泌尿外科總-論課件

什么是泌尿外科學(xué)？泌尿系統(tǒng)男性生殖系統(tǒng)腎上腺外科泌尿外科常見疾病結(jié)石腫瘤結(jié)核感染，先天畸形，損傷

泌尿外科簡史

膀胱結(jié)石包皮環(huán)切19世紀(jì)前著名學(xué)者的貢獻(xiàn)Hippocrates

腎臟疼痛的鑒別（包皮翻開，女性中段尿，避開月經(jīng)期）近十年來泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步體外震波碎石尿道滴血病變在前尿道多尿：大于２500ml充盈性尿失禁尿道滴血病變在前尿道神經(jīng)原性疾患（腦瘤等中樞神經(jīng)疾患導(dǎo)致支配膀胱的神經(jīng)失調(diào)）對脊髓損傷和尿路梗阻導(dǎo)致的尿潴留進(jìn)行了區(qū)別壓力性尿失禁實驗室檢查---細(xì)菌學(xué)檢查1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的Nitze-Leiter間接膀胱鏡出現(xiàn)了。Hippocrates陰莖疼痛

勃起狀態(tài)

非勃起狀態(tài)尿中無機物沉淀，結(jié)晶。生理性：飲水多大小，質(zhì)地，結(jié)節(jié)，壓痛，中央溝18世紀(jì)中后期普外科醫(yī)生排尿時尿道有燒灼樣針刺樣感覺對腎絞痛的描述“在同側(cè)腎、背、腰、睪丸部位感到急劇疼痛，患者排尿次數(shù)增多，然后排尿減少。隨著沙石的排出，通過輸尿管時引起劇痛。沙石排出，疼痛停止?！蹦撃I----切開腎周膿腫----切開膀胱取石膀胱取石術(shù)的發(fā)展16世紀(jì)前：“一刀一鉤”“小器械手術(shù)”16世紀(jì)后：“大器械手術(shù)”“皇家取石者”：Collot 家族截石位膀胱取石術(shù)的發(fā)展Franco1552年下腹切開膀胱Rousset1680年尸體解剖荷蘭鎖匠JanDoot113g膀胱結(jié)石18世紀(jì)中后期普外科醫(yī)生蓋倫（130～200）對腎臟膀胱和性器官的解剖做了補充描述了膀胱輸尿管連接處的抗返流機制對脊髓損傷和尿路梗阻導(dǎo)致的尿潴留進(jìn)行了區(qū)別達(dá)芬奇（1457～1519）陰莖勃起AmbroisePare

1510~1590

“一個緩慢腫大的腫物，沉重，如在對面點燃蠟燭，可感到腫物玻璃般的透明。用一根穿線的針刺過，把線保留在內(nèi)并且每天拉動兩三次，腫物逐漸縮小，保持穿刺孔通暢，直至水流盡?！盌ominicusdeMarchetti

1635維也納腎切開取石術(shù)病理性：糖尿病，尿崩癥18世紀(jì)中后期普外科醫(yī)生尿道滴血病變在前尿道腎臟疼痛的鑒別尿道滴血病變在前尿道排尿時尿道有燒灼樣針刺樣感覺尿三杯試驗：(判斷鏡下血尿和膿尿來源)尿可呈牛奶樣，咖啡加牛奶樣等。陰莖疼痛

勃起狀態(tài)

非勃起狀態(tài)X線：KUB+IVP，尿道造影尿急(urgency)Hippocrates乳糜尿?qū)嶒炾栃裕右颐讶芙猓喝槊幽?。第一杯：病變在尿道或膀胱頸血尿伴腹部腫塊：腎腫瘤、腎積水、腎下垂、尿潴留、盆腔腫瘤達(dá)芬奇（1457～1519）原因腎小球局灶性損害、血管異常、微結(jié)石、感染，先天畸形，損傷每ml尿菌落計數(shù)超過105，提示感染尿道滴血病變在前尿道放射性核素檢查泌尿外科內(nèi)腔鏡的誕生和發(fā)展1804年，Phillip

Bozzini發(fā)明了世界上第一臺光傳導(dǎo)器。鼻祖1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的Nitze-Leiter間接膀胱鏡出現(xiàn)了。1879年作為膀胱鏡問世的時間正式被載入了史冊。1879近代泌尿外科技術(shù)的發(fā)展腎切除術(shù)唯一的腎臟能否滿足身體的需要?

