第九章?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)支持課件

第九章?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良與營(yíng)養(yǎng)支持2.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙腸道的炎癥性疾病，如出血性小腸炎、克隆氏病、潰瘍性結(jié)腸炎，以及胃腸道手術(shù)后的小胃綜上所述合征、短腸綜合征等。3.營(yíng)養(yǎng)的需要量增加較大手術(shù)后病人處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)，其代謝特點(diǎn)是耗能量增加，分解代謝旺盛，合成代謝下降。4.營(yíng)養(yǎng)素的丟失增加手術(shù)都有出血，創(chuàng)面滲出及引流物等丟失大量的蛋白質(zhì)，術(shù)后機(jī)體處理負(fù)氮平衡?！径繝I(yíng)養(yǎng)不良的病理生理1.單純饑餓時(shí)機(jī)體的代謝改變單純饑餓（禁食）時(shí)，機(jī)體為了維持生命，仍需消耗一定能量，在體內(nèi)可被利用的能源在儲(chǔ)備有限的情況下，必須對(duì)代謝加以高速首先是降低代謝率。2.創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體的代謝改變應(yīng)激狀況下的代謝與單純饑餓時(shí)的代謝改變不同，其特點(diǎn)為耗能量激增，分解代謝增加，合成代謝下降，糖代謝紊亂?！救繝I(yíng)養(yǎng)不良的分類1.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良疾病應(yīng)激狀況下由于分解代謝的增加，另一方面營(yíng)養(yǎng)素的攝入又不足，使血清白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫及總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。2.混合型營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)果?！舅摹繝I(yíng)養(yǎng)支持的途徑與監(jiān)測(cè)（一）途徑1.完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)這是一條最好最符合生理的營(yíng)養(yǎng)途徑2.完全腸外營(yíng)養(yǎng)當(dāng)病人胃腸道功能不良，不能經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)或不允許經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的情況下，這是唯五的一條營(yíng)養(yǎng)支持途徑，通過(guò)中心靜脈或外周靜脈輸入每天病人所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足機(jī)體代謝的需要。3.部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)完全經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)不足或由完全腸外營(yíng)養(yǎng)向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)渡階段，在胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，還得從靜脈補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)素。（二）療效監(jiān)測(cè)1.總淋馬細(xì)胞計(jì)數(shù)及遲發(fā)型超過(guò)敏皮試從無(wú)反應(yīng)到有反應(yīng)，說(shuō)明免沒(méi)功能的恢復(fù)。2.氮平衡的改善，同時(shí)血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白值恢復(fù)正常。3.創(chuàng)口愈合良好，并發(fā)癥及死亡率低。4.人體測(cè)量值與肌酐/身高指數(shù)有改善，體重和體力增加。（三）氮平衡的計(jì)算方法氮平衡=每日蛋白質(zhì)攝入量（g）—[24小時(shí)尿尿素氮（g）+3]

6.256.25g蛋白質(zhì)相當(dāng)因此lg氮舉例：輸入9.12%氨基酸深液100ml，含有效氮13.13g，24小時(shí)尿量為1800ml，UUN為440mg/dl.求氮平衡。24小時(shí)UUN=440×18=7.92（g)那么：NB=13.13-（7.92+3）=+2.12（g）3.胃腸道疾病急慢性胰腺炎，腸道炎癥性疾病，短腸綜合征，腸瘺，腸道手術(shù)前準(zhǔn)備。第二節(jié)管飼與要素膳

