第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見(jiàn)

第一季度護(hù)理不良事件總結(jié)分析及反饋意見(jiàn)第一季度護(hù)理不良大事總結(jié)分析及反饋意見(jiàn)

第一季度護(hù)理不良大事總結(jié)分析及反饋意見(jiàn)

周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年第一季度護(hù)理不良大事

總結(jié)分析與反饋意見(jiàn)

時(shí)間：201*年4月3日地點(diǎn)：二樓會(huì)議室

參與人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長(zhǎng)：吳丹丹、張才智、田艷娟、

劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內(nèi)容：各科存在的護(hù)理不良大事：

骨一科：病人預(yù)術(shù)時(shí)床頭掛禁食牌，病人手術(shù)后禁食牌未準(zhǔn)時(shí)收回。骨二科：為病人記賬時(shí)出錯(cuò)，多記一天液體。

骨三科：1、護(hù)士在為病人做治療時(shí)動(dòng)作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm

創(chuàng)面。

2、為病人做完青霉素皮試后未準(zhǔn)時(shí)登記皮試結(jié)果。3、治療室紫外線燈消毒時(shí)間（小時(shí)計(jì)數(shù)）登記錯(cuò)誤。

手外科：體溫計(jì)浸泡盒未準(zhǔn)時(shí)清洗、浸泡。急診科：發(fā)覺(jué)有過(guò)期的注射用水和一次性采血針頭。供應(yīng)室：值班人員在工作時(shí)間干私活。

各位護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)以上不良大事進(jìn)行緣由分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚大事發(fā)生后，我科準(zhǔn)時(shí)召開(kāi)了護(hù)理睬議，進(jìn)行了緣由分

析：由于護(hù)士工作年限短，工作閱歷不足，操作時(shí)沒(méi)有考慮到老年人皮膚松弛，動(dòng)作比較粗魯，護(hù)士未能做到工作要求中的操作輕，導(dǎo)致不良大事的發(fā)生。此次大事后，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)新護(hù)士的管理與培訓(xùn)，高年資的護(hù)士應(yīng)對(duì)新護(hù)士的操作流程進(jìn)行監(jiān)督，避開(kāi)類(lèi)似大事的再次發(fā)生。關(guān)于紫外線燈管消毒時(shí)間登記錯(cuò)誤的緣由分析主要是護(hù)士工作不仔細(xì)，未嚴(yán)格三查七對(duì)，整改措施：護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。

吳丹丹：我科不良大事的發(fā)生緣由主要是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，夜班護(hù)士和早班護(hù)

士進(jìn)行交班時(shí)不仔細(xì)，未能準(zhǔn)時(shí)取回。制定整改措施：加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)督，指定由夜班護(hù)士與早班護(hù)士進(jìn)行交班時(shí)取回。

李群燕：護(hù)士在工作期間應(yīng)仔細(xì)細(xì)致，避開(kāi)疏忽大意，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，青

霉素皮試后應(yīng)馬上登記結(jié)果，避開(kāi)耽擱醫(yī)生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強(qiáng)科室護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律的管理，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管作用。

張才智：護(hù)士工作中無(wú)論做什么都應(yīng)當(dāng)有責(zé)任心，工作仔細(xì)、認(rèn)真，嚴(yán)格執(zhí)行

三查七對(duì)。

李秋霞：各科按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，病人測(cè)量后的體溫計(jì)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)把水銀柱甩至最低

點(diǎn)，進(jìn)行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進(jìn)行例行的護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)發(fā)覺(jué)存在有過(guò)期的注射用水和一次

性采血針頭，緣由：物品包裝數(shù)量大，科室使用率少，護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。整改措施：護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班，依據(jù)使用量領(lǐng)取物品，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管力度。

張?zhí)m英：發(fā)生護(hù)理不良大事的主要緣由是護(hù)士資格淺，責(zé)任心欠缺，護(hù)士長(zhǎng)未

起到監(jiān)管作用。在以后的工作中，護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)，把隱患杜絕在萌芽時(shí)期。

