最常見和主要濫用藥物，即乙酰嗎啡，其毒性是嗎啡的10倍。前言第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二海洛因的歷史100年前德國(guó)Bayer公司生產(chǎn)出一種嗎啡的半合成衍生物(即二醋嗎啡)，并命名為海洛因(heroin)，其效價(jià)是嗎啡的2～3倍。能夠產(chǎn)生更為強(qiáng)烈的欣快感和刺激作用。后來(lái)，海洛因?yàn)E用與海洛因中毒漸漸給人類帶來(lái)危害，其常見的嚴(yán)重后果是導(dǎo)致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困難且復(fù)吸率極高，因而嚴(yán)重地危害著人類的身心健康。吸毒方式主要有靜脈注射和燙吸兩種。第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二耐受、依賴和成癮阿片耐受即反復(fù)使用同一劑量的阿片，其作用效應(yīng)如鎮(zhèn)痛、欣快感等逐漸減弱；換言之，要達(dá)到開始劑量的效應(yīng)，必須增加使用劑量的現(xiàn)象。阿片依賴從藥理上表現(xiàn)為避免出現(xiàn)撤藥后戒斷綜合征而繼續(xù)應(yīng)用阿片。成癮(addiction)是耐受和依賴的累積效應(yīng)。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二1973年證實(shí)腦內(nèi)有阿片受體，但經(jīng)過(guò)多年的研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)源性阿片肽的變化不能解釋阿片耐受、依賴和戒斷。然后在分子水平上進(jìn)行了阿片受體后機(jī)制的研究，發(fā)現(xiàn)阿片受體屬于Ｇ蛋白偶聯(lián)受體。生理情況下，通過(guò)Ｇ蛋白介導(dǎo)，作用于第二信使、蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化，以及基因表達(dá)水平的改變調(diào)節(jié)體內(nèi)去甲腎上腺素系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、5HT系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、組織胺系統(tǒng)、垂體性腺系統(tǒng)、甲狀腺系統(tǒng)、鈣離子等離子通道系統(tǒng)等的正常功能，以保持內(nèi)環(huán)境恒定。

病理生理基礎(chǔ)第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)源性阿片肽外源性阿片類化合物1NA系統(tǒng)2多巴胺系統(tǒng)35－HT系統(tǒng)4ACh系統(tǒng)5HA系統(tǒng)6垂體－性腺系統(tǒng)7甲狀腺系統(tǒng)8Ca2+系統(tǒng)9AC-cAMP系統(tǒng)10

G蛋白家族系統(tǒng)＋＋－＋阿片受體阿片受體的作用網(wǎng)絡(luò)與調(diào)節(jié)系統(tǒng)第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二

吸毒者從體外大量攝入外源性阿片樣化合物(EOC)，后者進(jìn)入體內(nèi)后，抑制體內(nèi)正常內(nèi)源性阿片肽(EOP)的形成和釋放。但阿片受體對(duì)EOC很容易產(chǎn)生耐受性，這就迫使吸毒者必須采用更多的毒品才能保持體內(nèi)平衡。當(dāng)中斷毒品供給時(shí)，體內(nèi)EOP和EOC都缺乏，阿片受體便無(wú)法過(guò)其阿片肽系統(tǒng)繼續(xù)保持體內(nèi)平衡，從中樞到外周各系統(tǒng)的正常運(yùn)行秩序完全被攪亂，患者將出現(xiàn)各種癥狀及并發(fā)癥。病理生理基礎(chǔ)第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吸毒病人的實(shí)際生理年齡的估算：長(zhǎng)期吸食毒品的患者，心肝腎等重要臟器功能均有明顯損害。二、三十歲的吸毒者實(shí)際的器官生理年齡與其歲數(shù)相差很大。表現(xiàn)在長(zhǎng)期的睡眠功能障礙、飲食、欲望、激素水平、重要臟器功能下降等等。病理生理基礎(chǔ)第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二血液動(dòng)力學(xué)改變阿片類毒品可引起全身血液動(dòng)力學(xué)改變，全血比粘度增加，紅細(xì)胞壓積降低，日久將可能導(dǎo)致一系列高粘血癥發(fā)展過(guò)程中的病理生理改變。