腎功能不全患者的圍術(shù)期處理課件

概述急性腎衰竭是一種較常見的臨床重、危、急癥,可發(fā)生于臨床多個學(xué)科。是由各種原因引起的腎功能在短時間內(nèi)(幾小時至幾周)突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。腎功能下降—可發(fā)生在原來無腎臟病患者,也可發(fā)生在慢性腎臟病患者。氮質(zhì)廢物(Cr/BUN)升高表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂全身各系統(tǒng)并發(fā)癥常伴有少尿(<400m1/d),但也可以無少尿表現(xiàn)。病因和分類廣義急性腎衰竭:CAUSESOFACUTERENALFAILURE①腎前性Suddenandseveredropinbloodssure(shockorinempt②腎性ofbloodflowtothekidneysfromsevereinjuryar的③腎后性②IntrarenalDrectdamagetothekidneysCmeAow狹義急性腎衰竭:fection,orreducedbloodsupply急性腎小管壞死dSuddenotstnintonofunineflow(acutetubularnecrosis,ATN)duetoen'argedprestate,kidneystonesbaddertumor,orinuryUrethra腎前性急性腎衰竭有效循環(huán)血量下降所致功能性腎小球灌注壓下降,腎實質(zhì)的結(jié)構(gòu)并無異常變化血容量不足—一各種原因液體丟失和出血:燒傷、腹瀉、手術(shù)、高熱■心排血量下降—心臟疾病:心肌梗死、充血性心衰全身血管擴(kuò)張——休克、降壓藥、麻醉藥過量口腎內(nèi)血流動力學(xué)改變腎血管收縮:藥物、肝功能衰竭、膿毒癥腎自身調(diào)節(jié)受損「血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI非類固醇類消炎藥NSAIDS腎灌注量減少在6小時內(nèi)得到糾正,腎功能可迅速恢復(fù),否則ATN。2、腎后性急性腎衰竭急性尿路梗阻可發(fā)生從腎孟到尿道的任一水平URETHRA

腎內(nèi)梗阻:骨髓瘤、尿酸、磺胺◆雙側(cè)腎孟、輸尿管梗阻管腔內(nèi):結(jié)石、腫瘤管腔外:腹膜后纖維化、誤結(jié)扎

膀胱及以下部位:結(jié)石、腫瘤、血塊神經(jīng)源性膀胱前列腺肥大可逆性,如及時解除梗阻,腎功能可恢復(fù)3、腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)損傷腎小球、小管、腎間質(zhì)、腎血管。常見原因:腎缺血:手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷生物毒素:魚膽外源性毒素化學(xué)毒素:百草枯腎毒性物質(zhì)腎毒性藥物:造影劑、草藥內(nèi)源性毒素血紅蛋白:溶血肌紅蛋白:擠壓傷綜合征圍手術(shù)期急性腎功能損傷圍術(shù)期少尿少尿的定義:尿量<400m/d,<10m/d時稱作無尿單絕對性容量缺失:急性失血、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、容量限制相對性容量不足:充血性心衰、膿毒癥、肝功能衰竭交感腎上腺脫水觸發(fā)滲透壓感受器低血容量□容量感受器腎素低血壓壓力感受器血管緊張素系統(tǒng)醛固酮抗利尿激素水鈉重吸收濃縮尿(精氨酸血管加壓素,AVP)腎前性少尿表現(xiàn)為典型的高尿液滲透壓和低尿鈉內(nèi)毒素腎臟血流減少膿毒血癥肝功能衰竭少尿腎前性鈉潴留(尿鈉<10mEqL)“血管運動性腎病”對補(bǔ)液治療反應(yīng)較差,只有對因治療才有效果圍手術(shù)期少尿比較常見,但很少即意味發(fā)生急性腎功能衰竭口少尿是血容量不足的表現(xiàn),在證實存在其他因素之前應(yīng)按照腎前性因素處理口尿量正常并不能排除急性腎功能衰竭口肌酐清除率逐漸降低是漸進(jìn)性腎功能不全和急性腎功能衰竭最可靠的臨床指標(biāo),反映了腎小球濾過率(GFR)在缺血性急性腎小管壞死的經(jīng)典動物模型中,損傷的性質(zhì)取決于腎動脈內(nèi)灌注去甲腎上腺素的時間¤腎前性綜合征次小于60min的簡單灌注能導(dǎo)致可逆性少尿,未受損傷的腎小管充分發(fā)揮保水保鈉作用,故尿液呈高滲性而尿鈉較低:當(dāng)停止去甲腎上腺素灌注時,少尿情況改善?？诩毙阅I小管壞死(ATN)長達(dá)60~120mn的灌注可導(dǎo)致持續(xù)性少尿,并在停止去甲腎上腺素灌注后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。腎小管喪失其保鈉保水作用,以致出現(xiàn)高鈉低