記錄者：賈倩倩201*年4月3日

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周口協(xié)和骨科醫(yī)院

201*年其次季度護(hù)理不良大事

總結(jié)分析與預(yù)防措施

時(shí)間：201*年6月28日15:00地點(diǎn)：二樓會(huì)議室

參與人員：護(hù)理部：張?zhí)m英、賈倩倩，各科護(hù)士長(zhǎng)：劉培培、田艷娟、張智

慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內(nèi)容：其次季度科室存在護(hù)理?yè)?dān)心全大事：

骨一科：患者劉福4月10日入院，診斷右側(cè)粗隆間骨折，入院后3天發(fā)覺(jué)骶尾部皮膚有壓傷，尾部約2cm，左側(cè)臀部約4cm，右側(cè)臀部約1cm，的壓瘡，為炎性侵潤(rùn)期。

手外科：護(hù)士在為病人抽血化驗(yàn)血常規(guī)時(shí)，錯(cuò)抽另外一位病人。ICU：電動(dòng)吸引器儲(chǔ)存瓶的水未準(zhǔn)時(shí)更換發(fā)生變質(zhì)。二、針對(duì)以上護(hù)理?yè)?dān)心全大事，護(hù)士進(jìn)步行緣由分析及預(yù)防措施

劉培培：護(hù)士在為病人抽血常規(guī)，錯(cuò)抽病人，是我科的護(hù)士，做為該科護(hù)士

長(zhǎng)從緣由分析，也有肯定責(zé)任，病人上午入院時(shí)一個(gè)姓名，下午下班前重新更改一個(gè)姓名，與同病房一位病人同名不同姓，前班沒(méi)有給夜班護(hù)士交接清晰造成錯(cuò)抽。事情發(fā)生后準(zhǔn)時(shí)上報(bào)并依據(jù)護(hù)理部反饋意見(jiàn)，組織科室護(hù)理人員爭(zhēng)論，制定改進(jìn)措施，上交護(hù)理部。

武曉慧：護(hù)士在工作期間不管在什么條件下嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

吳丹丹：我科入院一位患者診斷為粗隆間骨折，病人體型較胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫體位，不愿協(xié)作，入院第3天預(yù)備手術(shù)，責(zé)任護(hù)士懷疑已造成皮膚壓傷，護(hù)理部了解狀況后與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系，確有壓瘡發(fā)生，通過(guò)此事，組織全科護(hù)理人員分析緣由，制定措施。今后的工作中責(zé)任護(hù)士在遇到類(lèi)似病人，準(zhǔn)時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)并填寫(xiě)難免壓瘡上報(bào)表上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部準(zhǔn)時(shí)了解病人狀況與科室護(hù)理人員共同制訂護(hù)理預(yù)防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的相信和理解，避開(kāi)大事的發(fā)生。

張才智：臨床護(hù)理工作中常常會(huì)有類(lèi)似大事的發(fā)生，怎樣有效的與病人家屬

溝通，取得病人相信和理解，關(guān)鍵我們護(hù)理人員從病人角度去考慮，急躁的解釋，讓病人理解，病人才能樂(lè)觀協(xié)作。

王紅艷：護(hù)理工作平安環(huán)環(huán)相扣，護(hù)理平安人人有責(zé)，每個(gè)護(hù)士都是關(guān)鍵，

仔細(xì)落實(shí)核心制度，護(hù)理不良大事可以預(yù)防。

李秋霞：本次護(hù)理不良大事分析會(huì)，主要是護(hù)士工作期間責(zé)任心要加強(qiáng)，護(hù)

士長(zhǎng)監(jiān)管到位，發(fā)覺(jué)問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)解決。

護(hù)理部張?zhí)m英主任：鑒定組成員仔細(xì)分析爭(zhēng)論學(xué)習(xí)，提出了預(yù)防措施，對(duì)今

后的護(hù)理工作提出好的建議，結(jié)合日常護(hù)理工作，存在的隱患進(jìn)行溝通相互學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，