結(jié)扎腎動脈的縫線能否承受腹主動脈的壓力?如何控制出血?如何避免傷口感染和腹腔感染?

“Simon切口”-------

腰部斜切口腎部分切除術(shù)腎移植

1902年：犬腎自體移植犬腎同種移植犬羊異種移植1936年：烏克蘭1954年:孿生兄弟60年代:免疫抑制劑時代多見于嚴(yán)重急性感染或膀胱容量減少尿道滴血病變在前尿道有尿意即迫不及待地要排尿全程血尿：病變在膀胱及膀胱以上部位叩診：最常用檢查膀胱是否充盈“皇家取石者”：Collot 家族三杯均異常：膀胱或以上患者的因素：荷蘭鎖匠JanDoot113g膀胱結(jié)石勃起狀態(tài)：尿道下裂陰莖陰莖硬結(jié)癥DominicusdeMarchetti

1635性質(zhì)：一般為鈍痛或者絞痛。膿尿、乳糜尿、結(jié)晶尿有時肉眼無法鑒別。唯一的腎臟能否滿足身體的需要?18世紀(jì)中后期普外科醫(yī)生前10ml,后10ml及中間部分尿膀胱容量、膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈，內(nèi)壓升高超過尿道阻力尿失禁鏡檢：膿尿有大量膿細(xì)胞；急迫性尿失禁實驗室檢查---細(xì)菌學(xué)檢查血尿伴腎絞痛：腎、輸尿管結(jié)石鏡檢：膿尿有大量膿細(xì)胞；腎臟疼痛的鑒別排尿時尿道有燒灼樣針刺樣感覺膀胱控尿能力喪失，膀胱空虛1954年:孿生兄弟對脊髓損傷和尿路梗阻導(dǎo)致的尿潴留進(jìn)行了區(qū)別肉眼血尿：肉眼可見的血尿膀胱容量、勃起狀態(tài)：尿道下裂陰莖陰莖硬結(jié)癥血尿伴排尿困難：BPH、膀胱結(jié)石感染，先天畸形，損傷病理性：糖尿病，尿崩癥尿中無機物沉淀，結(jié)晶。腹壓增高時（大笑，咳嗽，跑跳，噴嚏）膀胱內(nèi)壓力超過已降低的尿道阻力尿失禁尿三杯試驗：(判斷鏡下血尿和膿尿來源)1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的Nitze-Leiter間接膀胱鏡出現(xiàn)了。膀胱容量、每ml尿菌落計數(shù)超過105，提示感染④血尿在運動后１－３天消失透光試驗(+)，睪丸觸不清體外震波碎石近十年來泌尿外科技術(shù)的進(jìn)步腹腔鏡手術(shù)機器人手術(shù)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病的主要癥狀

陽性體征并不多見，病史是判斷一個泌尿外科疾病的基礎(chǔ)。一個詳細(xì)的病史在很多情況下就能讓醫(yī)生對疾病有一個大致的判斷。但是有很多因素影響得到一個完美的病史。

醫(yī)生的工作態(tài)度醫(yī)生的水平；患者的因素：泌尿系癥狀

排尿異常尿的異常尿道分泌物疼痛性功能障礙Hippocrates叩診：最常用檢查膀胱是否充盈大小，質(zhì)地，結(jié)節(jié)，壓痛，中央溝尿三杯試驗：(判斷鏡下血尿和膿尿來源)尿色紅或尿色深---假性血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿（溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷）全程血尿：病變在膀胱及膀胱以上部位1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的Nitze-Leiter間接膀胱鏡出現(xiàn)了。泌尿外科內(nèi)腔鏡的誕生和發(fā)展壓力性尿失禁X線：KUB+IVP，尿道造影X線：KUB+IVP，尿道造影②血尿不伴其它癥狀和體征Rousset1680年尸體解剖荷蘭鎖匠JanDoot113g膀胱結(jié)石“在同側(cè)腎、背、腰、睪丸部位感到急劇疼痛，患者排尿次數(shù)增多，然后排尿減少。藥物使尿色深---利福平，四環(huán)素族，大黃，嘌呤類藥物病理性：糖尿病，尿崩癥乳糜尿?qū)嶒炾栃裕右颐讶芙猓喝槊幽?。尿三杯試驗?判斷鏡下血尿和膿尿來源)感染，先天畸形，損傷1879年具有內(nèi)光源和光學(xué)系統(tǒng)的Nitze-Leiter間接膀胱鏡出現(xiàn)了。疼痛①腎疼痛②膀胱疼痛③前列腺痛④睪丸附睪痛