同時(shí)可導(dǎo)致心、肝、腎、腦等重要臟器的微循環(huán)障礙，導(dǎo)致功能受損。損害程度呈時(shí)間和劑量相關(guān)依賴性。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變長(zhǎng)期吸食海洛因患者腦室、側(cè)腦室、三腦室形態(tài)學(xué)均有不同程度的改變，改變的程度與吸食海洛因的劑量、時(shí)間有關(guān)。影像學(xué)檢查可見病理性星形細(xì)胞突損害，廣泛腦細(xì)胞腫脹，變性，點(diǎn)狀壞死，大腦并白質(zhì)的退行性改變，腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦動(dòng)脈血管彈性減退，從而影響腦部血液循環(huán)，臨床上可見阿片依賴者經(jīng)常性頭痛、失眠、記憶力下降、疲勞、反應(yīng)遲鈍、智力減退等癥狀，這可能與腦血流動(dòng)力學(xué)改變、腦血管功能障礙有關(guān)。以上情況構(gòu)成海洛因中毒性腦病。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)—感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎：海洛因依賴者感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率日漸多，特別是靜脈濫用人群急性感染性心內(nèi)膜發(fā)病人數(shù)急驟上升，是引起猝死的常見原因之一。50%感染性心內(nèi)膜炎由金黃色葡萄球菌引起，其次是溶血性鏈球菌和真菌(主要是念珠菌屬、曲霉菌屬等)感染引起。靜脈濫用海洛因成癮者心臟內(nèi)膜和血管內(nèi)壁粘膜直接受損，形成炎性贅生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，當(dāng)高毒力的病原體侵入時(shí)，往往起病突然，伴高熱、寒戰(zhàn)和明顯的全身毒血癥癥狀，急性感染性心內(nèi)膜炎是靜脈濫用海洛因者最常見的全身化膿性重癥之一。據(jù)報(bào)告，美國(guó)紐約死亡的吸毒者中8%死因是細(xì)菌性急性心內(nèi)膜炎。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)—缺血性心肌病缺血性心肌?。汉Ｂ逡?yàn)E用者長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，加之使心肌長(zhǎng)期供血不足，靜脈成癮者無(wú)遏制的濫用污染摻雜毒品，加重了心肌組織營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，引起肌纖維病理性增生;臨床特征為心肌纖維化變硬、心臟增大，常發(fā)生心律失常和心力衰竭。海洛因依賴者可發(fā)生短暫而嚴(yán)重的心肌缺血，引起“心肌頓抑”，病人表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛、心悸、出汗。一般心功能可恢復(fù)正常。慢性持續(xù)性心肌缺血可引起“心肌冬眠”(myocardial

hibernation)，出現(xiàn)以收縮和舒張功能都障礙的心力衰竭病理生理變化。第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)—中毒性心肌病和擴(kuò)張型心肌病中毒性心肌?。红o脈濫用海洛因混合毒品時(shí)，可發(fā)生心肌急性中毒，導(dǎo)致猝死。易引起心肌中毒的摻加物有奎寧等，它對(duì)心肌有直接毒性，往往造成搶救不及或按常規(guī)復(fù)蘇無(wú)效而突然死亡。擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病又稱充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、細(xì)胞免疫功能改變有關(guān)。可能的發(fā)病機(jī)制與柯薩奇病毒侵犯心肌引起心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞致敏性誘發(fā)自身免疫反應(yīng)關(guān)系最為密切。海洛因依賴者全身抗病能力低下，免疫機(jī)能障礙，為病毒感染提供了條件和機(jī)會(huì)，是引起該病播散的主要原因。本病患者多在一年內(nèi)死亡，治療及時(shí)者可存活20年以上。