醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-快速心律失常的急診處理

快速(kuàisù)心律失常的急診處理四川大學(xué)(sìchuāndàxué)華西醫(yī)院聶虎Guideline2000forCPRandECC,AHA,2000第一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速其中窄QRS心動(dòng)過(guò)速占90%以上(yǐshàng)（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動(dòng)過(guò)速約占10%，其中超過(guò)半數(shù)以上為VT第二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt一般(yībān)情況大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過(guò)短期觀察(guānchá)后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人心動(dòng)過(guò)速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過(guò)速第三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程(liúchéng)達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”所有急診(jízhěn)心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)第四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt心動(dòng)過(guò)速的診斷處理(chǔlǐ)流程評(píng)估病情穩(wěn)定患者(huànzhě)的處理不穩(wěn)定患者的處理第五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt病情(bìngqíng)的評(píng)估病人的狀況是否穩(wěn)定(wěndìng)？有無(wú)嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動(dòng)過(guò)速引起？

不穩(wěn)定必須是與心動(dòng)過(guò)速有關(guān)癥狀和體征包括胸痛(xiōnɡtònɡ)、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt不穩(wěn)定(wěndìng)的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀確定快速(kuàisù)心率為體征或癥狀的原因發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時(shí)心率很少低于150bpm

準(zhǔn)備立即(lìjí)進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）第八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt穩(wěn)定(wěndìng)的患者沒(méi)有嚴(yán)重的體征或癥狀首先確定心動(dòng)過(guò)速屬于下列哪一種：房顫、房撲窄QRS心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定(wěndìng)的QRS心動(dòng)過(guò)速，未知類(lèi)型穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT第九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt1、房顫/房撲第十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt評(píng)估(pínɡɡū)側(cè)重點(diǎn)病人的臨床狀況是否穩(wěn)定(wěndìng)？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時(shí)間小于48h或大于48h？第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面緊急治療不穩(wěn)定的病人控制心率：用減慢(jiǎnmàn)AVN傳導(dǎo)速度的藥物轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律如有必要進(jìn)行抗凝治療房顫/房撲治療(zhìliáo)第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt主要(zhǔyào)問(wèn)題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無(wú)預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？能否(nénɡfǒu)準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？持續(xù)時(shí)間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？心率是否太快？房顫/房撲治療(zhìliáo)第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt控制(kòngzhì)心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類(lèi)）、β阻滯劑（Ⅰ類(lèi)）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)(fēnshù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療(zhìliáo)第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt控制(kòngzhì)心率2WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅(pǔluó)帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類(lèi)）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療(zhìliáo)第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt轉(zhuǎn)復(fù)心律(xīnlǜ)1持續(xù)時(shí)間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列(xiàliè)之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療(zhìliáo)第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt轉(zhuǎn)復(fù)心律(xīnlǜ)2持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓瑧?yīng)用(yìngyòng)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用(yìngyòng)抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房?jī)?nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w房顫/房撲治療(zhìliáo)第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt轉(zhuǎn)復(fù)心律(xīnlǜ)3持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間(shíjiān)心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療(zhìliáo)第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt轉(zhuǎn)復(fù)心律(xīnlǜ)4WPW：持續(xù)時(shí)間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），

腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類(lèi)）可能有害持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療(zhìliáo)第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt2、窄QRS心動(dòng)過(guò)速第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt通過(guò)下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法(shǒufǎ)、腺苷通過(guò)上述方法獲得以下診斷交界性心動(dòng)過(guò)速異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt交界(jiāojiè)性心動(dòng)過(guò)速心功能代償不用(bùyòng)直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療(zhìliáo)EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt異位(yìwèi)或多源房性心動(dòng)過(guò)速心功能代償不用(bùyòng)直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療(zhìliáo)EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可考慮(kǎolǜ)：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾窄QRS心動(dòng)過(guò)速治療(zhìliáo)EF＜40%或存在充血(chōngxuè)性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮地爾硫卓★選擇藥物的先后順序★★第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt3、穩(wěn)定(wěndìng)的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