腎疼痛

部位：肋脊角，腰部，上腹部。性質(zhì)：一般為鈍痛或者絞痛。

腎絞痛：特點：突然、陣發(fā)性絞痛，可向同側(cè)下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射。痛苦，嚴(yán)重時可有疼痛性休克，可伴惡心、嘔吐。

疼痛機理：腎臟疼痛的鑒別膽囊炎胸膜炎帶狀皰疹輸尿管疼痛輸尿管走行區(qū)的鈍痛或者絞痛

急性或者慢性梗阻造成注意絞痛與血尿的先后關(guān)系

膀胱疼痛部位原因：急性炎癥急性梗阻

前列腺疼痛部位原因急性炎癥慢性炎癥前列腺癌

陰莖疼痛

勃起狀態(tài)

非勃起狀態(tài)陰莖疼痛勃起狀態(tài)：尿道下裂陰莖陰莖硬結(jié)癥非勃起狀態(tài)下：陰囊區(qū)疼痛急性附睪炎睪丸扭轉(zhuǎn)尿的異常

血尿

鏡下血尿：一般以3個/H為標(biāo)準(zhǔn)肉眼血尿：肉眼可見的血尿

任何程度的血尿都不能忽視血尿的臨床分析過程真性血尿和假性血尿血尿的部位血尿的伴隨癥狀血尿與年齡的關(guān)系運動性血尿特發(fā)性血尿

尿色紅或尿色深---假性血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿（溶血或嚴(yán)重創(chuàng)傷）藥物使尿色深---利福平，四環(huán)素族，大黃，嘌呤類藥物血尿的部位尿道滴血病變在前尿道初血尿病變在尿道或膀胱頸終末血尿病變在膀胱頸，三角區(qū)及后尿道全程血尿：病變在膀胱及膀胱以上部位條形血塊：病變來自腎、輸尿管團狀血塊：病變來自膀胱血尿的伴隨癥狀無痛性血尿：腫瘤血尿伴腎絞痛：腎、輸尿管結(jié)石血尿伴膀胱刺激癥狀：炎癥血尿伴排尿困難：BPH、膀胱結(jié)石血尿伴腹部腫塊：腎腫瘤、腎積水、腎下垂、尿潴留、盆腔腫瘤血尿與年齡的關(guān)系兒童：腎小球腎炎、腎母細(xì)胞瘤、先天畸形。年輕人：女性以尿路感染多見；男性以結(jié)石、前列腺炎多見老年人：腫瘤、前列腺增生運動性血尿

指與運動有直接關(guān)系而又找不到其它原因的血尿。運動員的發(fā)病率高達(dá)６０－８０％。特點①運動后發(fā)生，血尿與運動量呈正比②血尿不伴其它癥狀和體征③生化、腎功及影像學(xué)檢查正常④血尿在運動后１－３天消失⑤為自限性疾病，預(yù)后良好特發(fā)性血尿查不出原因的血尿，約１０％。

原因腎小球局灶性損害、血管異常、微結(jié)石、膿尿定義：離心尿WBC>10/H，提示尿路感染?；蛘咂胀驒zWBC>5/H注意絞痛與血尿的先后關(guān)系或者普通尿檢WBC>5/H“皇家取石者”：Collot 家族對脊髓損傷和尿路梗阻導(dǎo)致的尿潴留進(jìn)行了區(qū)別荷蘭鎖匠JanDoot113g膀胱結(jié)石18世紀(jì)中后期普外科醫(yī)生Hippocrates排尿困難的極端表現(xiàn)：膀胱內(nèi)有大量尿液，下腹膨隆、脹痛初血尿病變在尿道或膀胱頸①運動后發(fā)生，血尿與運動量呈正比腎臟疼痛的鑒別每ml尿菌落計數(shù)超過105，提示感染尿色紅或尿色深---假性充盈性尿失禁“皇家取石者”：Collot 家族定義：離心尿WBC>10/H，提示尿路感染。荷蘭鎖匠JanDoot113g膀胱結(jié)石或者普通尿檢WBC>5/H腎絞痛：特點：突然、陣發(fā)性絞痛，可向同側(cè)下腹、會陰、大腿內(nèi)側(cè)放射。腎圖腎動態(tài)顯像腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像Hippocrates乳糜尿