第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)—靜脈血管病變血栓性靜脈炎：靜脈注射幾乎是絕大多數(shù)吸毒者最后的共用方式。血管內(nèi)注射毒品，使靜脈壁損傷，激活凝血因子，促使血小板粘附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積，導(dǎo)致血栓形成。同時(shí)血液動(dòng)力學(xué)改變，靜脈血流緩慢使組織缺氧導(dǎo)致細(xì)胞代謝障礙和凝血酶積聚；血液流變學(xué)異常，血液呈高凝狀態(tài)(異常的血液高凝狀態(tài)是靜脈濫用成癮者一個(gè)很顯著的臨床血液改變標(biāo)志)，使濫用個(gè)體深層靜脈易形成栓塞。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)—?jiǎng)用}血管病變動(dòng)脈病變：大多由于靜脈注射晚期患者，靜脈嚴(yán)重病變已不可用，只好使用動(dòng)脈注射。海洛因依賴者動(dòng)脈并發(fā)癥亦日漸增多，常見于多發(fā)性動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈栓塞壞死性脈管炎等。病理學(xué)改變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎。壞死性血管炎常累及腎臟、胃腸道及心臟。若未得到及時(shí)治療可進(jìn)一步發(fā)展為腎功能衰竭、復(fù)發(fā)性肺水腫、周圍神經(jīng)炎等。第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二循環(huán)系統(tǒng)—肺栓塞海洛因依賴者發(fā)生肺栓塞主要因毒品中所含混雜質(zhì)引起。在西南西北地區(qū)吸毒人群所用毒品大多摻雜有滑石粉、淀粉、蘇打、奎寧等。吸毒者在注射前幾乎不經(jīng)消毒處理和濾過(guò)，其除引起血管內(nèi)膜廣泛性感染導(dǎo)致血栓形成外，其雜質(zhì)和異物就可造成肺內(nèi)微小動(dòng)脈及毛細(xì)血管的阻塞。長(zhǎng)時(shí)間濫用毒品使肺微循環(huán)功能障礙，從而引起肺動(dòng)脈高壓—血管栓塞性肺高壓。甚至發(fā)展為肺心病。肺栓塞發(fā)病率和死亡率皆高，據(jù)國(guó)外報(bào)道死亡率高達(dá)40%。第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二泌尿系統(tǒng)病變長(zhǎng)期靜脈濫用海洛因人群腎小球腎炎發(fā)病率較高，其發(fā)病學(xué)機(jī)制可能與濫用個(gè)體血清免疫球蛋白異常直接相關(guān)。各種感染性因素，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或病毒性肝炎的海洛因依賴者腎功能明顯受損，腎內(nèi)抗原抗體復(fù)合物沉積，腎內(nèi)彌漫性或局灶性栓塞，表現(xiàn)為復(fù)合型腎小球腎炎。臨床中還可見一種無(wú)感染證據(jù)的蛋白尿和腎功能不全，病理檢查顯示免疫復(fù)合物呈斑塊狀分布沉積于腎小球毛細(xì)血管基底膜，臨床稱其為“海洛因腎”或“海洛因性腎功能衰竭”。提示與體液免疫功能異常密切相關(guān)。第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二術(shù)前應(yīng)完善實(shí)驗(yàn)室檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史。術(shù)前評(píng)估非常重要，應(yīng)詳細(xì)了解毒品成癮的種類、劑量、藥物治療情況等。吸毒者在心理和行為上發(fā)生扭曲，表現(xiàn)為精神緊張、亢奮、易激惹或精神憂郁消沉、行為怪異等。應(yīng)正確對(duì)待這些人的精神變態(tài)問(wèn)題；另外HIV、梅毒、淋病等傳染性疾病也很常見，醫(yī)療操作中必須加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。不幸的是，此類患者及家屬多絕口否認(rèn)吸毒史。因此，全面體檢，尤其四肢的檢查對(duì)吸毒者的診斷甚為重要?？勺屑?xì)觀察其四肢是否有陳舊性針眼，多為靜脈注射毒品所致。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者精神異常、頭暈、煩躁不安、口鼻流涕、精神興奮或抑制、皮膚瘙癢、頻繁打哈欠、嘔吐、牙關(guān)緊閉、甚至肌肉強(qiáng)直或驚厥等，結(jié)合身體四肢有許多扎針針跡，即可診斷為毒癮發(fā)作。