管飼已有100多年的歷史，最初采用鼻管和直腸管輸入營(yíng)養(yǎng)。后來(lái)發(fā)展到各咱手術(shù)造瘺營(yíng)養(yǎng)，如咽、食道、胃、十二指腸、空腸造瘺等。【一】管飼的適應(yīng)證1.神經(jīng)精神疾病昏迷，腦血管意外，腦腫瘤，嚴(yán)重抑郁癥，神經(jīng)性厭食等。2.口、咽喉、食道疾病腫瘤，外傷與骨折，頭頸部放療和姑息性化療。4.燒傷重度燒傷或食道燒傷者。5.化療和放療的輔助治療。6.肝、腎功能衰退竭。【二】要素膳要素養(yǎng)膳是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全，水溶后容易被腸道吸收的無(wú)渣膳食。它以氨基酸和蛋白質(zhì)水解物為氮源。葡萄糖、蔗糖或麥芽糊精為要緊熱源，脂肪含量不等。（1）三個(gè)月內(nèi)的嬰兒，不能耐受高滲液體的喂養(yǎng)；（2）嚴(yán)重短腸綜合征的早期，應(yīng)是采用TPN支持，逐步過(guò)渡到經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)；（3）各種類型的腸梗阻；（4）糖尿病及代謝異常的病人；（5）先天性氨基酸代謝紊亂的兒童。（一）要素膳的分類依照治療目的和效果可分為營(yíng)養(yǎng)支持型和特殊治療型。（二）適應(yīng)證與禁忌證有管飼適應(yīng)證的病人均可用要素膳。第三節(jié)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)定義：完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）即通過(guò)胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過(guò)程所需全部營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法。【一】靜脈營(yíng)養(yǎng)成分

能源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括碳水化合物、脂及和蛋白質(zhì)。非能源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括水、電解質(zhì)、維生素和微量元素。（二）脂肪是供能的底物，產(chǎn)熱量高達(dá)37.62kJ/g(9kcal/g).供靜脈輸入注的脂肪其微細(xì)顆粒直徑必須小于0.6um.脂肪乳劑有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)（1）供能量大；（2）溶液等滲，（3）促進(jìn)脂溶性維生素的吸收，同時(shí)提供必需脂肪酸；（4）在創(chuàng)傷應(yīng)激狀況下也可全部被機(jī)體利用；（5）代謝后不增加呼吸商，增加肺的功能負(fù)擔(dān)；（6）脂肪與葡萄糖合用有更明顯的節(jié)氮效果。（一）碳水化合物是供給的差不多物質(zhì)，每g能提供16.7kJ(4kcal)能量。供靜及碳水化合的葡萄糖、果糖、木糖醇、乙醇、甘油和麥芽糖等。葡萄糖是大腦和紅細(xì)胸能源的底物，能直截了當(dāng)為腦和紅細(xì)胞所利用。果糖、山梨醇、木糖醇不依賴胰島素。但被機(jī)體利用率遠(yuǎn)不如葡萄糖，易產(chǎn)生乳酸中毒及高尿酸血癥。使用時(shí)應(yīng)注意：（1）脂肪乳保存在30℃以下室漫；（2）每天用量小于2g/kg；（3）輸入速度緩慢，以每分鐘2ml恒速輸入為宜；（4）定期監(jiān)測(cè)血酯及肝功能。（三）氨基酸蛋白質(zhì)和維持生命活動(dòng)的差不多物質(zhì)。外科病人由于蛋白質(zhì)攝入不足，或消耗及丟失量大，常出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)展可分為三個(gè)時(shí)代：（1）40年代美國(guó)產(chǎn)的纖維蛋白水解液和酪蛋白的水解物為第一代的氨基酸。（2）50年代日本生產(chǎn)的8種必需氨基酸加精氨酸。組氨酸甘氨酸配方而成的第二代氨基酸。（四）維生素維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。指溶性（A、D、E、K）和水溶性（C、B1、B2、B6、B12、尼克酸、泛酸、葉酸、生物堿等）兩大類型。維生素C新生組基粘合劑，創(chuàng)口愈合材料，手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充1~2g；B族維生素糖和蛋白質(zhì)的代謝；維生素K促進(jìn)凝血作用，在肝膽疾病外科手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。（3）1965年由FAO/WHO增加非必需氨基酸種類的新配方產(chǎn)生了L13-20AA，為第三代的氨基酸。（五）無(wú)機(jī)鹽和微量元素