尿中混有乳糜顆粒（脂肪、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞）。尿可呈牛奶樣，咖啡加牛奶樣等。晶體尿尿中無機物沉淀，結(jié)晶。鑒別膿尿、乳糜尿、結(jié)晶尿有時肉眼無法鑒別。鑒別方法：1.加熱：晶體尿變清；2.鏡檢：膿尿有大量膿細(xì)胞；3.乳糜尿?qū)嶒炾栃裕右颐讶芙猓喝槊幽?。氣尿?xì)菌瘺管尿道遺出液經(jīng)尿道口自然溢出的粘液性、血性或者膿性分泌物排尿異常尿頻(frequency)正常膀胱容量約400ml正常排尿4-6次/白天，0-1次/夜排尿次數(shù)增多，每次尿量減少

炎癥膀胱容量、下尿路梗阻殘余尿(排不凈)排尿次數(shù)增多，每次尿量不少

生理性：飲水多病理性：糖尿病，尿崩癥精神因素：尿急(urgency)有尿意即迫不及待地要排尿多見于嚴(yán)重急性感染或膀胱容量減少常與尿頻同時存在尿痛排尿時尿道有燒灼樣針刺樣感覺尿道炎：排尿初膀胱炎：中或者末期排尿困難膀胱內(nèi)尿液排出受阻的一系列表現(xiàn)尿初：排尿等待尿中：排尿費力，尿線細(xì)、尿程近、排尿中斷尿末：滴瀝不盡尿潴留排尿困難的極端表現(xiàn)：膀胱內(nèi)有大量尿液，下腹膨隆、脹痛急性慢性

尿失禁

壓力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁真性尿失禁

壓力性尿失禁

這就是壓力性尿失禁

壓力性尿失禁多見于中年經(jīng)產(chǎn)婦逼尿肌功能正常會陰尿道損傷，盆底肌肉、尿道周圍肌肉與筋膜松弛，尿道阻力下降，平時可控制排尿腹壓增高時（大笑，咳嗽，跑跳，噴嚏）膀胱內(nèi)壓力超過已降低的尿道阻力尿失禁“吊床假設(shè)”學(xué)說急迫性尿失禁

充盈性尿失禁

充盈性尿失禁膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈，內(nèi)壓升高超過尿道阻力尿失禁見于慢性尿潴留真性尿失禁真性尿失禁膀胱控尿能力喪失，膀胱空虛見于尿道括約肌受損（前列腺手術(shù)）神經(jīng)原性疾患（腦瘤等中樞神經(jīng)疾患導(dǎo)致支配膀胱的神經(jīng)失調(diào)）

遺尿

遺尿（enuresis）：俗稱尿床，指入睡后不自主的排尿現(xiàn)象。3歲以前為生理性，３歲以后除了功能性外，還可由于神經(jīng)原性膀胱、感染等引起。尿量異常少尿：少尿小于４００ml無尿：小于１００ml，多尿：大于２500ml泌尿外科體檢腎望診：隆起觸診：雙合診叩診：最常用，叩痛提示炎癥聽診：腎動脈狹窄--上腹部雜音膀胱望診：隆起叩診：最常用檢查膀胱是否充盈泌尿外科體檢前列腺：直腸指檢（肛門括約肌張力，球海綿體肌反射）（后者指：一手指置于肛門處，另一手突然捏龜頭，肛門括約肌突然收縮）大小，質(zhì)地，結(jié)節(jié)，壓痛，中央溝前列腺按摩急性前列腺炎時禁忌

取前列腺液(WBC<10/HP)精囊

正常不能觸及陰囊內(nèi)容物的檢查內(nèi)容物：睪丸，附睪，精索鞘膜積液：透光試驗(+)，睪丸觸不清睪丸腫瘤：無痛，透光試驗(-)輸精管：結(jié)節(jié)，觸痛，粗細(xì)？實驗室檢查尿液收集：新鮮尿（包皮翻開，女性中段尿，避開月經(jīng)期）尿三杯試驗：(判斷鏡下血尿和膿尿來源)

前10ml,后10ml