術(shù)前準(zhǔn)備第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吸毒者向扣帶回投射的多巴胺纖維中的多巴胺含量是性高潮時(shí)的300～400倍，因此，患者在吸毒中獲得幾百倍于性高潮的快感。長(zhǎng)期以數(shù)百倍的多巴胺遞質(zhì)刺激，其自體分泌的多巴胺很難滿足其自身的多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)需求，所以臨床上，多數(shù)未吸毒的狀態(tài)下的吸毒患者的心率較慢，常見每分鐘四十多次的心率。阿托品處理效果較差。使用異丙腎上腺素應(yīng)謹(jǐn)慎，心率提升過(guò)快時(shí)患者難以耐受，易出現(xiàn)心肌供血不足、心率失常等情況。曾華等對(duì)310例海洛因依賴者心電圖分析發(fā)現(xiàn)69%有心肌缺血、33.5%有心律失常?？蓪⒋祟惢颊咭暈樘幱谄堁託埓?，但是藥品極端耐受的狀態(tài)。術(shù)前準(zhǔn)備第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二麻醉應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平穩(wěn)、效果滿意。神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉和全麻都（靜脈、吸入）均可應(yīng)用。硬吸聯(lián)合、神經(jīng)阻滯復(fù)合插管全麻等復(fù)合麻醉可能具有減少麻醉藥用量和便于麻醉管理等優(yōu)勢(shì)。麻醉管理和圍術(shù)期管理的關(guān)鍵是預(yù)防和處理術(shù)中的阿片戒斷癥狀。但是由于患者對(duì)毒品產(chǎn)生依賴性，在臨床治療中須盡量避免使用阿片類藥物，以免產(chǎn)生復(fù)吸。麻醉方法的選擇第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二

吸毒者在戒毒3個(gè)月以上者，麻醉及手術(shù)中生命體征穩(wěn)定。戒毒2周內(nèi)的患者飲食較差，體力消耗巨大。長(zhǎng)期大量吸毒者不但心功能受損，而且肝腎功能也有不同程度的受損。麻醉及手術(shù)過(guò)程中常常發(fā)生心腎功能不全的癥狀，處理時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。目前戒毒藥品繁多，戒毒藥物的作用靶點(diǎn)主要包括阿片受體(美沙酮、丁丙諾啡、納曲酮、洛酮等)、α2

受體(可樂(lè)定、洛非西丁等)、DA2受體(氯丙嗪、舒必利)以及Ｍ受體(東莨菪堿等)。多數(shù)戒毒藥品都對(duì)戒毒者有鎮(zhèn)靜、降低血壓及心率的作用，處于戒毒期間的患者在選擇全麻、腰麻及連續(xù)硬膜外麻醉時(shí)均易于發(fā)生血壓大幅度波動(dòng)及心率過(guò)快等癥狀，手術(shù)中需大量補(bǔ)液。而選擇外周神經(jīng)阻滯時(shí)循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定。處于戒毒期間患者的情況第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二戒斷反應(yīng)是以膽堿能神經(jīng)和去甲腎上腺能神經(jīng)興奮及其它神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放為主要特征。一般在停藥后12-24h出現(xiàn)，72h后減輕。主要表現(xiàn)包括：激惹、興奮、震顫、豎毛、瞳孔放大、惡心、嘔吐、流淚、淌涕、哈欠、肌肉痙攣、心率加快、血壓升高等。在全麻狀態(tài)則難以與麻醉過(guò)淺相區(qū)別。戒斷反應(yīng)第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二控制戒斷癥狀首選氯胺酮，氯胺酮是Ｎ甲基－Ｄ－天門冬氨酸(ＮＭＤＡ)受體的非特異性拮抗劑。

共存在細(xì)胞膜上的ＮＭＤＡ受體信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)與阿片受體信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)有直接作用，通過(guò)影響細(xì)胞內(nèi)蛋白磷酸化，使最后信息通路發(fā)生改變。ＮＭＤＡ受體興奮劑可降低阿片的抗感覺傷害作用的幅度和持續(xù)時(shí)間，而ＮＭＤＡ受體拮抗劑可增強(qiáng)阿片對(duì)神經(jīng)損傷性疼痛的療效。長(zhǎng)期使用阿片可快速提高ＮＭＤＡ受體的活性，并使其保持持續(xù)功能狀態(tài)，這提示ＮＭＤＡ受體在阿片耐受形成中起重要作用。

