胎兒心臟產(chǎn)前篩查指南及胎兒超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作

胎兒心臟產(chǎn)前篩查指南及胎兒超聲心動(dòng)圖規(guī)范化操作首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院作者：張燁何怡華何怡華主任醫(yī)師供職機(jī)構(gòu)：首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院先天性心臟病是人類最常見的先天性疾病，發(fā)病率位出生缺陷之首。胎兒心臟篩查及胎兒超聲心動(dòng)圖診斷是孕期檢查的重要組成部分，是心臟畸形產(chǎn)前檢查最有效的手段，可對絕大多數(shù)胎兒先天性心血管結(jié)構(gòu)畸形、心律失常和心功能異常等作出可靠的產(chǎn)前產(chǎn)后生存率、可選治療方案與預(yù)后、治療所需費(fèi)用以及再次妊?的風(fēng)險(xiǎn)等相關(guān)信息，幫助孕婦及家屬根據(jù)自身情況選擇繼續(xù)妊?密切隨訪直至出生或終止妊?。本文參考我國2011年胎兒心臟超聲檢查規(guī)范化專家共識(shí)、2004年美國心臟病協(xié)會(huì)（ASE）2013產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)（ISOUG）胎兒心臟篩查切面指南，對在中孕期胎兒心臟超聲篩查及診斷的方法、意義以及存在的問題加以總結(jié)。1ISUOG1.1簡介ISUOG更新，提出心臟常規(guī)篩查切面由原來的四腔心切面的基礎(chǔ)上增加了流出道切面。先心病是嬰兒死亡的主要原因,估計(jì)發(fā)病率約為4-131000部的疤痕，妊?年齡，羊水體積和胎兒位置等。的胎兒需要胎兒超聲心動(dòng)圖來進(jìn)行更為全面的評估。一般情況檢查時(shí)機(jī)18221818技術(shù)參數(shù)圖像質(zhì)量，尤其適用于孕晚期母體腹壁厚度增加的情況。常心臟結(jié)構(gòu)，例如：觀察心臟瓣膜的運(yùn)動(dòng)情況。心臟檢查結(jié)合ISUOG篩查應(yīng)該包括四腔心和流出道切面。四腔心切面四腔心切面需要確定胃泡和心臟的位置，正常應(yīng)在胎兒左側(cè)，如不在左側(cè)提示位置異常，心臟移位可以由膈疝或肺囊腺瘤等占位性病變所致，也可繼發(fā)于胎兒肺發(fā)育不全。正常的心臟大小不超45°±20增加心臟畸形的風(fēng)險(xiǎn)，常涉及流出道異常，也可能與染色體異常有關(guān)。120~160/（bpm110bpm兩個(gè)心房室通常大小相似，卵圓瓣開放于左心房。原發(fā)隔存在，圖像允許的話推薦觀察至少兩支肺靜脈匯入左房。調(diào)節(jié)束提示形態(tài)右心室，左心室心內(nèi)膜光滑，構(gòu)成心尖。兩個(gè)心室大小相似和室壁厚度正常。應(yīng)該仔細(xì)檢查心室間隔有無缺損，但是室間隔缺損可能很難檢測，尤其是小室間隔缺損（1~2mm下小室間隔缺損臨床意義不大，甚至可能在宮內(nèi)自然閉合。兩側(cè)房室瓣開放關(guān)閉自如。三尖瓣隔瓣附著點(diǎn)較二尖瓣接近心尖。流出道切面左、右室流出道切面（LVOT和RVOT）被認(rèn)為是胎兒的心臟篩查切面的不可分割的一部分。18000（93％）能夠清晰顯示并評價(jià)四腔心切面及流出道切面，4.2％未顯示LVOT，1.6RVOT，1.3％均未顯示。增加了流出道切面后較單獨(dú)四腔心切面更有助于檢出錐干系統(tǒng)LVOTRVOT左心室流出道（LVOT）切面形。右心室流出道（RVOT）切面主動(dòng)脈幾乎成直角，起源略高于主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈瓣啟閉正常。三血管（3V）和三血管氣管（3VT）切面3V3VT自左向右內(nèi)徑逐漸減小。3V脈弓等。彩色多普勒置包括使用窄取樣框（感興趣區(qū)域、適當(dāng)?shù)拿}沖重復(fù)頻率、合適的增益設(shè)置。胎兒超聲心動(dòng)圖管長軸切面。其他傳統(tǒng)的超聲技術(shù)也可以用來研究胎兒心臟。例如，多普勒超聲心動(dòng)圖可以測量血流速度。M4D動(dòng)圖已被證明有助于診斷評估圓錐動(dòng)脈干畸形、主動(dòng)脈弓畸形、肺靜脈回流異常等復(fù)雜的心臟畸形。其他超聲新技術(shù)，如斑點(diǎn)跟蹤可能會(huì)成為評估胎兒心臟功能的一個(gè)重要的臨床工具。胎兒超聲心動(dòng)圖診斷指南及規(guī)范化操作胎兒超聲心動(dòng)圖檢查有別于產(chǎn)科超聲中進(jìn)行的胎兒心臟超聲篩聲心動(dòng)圖診斷切面，以便對絕大多數(shù)胎兒先天性心血管結(jié)構(gòu)畸形、心律失常和心功能異常等做出可靠的產(chǎn)前診斷與評估。