燒傷病人的護理-醫(yī)學課件

燒傷病人的護理1精定義：燒傷是指由火焰、熱力、電流、化學腐蝕劑、放射線等因素所致的損傷。因電、化學物質所致的損傷特性不同，所以通常意義的燒傷多指單純因熱力，如火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬物體等所致的組織損傷。2精【病理生理】一般將燒傷臨床過程分三期：1、急性滲出期：燒傷后的體液滲出可自傷后數分鐘開始，2~3小時最快，8小時達高峰，12~36小時減緩，48小時后開始趨于穩(wěn)定并開始回吸收。因此，燒傷后48小時內，最大的危險是發(fā)生低血容量性休克，故又稱此期為休克期。2、急性感染期：深度燒傷形成的凝固性壞死及焦痂，至傷后2~3周可進入廣泛的組織溶解期，此階段為并發(fā)全身性感染的另一高峰期。如創(chuàng)面處理不當或病人抗感染能力極低的情況下，大量致病菌可侵入鄰近的非燒傷組織引起侵入性感染，創(chuàng)面表面晦暗、污穢、腐爛、出現褐色、綠色壞死斑，并有臭味，即使細菌未侵入血液，也可致死，稱燒傷創(chuàng)面膿毒癥。3、修復期：燒傷早期出現炎癥反應的同時，組織修復開始。3精【臨床表現】一、燒傷分類1.按燒傷深度分類：目前普遍采用的是三度四分法，根據燒傷深度分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。2.按燒傷程度分類：①輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積在10%以下的。②中度燒傷：Ⅱ度燒傷總面積在10%~29%之間的，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。③重度燒傷：燒傷總面積達30%~49%；或Ⅲ度燒傷面積達10%~19%；或面積不足上述比例，但有下列情況之一者：發(fā)生休克等嚴重并發(fā)癥；吸入性損傷；復合傷。④特重燒傷：燒傷總面積在50%以上，或Ⅲ度燒傷面積在20%以上。4精二、燒傷面積計算部位成人各部位面積（%）小兒各部位面積（%）頭額9×1=9（發(fā)部3面部3頸部3）9+（12-年齡）雙上肢9×2=18（雙手5雙前臂6雙上臂7）9×2軀干9×3=27（腹側13背側13會陰1）9×3雙下肢9×5+1=46（雙臂5雙大腿21雙小腿13雙足7）46-（12-年齡）1.人體體表面積九分法

2.手掌估算法：

不論性別、年齡，五指并攏后的手掌面積約為體表面積的1%，此法簡易，常用于小面積燒傷估計和輔助九分法評估燒傷面積。5精【臨床表現】一、癥狀（1）疼痛：燒傷后病人出現劇烈的疼痛。（2）休克：嚴重燒傷后不久心輸出量即明顯下降，表現為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細數、皮膚濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。（3）發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現體溫升高等反應。二、體征6精不同深度燒傷體征

深度

局部體征

局部感覺

預后Ⅰ°（紅斑）僅傷及表皮，局部紅腫、干燥，無水皰

灼痛感3～5天愈合，不留瘢痕Ⅱ°淺Ⅱ°傷及真皮淺層，水皰大、壁薄、創(chuàng)面基地潮紅、濕潤、腫脹，皮溫稍高

感覺過敏2周可愈合，不留瘢痕

Ⅱ°深Ⅱ°傷及真皮深層，水皰較小，皮溫稍低，創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，可見網狀栓塞血管

感覺遲鈍3～4周愈合，留有瘢痕

Ⅲ°傷及皮膚全層，甚至可達皮下、肌肉、骨等。創(chuàng)面無水皰、無彈性，蠟白或焦黃，可見樹枝狀栓賽血管，皮溫低

消失無上皮再生的來源，形成瘢痕和攣縮，導致肢體畸形或功能障礙7精【常見的護理診斷和問題】1、有窒息的危險與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關。2、體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關。3、皮膚完整性受損與燒傷導致組織破壞有關。4、自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關。5、營養(yǎng)失調：低于機體需要量與燒傷后機體處于高分解狀態(tài)和攝入不足有關。6、潛在并發(fā)癥

感染、應激性潰瘍。8精【護理目標】1、病人呼吸平穩(wěn)，無氣急、發(fā)紺。2、病人血容量恢復，平穩(wěn)度過休克期；生命體征平穩(wěn)，尿量正常。3、病人燒傷創(chuàng)面得到有效處理，創(chuàng)面逐漸愈合。4、病人認同自我，情緒穩(wěn)定，敢于面對傷后的自我形象，能逐漸適應生活及現狀，能配合治療和護理。5、病人營養(yǎng)狀況得到改善，體重保持相對穩(wěn)定。6、病人未發(fā)生并發(fā)癥或被及時發(fā)現并處理。9精【護理措施】

1、維持有效呼吸（1）保持呼吸道通暢及時清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓勵病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；對氣道分泌物多者，定時翻身及拍背，改變體位，以利于分泌物排出。（2）加強觀察若發(fā)現病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困難、呼吸頻率增快，Spo2下降、血氧分壓下降等表現，應積極做好氣管切開及氣管插管的準備。10精（3）吸氧：中重度呼吸道燒傷病人多有不同程度缺氧，一般用鼻導管或面罩給氧，氧濃度為40%左右，氧流量4~5L/min,合并CO中毒者可經鼻導管給高濃度氧或純氧吸入，有條件者積極采用高壓氧療。（4）加強氣管插管及氣管切開后的護理：嚴格無菌操作，正確進行氣管內吸引。給予蒸汽吸入、霧化吸入含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤，以控制呼吸道炎癥及稀釋痰液。【護理措施】11精【護理措施】2、補充液體、維持有效循環(huán)（1）建立靜脈輸液通道：迅速建立2~3條能快速輸液的通道，保證各種液體及時輸入，盡早恢復有效循環(huán)血量。（2）合理安排輸液的種類及速度：遵循“先晶后膠、先糖后鹽、先快后慢”的輸液原則合理安排輸液的種類及速度。12精【護理措施】3.加強創(chuàng)面護理，促進愈合（1）抬高肢體：肢體燒傷者，保持各關節(jié)處于功能位，適當的進行局部肌鍛煉。觀察肢體末梢血運循環(huán)情況，如皮溫和動脈搏動。（2）保持敷料清潔和干燥：采用吸水性強的敷料，若敷料被滲液浸濕、污染或有異味時應及時更換，包扎時壓力均勻，達到要求的厚度和范圍。13精（3）適當約束肢體：極度煩躁和意識障礙者，適當予以肢體的約束，以防止無意抓傷。（4）定時翻身：定時為病人翻身，以避免創(chuàng)面因長時間受壓而影響愈合。（5）用藥護理：