骨筋膜室綜合征課件

廣西某三甲醫(yī)院骨科右跟骨慢性骨髓炎、右跟部慢性潰瘍交腿皮瓣移植術(shù)術(shù)后第一天，感覺左小腿疼痛，次日左小腿麻木，腫脹。醫(yī)院考慮為骨筋膜室綜合征，隨即進行相應(yīng)處理。此后患者左小腿腫脹、疼痛逐漸緩和，但小腿麻木，感覺及運動功能無恢復(fù)法院認為當(dāng)患者左小腿出現(xiàn)骨筋膜室綜合征時，醫(yī)院沒有按照處置骨筋膜室綜合征的要求及時對患者左小腿采取有效的減壓手術(shù)，貽誤了治療時機，造成左腿供皮區(qū)壞死，左脛、腓總神經(jīng)損傷等，致使其左小腿七級傷殘，醫(yī)院應(yīng)為自己的過錯醫(yī)療行為負全部賠償責(zé)任。賠償總計12萬多元。

定義又稱筋膜間區(qū)綜合征（Compartmentsyndrome

），是指在肢體的骨和筋膜封閉的筋膜間室內(nèi)，因各種原因造成組織壓升高導(dǎo)致間室內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生變性和缺血性壞死的綜合病征因正常筋膜間室內(nèi)的壓力經(jīng)測定約為0～8mmHg解剖特點

筋膜間室由固有筋膜、肌間隔和骨三部分組成的骨纖維鞘。前臂和小腿都是雙骨，間隔區(qū)比較堅韌，無擴展余地，易于形成骨筋膜室綜合征。

1.前臂有兩個：前臂掌側(cè)和前臂背側(cè)筋膜間區(qū)，

2.小腿有四個：小腿前外、小腿后深、小腿后淺和小腿外側(cè)筋膜間區(qū)（其中尤以脛前及脛后深與前臂掌側(cè)間室由骨間膜與筋膜所形成的鞘管更堅韌）。手/足骨內(nèi)肌在兩掌骨之間，亦屬于此種筋膜間區(qū)。上臂和大腿均為單骨。無骨間膜，較有彈性和擴展余地，發(fā)生較少。前臂掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室掌側(cè)背側(cè)筋膜間室內(nèi)容物體積增加小腿脛前、外側(cè)和脛后深、淺筋膜間室（休克、腎功能衰竭）術(shù)后第一天，感覺左小腿疼痛，次日左小腿麻木，腫脹。疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless）Whiteside法：利用普通水銀柱血壓表，連接三通管，一端連接普通針頭，另一T端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。開放性損傷后縫合過緊腫脹和壓痛：腫脹是本征最早的體征皮膚切開可減壓9mmHg（肌肉、神經(jīng)缺血壞死）傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。對骨筋膜室綜合征長期保持敏感腫脹和壓痛：腫脹是本征最早的體征其他如丹參、β-七葉皂甘鈉等亦對本征有緩解作用醫(yī)院考慮為骨筋膜室綜合征，隨即進行相應(yīng)處理。小腿脛前、外側(cè)和脛后深、淺筋膜間室

前外后深后淺發(fā)病機制

內(nèi)容物增加滲出增加

（惡性循環(huán)）

內(nèi)壓升高靜脈壓升高毛細血管壓升高（病理基礎(chǔ)）組織灌流減少（結(jié)局）骨筋膜綜合征（肌肉、神經(jīng)缺血壞死）擠壓綜合征（休克、腎功能衰竭）骨骼肌缺血超過8小時則為不可逆損害，完全缺血12小時則出現(xiàn)壞死。傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。賠償總計12萬多元。開放性損傷后縫合過緊感覺異常：本征是隨著疼痛出現(xiàn)的最早癥狀之一。傷后3~4月間呈現(xiàn)攣縮畸形。醫(yī)院考慮為骨筋膜室綜合征，隨即進行相應(yīng)處理。疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless）10~30mmHg即為增高前臂和小腿都是雙骨，間隔區(qū)比較堅韌，無擴展余地，易于形成骨筋膜室綜合征。傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。骨骼肌缺血超過8小時則為不可逆損害，完全缺血12小時則出現(xiàn)壞死。重物、自身、牽引支架等壓迫小腿脛前、外側(cè)和脛后深、淺筋膜間室正常壓力10mmHg之下筋膜間室綜合征的病因和分類

筋膜間室容量縮小筋膜缺損閉合開放性損傷后縫合過緊

局部外加壓力重物、自身、牽引支架等壓迫外敷料包扎過緊繃帶、石膏、夾板過緊筋膜間室內(nèi)容物體積增加出血損傷后出血血凝機制紊亂（如血友病）毛細血管通透性增加缺血后腫脹（外傷壓迫、損傷缺血、醫(yī)源性）操練過度（長時間或劇烈運動后疲勞損傷）創(chuàng)傷燒灼傷藥物和毒物刺激手術(shù)毛細血管壓增加劇烈運動靜脈阻塞肌肉肥大輸液、輸血外滲腎病綜合征（動脈栓塞、血漿蛋白、組織水腫）病理變化