未知類(lèi)型第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt12導(dǎo)ECG食管(shíguǎn)導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺胺碘酮穩(wěn)定(wěndìng)的室速未知類(lèi)型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代償?shù)诙?yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt寬QRS診斷(zhěnduàn)方法寬QRS心動(dòng)過(guò)速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt寬QRS心動(dòng)過(guò)速約50％的寬QRS心動(dòng)過(guò)速為室上性起源伴異常的房室傳導(dǎo)，包括：預(yù)先存在的束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥物引起的異常寬QRS心動(dòng)過(guò)速若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)則應(yīng)立即電除顫，準(zhǔn)確的診斷可稍后進(jìn)行；若穩(wěn)定(wěndìng)，則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診斷以指導(dǎo)治療第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt寬QRS心動(dòng)過(guò)速（WCT）主要(zhǔyào)原因SVT伴束支阻滯(zǔzhì)15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt節(jié)律(jiélǜ)不齊的WQRST尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識(shí)別除此以外，主要的鑒別內(nèi)容是伴有不同房室傳導(dǎo)的房顫或房撲，這兩者都可能(kěnéng)伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt節(jié)律(jiélǜ)整齊的WQRST診斷較困難，患者的年齡和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)對(duì)診斷并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年齡，而且(érqiě)有時(shí)室速伴心室功能不全時(shí)患者仍能很好耐受。既往有心?；蚱髻|(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往的心電圖（發(fā)現(xiàn)束支阻滯）和治療情況對(duì)診斷有用。迷走刺激法也有一定幫助第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt節(jié)律整齊(zhěngqí)WQRST心電圖診斷P波：發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)房室分離、心室融合波或心室?jiàn)Z獲有助于建立室速診斷臨床體征：第一心音強(qiáng)弱不等、與動(dòng)脈搏動(dòng)不一致的頸靜脈搏動(dòng)提示房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向一致性、Q峰與S間期100＞ms強(qiáng)烈支持室速診斷第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptECG長(zhǎng)條(chánɡtiáo)記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptVA呈2：1傳導(dǎo)(chuándǎo)VT第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptQRS形態(tài)學(xué)診斷(zhěnduàn)V1V6起源PP+RBBBQRorRSV0.95QRorQSV1.00三相SV0.90三相SV0.93LBBBR>30msV0.96QRorQSV1.00第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt1991年，比利時(shí)學(xué)者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出(tíchū)分步式診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性98.7%，特異性96.5%第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt所有(suǒyǒu)胸前導(dǎo)聯(lián)上無(wú)RS波形任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始(qǐshǐ)至S波最低點(diǎn)是否＞100ms有無(wú)室房分離(fēnlí)（QRS波多于P波）V1和/或V6上有無(wú)符合VT的圖形*SVT伴束支阻滯VT否否否否是是是是第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptVT與SVT經(jīng)旁道前傳的鑒別(jiànbié)V4-V6有無(wú)(yǒuwú)明顯的負(fù)向QRS波V2-V6中至少有一個(gè)(yīɡè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)呈QR型有無(wú)房室分離SVT經(jīng)旁道前傳敏感性75%，特異性100%VT否否否是是是第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptBrugada法則使用(shǐyòng)注意不適用于室上速伴IA、IC藥物引起的異常心室傳導(dǎo)，此類(lèi)室上速（如房撲1：1傳導(dǎo)）不易與室速區(qū)別，此時(shí)病史和迷走刺激法也許有用。切記：一旦診斷(zhěnduàn)存在困難，則應(yīng)該按室速處理。維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)避免使用，因其可以減弱收縮降低血壓，導(dǎo)致臨床癥狀?lèi)夯５谒氖?yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt寬QRS心動(dòng)過(guò)速的緊急(jǐnjí)處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：立即直流電復(fù)律診斷明確(míngquè)的SVT按窄QRS心動(dòng)過(guò)速處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptECG推薦級(jí)別證據(jù)窄QRS心動(dòng)過(guò)速（SVT）刺激迷走神經(jīng)

ⅠB腺苷

ⅠA異搏定、地爾硫卓

ⅠAβ受阻滯劑

ⅡbC胺碘酮

ⅡbC地高辛

ⅡbC第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptECG推薦級(jí)別證據(jù)寬QRS心動(dòng)過(guò)速SVT伴束支阻滯同SVT

預(yù)激、SVT/AF氟卡尼ⅠB伊布利特ⅠB普魯卡因胺ⅠB電復(fù)律ⅠC第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptECG推薦級(jí)別證據(jù)未知起源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

普魯卡因胺ⅠB索他洛爾ⅠB胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB利多卡因ⅡbB腺苷ⅡbCβ受阻滯劑ⅢC異搏定ⅢB未知起源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速伴左室功能不全

胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt4、穩(wěn)定性VT穩(wěn)定(wěndìng)的VT（單形性或多形性）流程圖第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt5、室顫與無(wú)脈性VT室顫與無(wú)脈性VT處理(chǔlǐ)流程圖第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt胺碘酮(Amiodarone)

治療各種心律失常主流地位。可作用于鈉、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全者，使用洋地黃無(wú)效時(shí)，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。對(duì)心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb）。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于０.40或有充血性心衰征象時(shí)，首選胺碘酮。可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明(bùmínɡ)起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速（Ⅱb）。第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt給藥方法(fāngfǎ)與不良反應(yīng)通過(guò)改變旁路傳導(dǎo)而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb

）控制(kòngzhì)預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快室率（Ⅱb）。為先靜推負(fù)荷量150mg/10min（3～5mg／kg），后按1mg～1.5mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5mg/min。對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時(shí)可以重復(fù)給藥150mg。每日最大劑量不超過(guò)2g。作用更強(qiáng)，致心律失常的可能性更小。不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。預(yù)防的方法減慢給藥速度，補(bǔ)液，給予加壓素、改變時(shí)相劑或臨時(shí)起搏。第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt鈣通道阻滯劑可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期，終止房室結(jié)折返性心律失常。對(duì)AF、房撲或頻發(fā)房早患者(huànzhě)，可控制心室率。對(duì)嚴(yán)重左心功能不全者，可導(dǎo)致心功能惡化。維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時(shí)心室率。初始劑量為2.5~5.0mg，2分鐘內(nèi)靜脈給藥完畢，最大劑量20mg。不能用于左室功能受損或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時(shí)，0.25mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptβ受體阻滯劑用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低(jiàngdī)VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂(lè)克和普萘洛爾5mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時(shí)口服50mg。作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯pptβ受體阻滯劑的不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓，絕對(duì)禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓；嚴(yán)重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾?。簧饔糜冢翰B(tài)(bìngtài)竇房結(jié)綜合征(病竇)的患者。第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt艾司洛爾(Esomolol)是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯劑，建議SVT緊急治療應(yīng)用(yìngyòng)，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預(yù)激AF或房撲、房性心動(dòng)過(guò)速、異常竇性心動(dòng)過(guò)速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。第五十二頁(yè)，共五十七頁(yè)。編輯ppt用法：靜脈應(yīng)先給予(jǐyǔ)負(fù)荷量0.5mg/kg，1分鐘給完，而后按50μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量