醫(yī)學(xué)專題-急性腦卒中的識別和急救流程2

急性缺血性腦血管病的

識別(shíbié)和急救流程

第一頁，共五十頁。編輯ppt急性(jíxìng)腦血管病概念腦血管病又稱腦血管意外、腦中風(fēng)、腦卒中，意思(yìsī)是腦血管發(fā)生了非常急的損傷。是指腦部血管或支配腦的頸部動脈發(fā)生病變，從而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，腦組織受損的一組疾病。第二頁，共五十頁。編輯ppt中國(zhōnɡɡuó)是全世界腦卒中發(fā)病率最高的國家；是腦卒中死亡的次高地帶。第三頁，共五十頁。編輯ppt我國腦卒中超越惡性腫瘤躍居死因(sǐyīn)順位首位

陳竺.中華人民共和國衛(wèi)生部.2008年全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查(chōuyànɡdiàochá)報告第四頁，共五十頁。編輯ppt在中國腦卒中已經(jīng)是成人(chéngrén)致殘首要原因2013年7月16日的《Neurology》雜志發(fā)表一項由英國愛丁堡大學(xué)完成的系統(tǒng)評價。文章指出，在中國，卒中已經(jīng)是死亡和成人殘疾(cánjí)的首要原因。第五頁，共五十頁。編輯ppt我國3/4腦中風(fēng)患者出現(xiàn)不同程度(chéngdù)殘疾每4名腦卒中患者中，有3名出現(xiàn)(chūxiàn)不同程度殘疾每3名患者(huànzhě)中，有2名出現(xiàn)認知障礙每2名患者中，有1名出現(xiàn)癡呆每2名患者中，有1名出現(xiàn)卒中后抑郁第六頁，共五十頁。編輯ppt我國腦卒中防治(fángzhì)形勢嚴峻

我國腦卒中發(fā)病率以每年8.7%的速度不斷上升每年有250萬中國人新發(fā)卒中

每年有160萬中國人死于卒中現(xiàn)存(xiàncún)腦卒中患者近700萬卒中致殘率高達75%

卒中復(fù)發(fā)率超過30%每年腦卒中治療費用約400億第七頁，共五十頁。編輯ppt我國卒中治療(zhìliáo)現(xiàn)狀堪憂中國(zhōnɡɡuó)卒中登記研究：對全國132家具有(jùyǒu)代表性的醫(yī)院進行了調(diào)查52.4%建立卒中單元63.8%醫(yī)院急診科有神經(jīng)專科醫(yī)生21.5%的急性卒中患者在發(fā)病3小時內(nèi)送至急診1.6%接受rt-PA溶栓第八頁，共五十頁。編輯ppt急性(jíxìng)腦血管病分類腦血栓形成(xíngchéng)腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第九頁，共五十頁。編輯ppt急性(jíxìng)腦血管病的主要癥狀

偏盲偏身感覺(gǎnjué)障礙構(gòu)音障礙(zhàngài)

失語癥半惻空間忽視

偏癱平衡障礙四肢不協(xié)調(diào)

復(fù)視失用第十頁，共五十頁。編輯ppt患者突然出現(xiàn)以下(yǐxià)癥狀時應(yīng)考慮腦卒中可能：一側(cè)肢體無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜言語不清或理解語言障礙。雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊頭暈伴嘔吐既往少見的嚴重頭痛或嘔吐意識(yìshí)障礙或抽搐第十一頁，共五十頁。編輯ppt卒中病人(bìngrén)識別