況：1）（1）高齡孕婦，年齡大于35（2）孕婦患有先（3）既往有異常妊?史，如胎死（4）孕早期曾服用致畸藥物，如前列腺素抑制劑（布洛芬、水楊酸制劑、吲哚美辛（5）（6）孕期新陳代謝紊亂，如糖尿病、苯丙酮尿癥等（7）曾感染風(fēng)疹（8）如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（9Ellis-vanCreveld綜合征、馬方綜合征、Noonan（10）抗Ro或抗La抗體陽性。2)（1）（2）胎兒心律失（3）（4）（5）（6）（7）遺傳綜合征及相（8）（9）多胎妊?、雙胎輸血綜合征、無心雙胎畸形。胎兒超聲心動(dòng)圖及遠(yuǎn)程會(huì)診最佳檢查時(shí)間及儀器設(shè)置20～24M。胎兒超聲心動(dòng)圖新技術(shù)還包括組織多普勒成像、血流增強(qiáng)技術(shù)、時(shí)間-空間相關(guān)成像技術(shù)、斷層超聲成像技術(shù)、實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖和速度向量成像技術(shù)等。儀器要求具有胎兒超聲心動(dòng)圖（胎兒心臟）檢查的專門預(yù)設(shè)置，在這種預(yù)設(shè)置條件下，成像角度變小，幀頻增加（0z2～5MHz，心臟探頭頻率范圍1~5MHz4～8MHz，建議在中孕早中期使用較高頻率（5～8MHz）的探頭以提高分辨率，在中孕晚期和晚孕期使用較低頻率（1～5MHz）的探頭以克服聲窗的限制，盡可能獲得更多的診斷切面。胎兒超聲心動(dòng)圖檢查流程1）記錄胎兒數(shù)目及胎方位：根據(jù)胎方位分出胎兒身體的左、右及前、后。2）3）記錄臍靜脈、靜脈導(dǎo)管走行及臍動(dòng)脈條數(shù)。4）腹部橫切面記錄胃泡、肝臟、下腔靜脈和降主動(dòng)脈的位置關(guān)系，以判斷內(nèi)臟及心房是否正位。5）胸部橫切面記錄四腔心，顯示房室瓣、肺靜脈與心房的連接（1～2、卵圓瓣，以便觀察房室連接、心胸比、肺靜脈與心房連接、房室瓣、房間隔、流入道室間隔、卵圓孔及卵圓瓣結(jié)構(gòu)及血流情況。6）胸部橫切面記錄心尖左心室流出道、右心室流出道切面、三血管切面確定大動(dòng)脈起源及排列走行關(guān)系，并觀察大動(dòng)脈內(nèi)徑及半月瓣結(jié)構(gòu)及血流情況。7）動(dòng)脈導(dǎo)管弓結(jié)構(gòu)及血流情況。8）記錄胎兒心率及心臟節(jié)律。胎兒超聲心動(dòng)圖常用切面腹部橫切面定位。靜脈導(dǎo)管是胎兒期一個(gè)非常重要的解剖結(jié)構(gòu)，獨(dú)特的構(gòu)造使其能加速血流由靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈。正常頻譜形態(tài)為三相波（圖6，7：收縮波（S峰、舒張波（D峰）和心房波（A凹。A波A增高，可見于胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎兒宮內(nèi)窘迫等。根據(jù)胎位不同，四腔心可顯示為橫向四腔心切面或縱向四腔心切面。四腔心切面是檢測胎兒心臟最重要的切面，仰臥位四腔心切面是胎兒心臟檢測的最佳體位，可觀測房室大小及房室瓣情況。通過轉(zhuǎn)換探頭掃查角度，可將心臟顯示為橫向四腔心切面，使探卵圓孔瓣的啟閉及血流束的寬度、方向等情況。四腔心切面顯示正常，可排除大部分先天性心血管畸形，如左、心臟腫瘤，先天性心肌肥厚等。但無法觀察動(dòng)脈與心室的連接、靜脈與心房的連接及大血管畸形。脈血流頻譜。與主動(dòng)脈相連，主動(dòng)脈向上延續(xù)為主動(dòng)脈弓（可見外分支，主動(dòng)續(xù)。此切面需測量主動(dòng)脈瓣環(huán)徑、主動(dòng)脈瓣頻譜最大流速等。則可顯示主動(dòng)脈短軸和右心室流出道，右心室流出道及主肺動(dòng)脈包繞主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈與三尖瓣之間為突出的肌性圓錐，肺動(dòng)脈在主動(dòng)脈左前方，其起始部與主動(dòng)脈呈“十字交叉”狀，肺動(dòng)脈為長軸，而主動(dòng)脈為短軸同時(shí)可顯示左、右肺動(dòng)脈、右心房、右心室及連接于降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管。胎兒期肺動(dòng)脈比切面對確定大血管的位置關(guān)系及心室與大血管之間連接關(guān)系有肺動(dòng)脈血流頻譜。三血管-氣管切面是產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖常規(guī)篩查中的重要切面之一[