肖丹股骨近端髓內(nèi)釘PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折課件

股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院肖丹骨科1醫(yī)學(xué)課件ppt背景資料股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷；美國(guó)發(fā)病率為0.034%美國(guó)髖部骨折90％為65歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折；中國(guó)逐步進(jìn)入老齡社會(huì)，發(fā)病率不低于以上數(shù)字；2醫(yī)學(xué)課件ppt特點(diǎn)一、存著不同程度的骨質(zhì)疏松絕大多數(shù)合并有不同程度的骨折疏松,Singh指數(shù)Ⅳ度以下占90%;3醫(yī)學(xué)課件ppt特點(diǎn)二、骨折類型多數(shù)為不穩(wěn)定的AO分型的31A2、31A3型骨折；4醫(yī)學(xué)課件ppt多變的骨折類型5醫(yī)學(xué)課件ppt特點(diǎn)三、常合并老年疾病常合并有如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺等內(nèi)科的疾??；保守治療病死率較高，大約10%～20%在骨折后1年內(nèi)死亡；手術(shù)治療是最為積極有效的處理方式；而盡快手術(shù)，恢復(fù)起床對(duì)預(yù)后影響重大；6醫(yī)學(xué)課件ppt影響整個(gè)治療結(jié)果的因素不可控制因素?年齡、健康狀況?骨的質(zhì)量?骨折的類型

?手術(shù)的時(shí)機(jī)可控制因素?復(fù)位?內(nèi)植物的選擇?內(nèi)植物的放置

7醫(yī)學(xué)課件ppt不可控制因素的處理年齡、健康狀況：盡快處理并發(fā)癥、盡快手術(shù)、減少臥床時(shí)間、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；骨的質(zhì)量：術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再發(fā)骨折；骨折的類型：采用堅(jiān)強(qiáng)的固定方式手術(shù)時(shí)機(jī)：創(chuàng)造和爭(zhēng)取時(shí)機(jī)，盡早手術(shù)，更好的預(yù)后！8醫(yī)學(xué)課件ppt影響內(nèi)固定手術(shù)的因素1.骨的質(zhì)量；2.骨折的分型；3.內(nèi)植物的選擇和放置；9醫(yī)學(xué)課件ppt1、骨的質(zhì)量Singh’sindex骨質(zhì)疏松的程度直接影響骨折固定的效果；根據(jù)Singh’s分級(jí)，3級(jí)以下的術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；10醫(yī)學(xué)課件pptCompressionlinesTensionlines2、骨折類型：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性11醫(yī)學(xué)課件ppt31–A2/331–A1穩(wěn)定的骨折不穩(wěn)定的骨折12醫(yī)學(xué)課件ppt3、內(nèi)固定的選擇-股骨近端生物力學(xué)13醫(yī)學(xué)課件pptddm=Fxdm=Fxd髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量14醫(yī)學(xué)課件pptzxFx

Fz

Fx

Fy

Fz

Fy

yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力FyxrHead:扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:15醫(yī)學(xué)課件ppt股骨近端骨折內(nèi)固定物生物測(cè)試模擬單側(cè)最大負(fù)重情況16醫(yī)學(xué)課件ppt

內(nèi)固定必須滿足的功能從生物力學(xué)的觀點(diǎn)來看，骨折就意味著骨的堅(jiān)固支撐被破壞。而所有內(nèi)植物的功能就是暫時(shí)恢復(fù)骨的堅(jiān)固支撐使患者能再次活動(dòng)并幫助骨折愈合。為了達(dá)到這一目標(biāo)內(nèi)固定必須抵抗:軸向負(fù)荷、彎曲力、

扭力17醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗1A2DHS18醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗2A1DHS19醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗3A3DHS20醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗4A3DHS21醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗5PFN22醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗6PFN的缺陷：1）過于粗大；

2）“Z”字效應(yīng)；23醫(yī)學(xué)課件ppt內(nèi)固定失敗6PFN的缺陷：3）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化，股骨頭壞死24醫(yī)學(xué)課件ppt從DHS、DCS到PFN25醫(yī)學(xué)課件ppt對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，理想固定應(yīng)該是能滿足早期部分或完全負(fù)重，患者能盡早起床、恢復(fù)活動(dòng)；

對(duì)疏松的骨質(zhì)有很好的抓持力；

操作簡(jiǎn)單/微創(chuàng)；

對(duì)骨折能進(jìn)行加壓；

保護(hù)骨的血供；置入內(nèi)植物時(shí)避免造成醫(yī)源性骨折；

26醫(yī)學(xué)課件pptPFNA（ProximalFemurNailAntirotation）

適應(yīng)癥廣轉(zhuǎn)子間骨折

(31-A1和31-A2)反向轉(zhuǎn)子間骨折(31-A3)高位轉(zhuǎn)子下骨折低位及延伸的轉(zhuǎn)子下骨折同側(cè)轉(zhuǎn)子部骨折合并骨折(股骨近端/股骨干)病理性骨折27醫(yī)學(xué)課件pptPFNA特性—螺旋刀片