一側(cè)面癱(miàntān)第十二頁，共五十頁。編輯ppt卒中病人(bìngrén)識別一側(cè)或雙側(cè)上肢下肢(xiàzhī)的麻木、無力、癱瘓。第十三頁，共五十頁。編輯ppt卒中病人(bìngrén)識別不能講話(jiǎnghuà)或口齒不清第十四頁，共五十頁。編輯pptFAST第十五頁，共五十頁。編輯ppt卒中1-2-0第十六頁，共五十頁。編輯ppt我國每10個腦卒中患者(huànzhě)中有7個為缺血性腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中第十七頁，共五十頁。編輯ppt血栓栓塞是缺血性腦卒中的直接(zhíjiē)原因第十八頁，共五十頁。編輯ppt時間(shíjiān)就是大腦TIMEISBRAIN神經(jīng)細胞在血流完全中斷(zhōngduàn)、缺氧的情況下最多存活5-8分鐘一名患者大腦中動脈閉塞后，每分鐘就會有200萬個神經(jīng)細胞死亡第十九頁，共五十頁。編輯ppt急性(jíxìng)腦梗死搶救----爭分奪秒！

、第二十頁，共五十頁。編輯ppt時間就是(jiùshì)大腦TIMEISBRAIN院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快(jǐnkuài)送到醫(yī)院第二十一頁，共五十頁。編輯ppt時間就是(jiùshì)大腦TIMEISBRAIN治療(zhìliáo)中心環(huán)節(jié)——搶救缺半暗帶第二十二頁，共五十頁。編輯ppt急性(jíxìng)腦卒中的處理各種研究顯示(xiǎnshì):

缺血性卒中急性期溶栓治療被一致認可第二十三頁，共五十頁。編輯ppt對急性(jíxìng)缺血性腦卒中患者進行靜脈溶栓

治療是全世界各國指南的最高級別推薦美國AHA/ASA指南對符合適應(yīng)癥的急性缺血性腦卒中患者，推薦在時間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(zhìliáo)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))中國中華醫(yī)學(xué)會指南對于急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴格篩選，盡快在時間(shíjiān)窗內(nèi)靜脈給予rt-PA或尿激酶溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))歐洲ESO指南推薦對急性缺血性腦卒中患者，在時間窗內(nèi)給予rt-PA溶栓治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))第二十四頁，共五十頁。編輯ppt時間就是(jiùshì)大腦——越早溶栓，預(yù)后越好匯總分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、EPITHET等7項溶栓治療研究(yánjiū)，共納入3670例患者，結(jié)果證實：越早溶栓，獲益越多，且3h內(nèi)溶栓獲益最大3h內(nèi)獲益最大第二十五頁，共五十頁。編輯ppt應(yīng)用靜脈溶栓治療急性(jíxìng)缺血性腦卒中，獲益是風(fēng)險的10倍每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差(2個惡化，1個嚴重致殘或死亡(sǐwáng)，但不增加患者死亡(sǐwáng)率)正常或接近正常轉(zhuǎn)歸較好病情無變化轉(zhuǎn)歸較差嚴重(yánzhòng)殘疾或死亡無早期顱內(nèi)出血致病情惡化早期顱內(nèi)出血致病情惡化基于2個NINDS-rtPA溶栓試驗結(jié)果繪制的聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析圖第二十六頁，共五十頁。編輯ppt中國急性期缺血性腦卒中診治指南(zhǐnán)2014（靜脈溶栓）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）和3-4.5h（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）可以尿激酶不推薦在臨床試驗以外使用其他溶栓藥物(yàowù)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）第二十七頁，共五十頁。編輯ppt腦梗死靜脈(jìngmài)溶栓適應(yīng)癥發(fā)病4.5ｈ（3h）內(nèi)（選擇全身靜脈(jìngmài)內(nèi)溶栓）,發(fā)病在4.5h-6h以內(nèi)者（如懷疑為進展性卒中可延至12ｈ,基底動脈血栓可延至24ｈ）選擇動脈內(nèi)局部介入溶栓年齡大于等于18歲腦功能損害的體征持續(xù)腦ＣＴ無腦出血家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。無明顯意識障礙,但椎基底動脈血栓形成有意識障礙者,也可采用溶栓治療第二十八頁，共五十頁。編輯ppt腦梗死靜脈(jìngmài)溶栓禁忌癥近3個月有重大頭顱外送史或卒中史可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動脈穿刺既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤近期(jìnqī)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)血壓升高：收縮壓≥180nnHg，或舒張壓≥100mmHg；如能夠通過藥物降至160/90mmHg以下除外活動性內(nèi)出血或急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況48h內(nèi)接受過肝素治療者（APTT超過正常范圍上限）已口服抗凝藥者INR＞1.7或PT＞15s目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常血糖＜2.7mmol/LCT提示多腦葉梗死（低密度影＞1/3大腦半球）嚴重心、肝、腎功能不全者第二十九頁，共五十頁。編輯ppt腦梗死靜脈(jìngmài)溶栓相對禁忌癥以下(yǐxià)狀況需謹慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益（即雖然存在以下一項或多項禁忌癥，但并非絕對不能溶栓）：輕型卒中或癥狀快速改善的卒中妊娠癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外省近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近3個月內(nèi)有心肌梗死者第三十頁，共五十頁。編輯pptrt-PA（阿替普酶）第三十一頁，共五十頁。編輯pptrt-PA（阿替普酶）第三十二頁，共五十頁。編輯pptrt-PA（阿替普酶）