骨骼肌缺血超過8小時則為不可逆損害，完全缺血12小時則出現(xiàn)壞死。神經(jīng)干對缺血的耐受性雖較肌肉長，但比較敏感，缺血30分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，12~24小時，可致永久性功能喪失。皮膚對缺血的耐受性最強，雖部分缺血，一般不壞死。傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。傷后3~4月間呈現(xiàn)攣縮畸形。前臂為Volkman攣縮，小腿則多為馬蹄內(nèi)翻畸形。典型表現(xiàn)－5“P”

疼痛轉(zhuǎn)為無痛（painless）蒼白（pallor）或紫紺、大理石花紋等感覺異常（parathesia）肌肉癱瘓（paralysis）無脈（pulselessness）早期表現(xiàn)疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，進行性加劇，為本征最早期的癥狀

感覺異常：本征是隨著疼痛出現(xiàn)的最早癥狀之一。但患者由于疼痛，很少主訴感覺異常皮膚外觀變化：早期手/足趾蒼白、紫紺、發(fā)涼，肢體皮膚廣泛輕微腫脹、潮紅。進一步則逐漸加重，皮膚表面光亮菲薄，色呈暗紅甚至暗紫色腫脹和壓痛：腫脹是本征最早的體征

被動牽拉痛：被動牽拉遠端肢體，患者產(chǎn)生十分敏感、廣泛劇烈的受累區(qū)深部肌肉痛，此不但為發(fā)病早期的表現(xiàn)，而且是本征最典型的體征

重物、自身、牽引支架等壓迫疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，進行性加劇，為本征最早期的癥狀骨骼肌缺血超過8小時則為不可逆損害，完全缺血12小時則出現(xiàn)壞死。20%甘露醇250ml靜脈快速輸入，2小時后再同樣輸入。傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。其他如丹參、β-七葉皂甘鈉等亦對本征有緩解作用傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。右跟骨慢性骨髓炎、右跟部慢性潰瘍感覺異常（parathesia）20%甘露醇250ml靜脈快速輸入，2小時后再同樣輸入。Whiteside法：利用普通水銀柱血壓表，連接三通管，一端連接普通針頭，另一T端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。小腿脛前、外側(cè)和脛后深、淺筋膜間室神經(jīng)干對缺血的耐受性雖較肌肉長，但比較敏感，缺血30分鐘即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，12~24小時，可致永久性功能喪失。腫脹和壓痛：腫脹是本征最早的體征膜間區(qū)的壓力測定

Whiteside法：利用普通水銀柱血壓表，連接三通管，一端連接普通針頭，另一T端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。正常壓力10mmHg之下10~30mmHg即為增高超過30mmHg是急診切開減壓的指證非手術(shù)治療解除壓迫，傷肢制動20%甘露醇250ml靜脈快速輸入，2小時后再同樣輸入。之后每8小時用一次，持續(xù)2～3天。其他如丹參、β-七葉皂甘鈉等亦對本征有緩解作用地塞米松10mg/日手術(shù)治療切開筋膜減壓是治療本征最有效的方法（臨界減壓時間為8小時）皮膚切開可減壓9mmHg

筋膜切開可減壓39mmHg，且間隔內(nèi)壓均可降至0～8mmHg

肌膜切開只減壓3mmHg截肢小腿脛前、外側(cè)和脛后深、淺筋膜間室但患者由于疼痛，很少主訴感覺異常正常壓力10mmHg之下傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。筋膜切開可減壓39mmHg，且間隔內(nèi)壓均可降至0～8mmHg傷后1個月，壞死的肌肉因纖維化開始攣縮，使筋膜間區(qū)內(nèi)容物減少，壓力降低，靜脈和淋巴回流改善，腫脹開始消退，傷后1~2月間腫脹可完全消退，但由于肌肉攣縮已經(jīng)形成。對骨筋膜室綜合征長期保持敏感醫(yī)院考慮為骨筋膜室綜合征，隨即進行相應(yīng)處理。（休克、腎功能衰竭）賠償總計12萬多元。內(nèi)容物增加滲出增加無骨間膜，較有彈性和擴展余地，發(fā)生較少。感覺異常（parathesia）（肌肉、神經(jīng)缺血壞死）術(shù)后第一天，感覺左小腿疼痛，次日左小腿麻木，腫脹。術(shù)后處理30%高滲鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面輸注血漿、人體白蛋白提高機體抵抗力，提高血漿膠體滲透壓繼續(xù)應(yīng)用20%甘露醇常規(guī)應(yīng)用5%碳酸氫鈉，預(yù)防酸中毒和急性腎功能衰竭對骨筋膜室綜合征長期保持敏感膜間區(qū)的壓力測定

Whiteside法：利用普通水銀柱血壓表，連接三通管，一端連接普通針頭，另一T端連接注射器，內(nèi)盛生理鹽水。正常壓力10mmHg之下10~30mmHg即為增高超過30mmHg是急診切開減壓的指證筋膜間室內(nèi)容物體積增加前臂和小腿都是雙骨，間隔區(qū)比較堅韌，無擴展余地，易于形成骨筋膜室綜合征。肌肉癱瘓（paralysis）右跟骨慢性骨髓炎、右跟部慢性潰瘍20%甘露醇250ml靜脈快速輸入，2小時后再同樣輸入。前臂掌側(cè)和背側(cè)筋膜間室皮膚對缺血的耐受性最強，雖部分缺血，一般不壞死。正常壓力10mmHg之下術(shù)后第一天，感覺左小腿疼痛，次日左小腿麻木，腫脹。筋膜切開可減壓39mmHg，且間