一個(gè)部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性

28醫(yī)學(xué)課件pptPFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形；29醫(yī)學(xué)課件ppt螺釘vs刀片刀片移除的骨量少A=81.3mm2A=26.7mm230醫(yī)學(xué)課件ppt螺旋刀片的周圍：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o骨質(zhì)填壓31醫(yī)學(xué)課件ppt尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑最大程度填壓骨質(zhì)，從而獲得最佳錨合力打入時(shí)，逐步填壓骨質(zhì)內(nèi)芯直徑逐漸增大4.5→9mmPFNA螺旋刀片填壓骨質(zhì)32醫(yī)學(xué)課件ppt刀刃周圍具有相對(duì)良好的骨質(zhì)末端寬大的表面盡可能多地壓縮骨質(zhì)，因此具有很好的抓持力。33醫(yī)學(xué)課件pptPFNA生物力學(xué)測(cè)試-抗內(nèi)翻能力110100100010000100000numberofcycles05101520253035

varuscollapse[degrees]12°DHSBladePFNScrewIMLoad0.975KNJournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA螺旋刀片的抗內(nèi)翻能力測(cè)試34醫(yī)學(xué)課件pptPFNA生物力學(xué)測(cè)試-抗旋轉(zhuǎn)能力01020304050607080110100100010000100000循環(huán)作用次數(shù)股骨頭旋轉(zhuǎn)角度DHS螺旋刀片PFN其他螺釘式IM負(fù)荷0.975KNJournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力測(cè)試35醫(yī)學(xué)課件pptDHS螺釘螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000cyclestocut-outload[kN]800PFNA生物力學(xué)測(cè)試-抗切出穩(wěn)定性JournalOrthopedicTrauma2004,LegacyLab;Portland,USA36醫(yī)學(xué)課件pptPFNA臨床使用—骨科牽引床37醫(yī)學(xué)課件ppt手術(shù)體位與牽引仰臥于牽引床，C臂透視，牽引床輔助下閉合復(fù)位，向健側(cè)傾斜手術(shù)床，減少部分的前傾角；適度內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，糾正旋轉(zhuǎn)畸形；38醫(yī)學(xué)課件ppt一個(gè)病例的手術(shù)過程89+♀39醫(yī)學(xué)課件ppt牽引復(fù)位、術(shù)前定位40醫(yī)學(xué)課件ppt定位切口及軸線41醫(yī)學(xué)課件ppt劃線標(biāo)記42醫(yī)學(xué)課件ppt手術(shù)入路切口：自大粗隆頂點(diǎn)開始向近端延伸3cm，暴露大粗隆尖端導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)：正位位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位位于大粗隆前1/3進(jìn)針方向：正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前,保持在髓腔中央43醫(yī)學(xué)課件ppt正側(cè)位顯示導(dǎo)針位置良好44醫(yī)學(xué)課件ppt置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視打開皮質(zhì)，必要時(shí)候擴(kuò)髓45醫(yī)學(xué)課件ppt植入主釘-單齒自動(dòng)牽開器46醫(yī)學(xué)課件pptC臂確認(rèn)合適的深度和位置47醫(yī)學(xué)課件ppt正側(cè)位片確定螺旋刀片導(dǎo)向針正確位置48醫(yī)學(xué)課件ppt不對(duì)稱放置的螺釘導(dǎo)致的扭力TxTx

Tx

瞬間扭力

Tx

=

F*

x力臂x股骨頭側(cè)位觀頂面觀HipforceFHipforceF49醫(yī)學(xué)課件ppt50醫(yī)學(xué)課件pptTAD

頂尖距

＜25mm51醫(yī)學(xué)課件ppt遠(yuǎn)端鎖定52醫(yī)學(xué)課件ppt手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，出血量小53醫(yī)學(xué)課件ppt術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床54醫(yī)學(xué)課件ppt病例資料

4年間二百多例；年齡60～98歲；31A1

型，A2型為主，A3型較少；受傷原因：行走摔倒、車禍外傷；Singhindex:3~5級(jí)；多發(fā)生在冬季；不同程度的心腦血管疾病存在；55醫(yī)學(xué)課件ppt病例資料

平均手術(shù)時(shí)間約40min；術(shù)中平均失血量約50ml；術(shù)后CPM，氣壓治療，2~6天助行器輔助下地行走；6個(gè)月隨訪，基本恢復(fù)了術(shù)前的活動(dòng)能力；56醫(yī)學(xué)課件ppt并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥未發(fā)生；一例患者術(shù)后2個(gè)月由于再次滑倒外傷導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的股骨干骨折，接受再次手術(shù)，使用長(zhǎng)柄的PFN-A內(nèi)固定；少數(shù)病例圍手術(shù)期心腦血管、呼吸道疾病而并發(fā)高血壓、腦梗塞、肺炎等并發(fā)癥。57醫(yī)學(xué)課件ppt換頭？手術(shù)創(chuàng)傷大、骨水泥反應(yīng)的可能

89♀58醫(yī)學(xué)課件ppt手術(shù)出血比PFNA多

84+♀59醫(yī)學(xué)課件ppt術(shù)后康復(fù)慢

94+♀60醫(yī)學(xué)課件ppt以前左側(cè)換頭，現(xiàn)在右側(cè)PFNA

82+♀61醫(yī)學(xué)課件ppt74+♂A262醫(yī)學(xué)課件ppt72+♂A263醫(yī)學(xué)課件ppt83+♂A264醫(yī)學(xué)課件ppt81+♂A265醫(yī)學(xué)課件ppt70+♂A266醫(yī)學(xué)課件ppt82+♀A167醫(yī)學(xué)課件pp