使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余(qíyú)持續(xù)滴注（泵入）50分鐘，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。第三十三頁，共五十頁。編輯ppt尿激酶第三十四頁，共五十頁。編輯ppt尿激酶使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)

100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴密監(jiān)護患者。第三十五頁，共五十頁。編輯ppt腦梗死治療(zhìliáo)的2.0時代

2015年美國心臟學(xué)會/美國卒中學(xué)會（AHA/ASA）更新指南：符合適應(yīng)癥的急性大動脈閉塞(bìsè)患者推薦靜脈溶栓橋接支架取栓治療。第三十六頁，共五十頁。編輯ppt腦梗死治療(zhìliáo)的2.0時代歐洲卒中組織/歐洲微侵襲神經(jīng)治療學(xué)會/歐洲神經(jīng)放射學(xué)會聯(lián)合聲明：機械取栓（4.5小時內(nèi)的合適患者可加用靜脈溶栓）推薦用于治療癥狀起始6小時內(nèi)大動脈閉塞所致前循環(huán)急性卒中患者（牛津循證醫(yī)學(xué)中心定義A類推薦，1a級證據(jù)；KSU分級A級）美國神經(jīng)介入外科協(xié)會(xiéhuì)標準與指南委員會報告：對于有相關(guān)臨床損害的前循環(huán)大動脈閉塞的卒中患者，與單獨最佳內(nèi)科治療相比，加用血管內(nèi)取栓治療會獲得更優(yōu)的臨床預(yù)后。為了獲得最大臨床效益，取栓治療需要盡可能的快速，最好在癥狀起始6小時內(nèi)執(zhí)行（AHA定義I類推薦，A級證據(jù)）第三十七頁，共五十頁。編輯ppt腦梗死治療(zhìliáo)的2.0時代我國國家(guójiā)衛(wèi)計委《中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范》：

前循環(huán)：動脈溶栓在發(fā)病6小時內(nèi)，機械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時內(nèi)；

后循環(huán)：可延長至發(fā)病24小時內(nèi)，進展性卒中機械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下酌情延長治療時間。第三十八頁，共五十頁。編輯ppt中國急性期缺血性腦卒中診治指南(zhǐnán)2014（血管內(nèi)介入治療）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位(dānwèi)進行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進行避免時間延誤（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機械取栓可能是合理的（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進行補救性動脈溶栓或機械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。第三十九頁，共五十頁。編輯ppt動脈(dòngmài)取栓5分鐘第四十頁，共五十頁。編輯ppt動脈(dòngmài)取栓第四十一頁，共五十頁。編輯ppt我院腦卒中急救救治(jiùzhì)流程▲120來院/神經(jīng)內(nèi)科門診(ménzhěn)/卒中門診患者直接進入“搶救大廳”?！孕衼碓阂伤谱渲谢颊呓?jīng)“急診預(yù)檢分診”進入“急診卒