戒斷反應(yīng)的控制第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二氯胺酮與NMDA受體非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合后，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉作用。1993年Trujillo證實(shí)NMDA受體拮抗劑通過(guò)降低受體開放通道的平均開放時(shí)間和開放頻率可抑制或逆轉(zhuǎn)阿片耐受和依賴。氯胺酮也可以與阿片受體、膽堿能受體、單胺受體等結(jié)合共同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，來(lái)減少阿片類的術(shù)中用量，臨床上也是全麻下快速脫毒治療的首選藥物。但是，氯胺酮可使部分病人產(chǎn)生精神癥狀，應(yīng)同時(shí)以強(qiáng)效神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定、γ羥基丁酸鈉、異丙酚等。分次間斷靜注氯胺酮及咪唑安定可能是一種較好的選擇。戒斷反應(yīng)的控制第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二α2去甲腎上腺素能受體激動(dòng)劑可樂(lè)定不僅能治療阿片類藥的戒斷反應(yīng)，而且能作用于脊髓膽堿能中間神經(jīng)上的受體，抑制興奮性遞質(zhì)(Ｐ物質(zhì))及傷害感受性肽類的釋放參與鎮(zhèn)痛，還能作用于藍(lán)斑核、額葉皮層的受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。氯胺酮麻醉也能產(chǎn)生抗膽堿能癥狀，因此可樂(lè)定和氯胺酮聯(lián)合用藥不僅可以防治戒斷反應(yīng)，而且可以增強(qiáng)麻醉作用。同時(shí)注意術(shù)畢不可使用納洛酮，以免誘發(fā)戒斷癥狀。戒斷反應(yīng)的控制第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二海洛因的鎮(zhèn)痛效能不是阿片類藥物中最強(qiáng)的，而且成癮性小的阿片類藥物能夠治療戒斷癥狀。因此，如果以上的處理措施無(wú)效時(shí)，應(yīng)果斷使用阿片類藥物。芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑，成癮性輕，發(fā)作時(shí)每次2－3μg/kg靜注會(huì)迅速消除各種戒斷癥狀。杜冷丁和嗎啡等成癮性大的阿片類藥物一般應(yīng)避免使用，而且多數(shù)患者對(duì)其耐受性增大，用至常規(guī)劑量的幾倍甚至十幾倍的時(shí)候可能才會(huì)起效。戒斷反應(yīng)的控制第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)術(shù)中出現(xiàn)流涎流淚等M膽堿能興奮的癥狀，阿托品的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及度冷丁和嗎啡等阿片類藥物。有時(shí)尚未來(lái)及處理，患者已經(jīng)發(fā)生抽搐。這是毒癮發(fā)作的典型表現(xiàn)，恰當(dāng)?shù)闹委煈?yīng)立即使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。此時(shí)常規(guī)劑量的阿片類藥物往往效果不佳，為迅速控制癥狀，必要時(shí)可以使用大劑量度冷丁和嗎啡。戒斷反應(yīng)的控制第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二急性毒品中毒患者的處理急性中毒為超劑量毒品進(jìn)入人體，主要抑制腦干的呼吸中樞，表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小、呼吸高度抑制，可有血壓降低、休克，肺水腫亦常見。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、腦水腫、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。嗎啡一次應(yīng)用致死