是組織和體液的重要成分，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝、神經(jīng)—肌肉的應(yīng)激性以及維護(hù)各種酶的活性等方面均起重要作用。重要的生理功能，要緊有鐵、銅、鋅、碘、氯、錳、鉬、鈷、鉻、硒等。鋅屬酶的組成，銅是多種多屬酶的組成成分，影響鐵的代謝；鉻缺乏可致糖耐量降低；硒缺乏可導(dǎo)致克山病等等。2.足夠的氮源外科病人的蛋白質(zhì)丟失量大，對(duì)氮源程序需求量也大為增加，如補(bǔ)充不足會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。（六）水

水是人全權(quán)的重要組成部分，占總體重的60%，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝，人體只能忍受短時(shí)間的失水狀態(tài)，缺水3~4天就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，當(dāng)脫水量超過(guò)體內(nèi)總水分量的40%時(shí)就不能維持生命?！径縏PN液的配備1.充足的熱能關(guān)于一個(gè)無(wú)應(yīng)激狀況，活動(dòng)受到限制，沒(méi)有發(fā)熱和高分解代謝情況的成年病人來(lái)說(shuō)，所需勢(shì)能為每天每公斤體重125。4kJ(30kcal/kg/日）。3.三大物質(zhì)供能的確切比例4.補(bǔ)充每天所需要的電解質(zhì)人體所需要的電解質(zhì)較多的是鈉、鉀、鈣、鎂、磷等。5.豐富的維生素維生素在人體的新陳代謝過(guò)程和生理功能上有著很重要的作用。6.補(bǔ)充微量元素多種微量元素是人本內(nèi)金屬酶的組成成分和激活劑，參與細(xì)胞的重要代謝過(guò)程，一旦缺乏就會(huì)出現(xiàn)癥狀。7.充足的水分正常情況下的需求量為每天30ml/kg，一般尿量每天在1500~2500ml，假如補(bǔ)充的水分不充分就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，引起細(xì)胞內(nèi)的脫水，這是產(chǎn)生高滲性非酮性昏迷的病理機(jī)制。由于蛋白質(zhì)的攝入量受到很大限制，同時(shí)由消化道及尿中丟失的氮又大為增加，致使體內(nèi)蛋白質(zhì)大量分解，其代謝產(chǎn)物更增加了腎的排泄負(fù)擔(dān)，使尿毒癥加重。【三】幾種特殊疾病的TPN支持（一）肝病—肝昏迷嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿AA譜出現(xiàn)紊亂，表現(xiàn)為芳香氨基酸升高，支鏈氨基酸降低。（二）腎病-慢性腎功能衰竭【四】TPN的適應(yīng)證、并發(fā)癥（一）TPN的適應(yīng)證1.先天性或后天性的消化道畸形及炎癥，如鎖肛、巨結(jié)腸癥、克隆病等。2.消化道瘺、氣管食管瘺、高位小腸瘺等。3.廣泛小腸節(jié)除后的短腸綜合征。4.神經(jīng)性厭食、嘔吐及昏迷者。5.急性胰腺炎的非手術(shù)漢療或手術(shù)前后的營(yíng)養(yǎng)支持。6.嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染及機(jī)體高分解代謝情況下的營(yíng)養(yǎng)支持，如大面積燒傷、嚴(yán)重胸腹腔感染，膿毒敗血癥等。7.中度以上枕頭不良患者必須進(jìn)行重大手術(shù)，尤其是消化道重建手術(shù)的病人，應(yīng)給予手術(shù)前后的支持。8.晚期腫瘤病人作為化療和放療的輔助性治療。接受這種高能營(yíng)養(yǎng)要素的TPN支持過(guò)程中，機(jī)體能否耐受，能否完全吸收利用是產(chǎn)生并發(fā)癥重要緣故。（二）TPN的并發(fā)癥【五】TPN液的輸注方法和護(hù)理（一）輸入注途徑1.外周靜脈2.中心靜脈（三）TPN的護(hù)理TPN支持的全過(guò)程中護(hù)理工作十分重要，歸納起來(lái)有以下三個(gè)方面：1.導(dǎo)管的護(hù)理置管前要做好病人的思想工作，解除其恐懼心理，爭(zhēng)取良好配合，準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包。置管時(shí)