護(hù)理查房-心包炎-課件

護(hù)理病歷

男性，59歲診斷：急性心包炎入院時間：2010-4-7

主管醫(yī)生：劉杰責(zé)任護(hù)士：宋麗麗基本情況發(fā)病史患者于40天前著涼感冒后出現(xiàn)低熱（體溫38℃以下）和活動后心悸，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查：白細(xì)胞1萬7千，給予抗炎治療（不詳），治療約一周，低熱心悸不見好轉(zhuǎn)；到縣醫(yī)院胸部CT發(fā)現(xiàn)“心包積液，胸腔積液”，轉(zhuǎn)入徐州醫(yī)學(xué)院，入院檢查考慮“病毒性心肌炎”，抗病毒治療后仍不見好轉(zhuǎn)；體溫在37.2℃-38℃之間，伴間斷出汗，活動后心悸，氣短加重，近一周出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，咳嗽劇烈時有一過性意識障礙現(xiàn)因間斷低熱，活動后心悸出汗，氣短，陣發(fā)性劇咳收入院，擬診為“心包炎，胸膜炎”目前情況：納差，雙下肢間斷浮腫，尿量偏少，大便稀，咳嗽劇烈時有一過性意識障礙，低鹽低脂飲食，睡眠約6-7小時。既往史：體健目前情況

血紅蛋白：112g/L↓（131-172）

D-二聚體：570ug/L↑（0-425）

Po2：53.7mmHg↓（75-100）乙肝五項：HBsAB+,HBcAB+

血沉：85mm/h↑（0-15）入院檢查甲功：促甲狀腺素4.14min/L↑（0.3-3.6）

T3（三碘甲狀腺原氨酸）1.12↓（1.18-3.4）生化：谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶71u/L↑（9-64）前白蛋白82mg/L↓（170-420）鈣2.14mmol/L↓（2.15-2.65）鐵3.04umol/L↓（6.6-28.3）入院檢查心電圖：

4月7日13：51竇性心動過速，ST-T改變，心臟逆鐘向轉(zhuǎn)位。

4月7日19：49同上

4月9日同上入院檢查胸部B超：雙側(cè)胸腔積液。（彩超引導(dǎo)下抽出胸腔積液550ml）肝膽B(tài)超：膽囊壁厚。心臟彩超：左房輕大，左室舒張功能減低，心包腔內(nèi)異?；芈?，心尖部室壁運動略受限。入院檢查胸部CT：1、雙側(cè)肺動脈內(nèi)小栓塞灶。

2、心臟增大，心包積液，胸腔積液，左側(cè)明顯。

3、右側(cè)肺內(nèi)段性炎癥，建議積極治療。胸水涂片：可見少量淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。入院檢查治療心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，Ⅰ級護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧6小時/日?？诜帲恒迨嫣?，撲爾敏，異煙肼，利福平，吡嗪酰胺。輸液：可樂必妥（已停），地塞米松。皮下注射：法安明氣體交換受損與心包積液，胸腔積液致肺、支氣管受壓或肺淤血有關(guān)活動無耐力與心包積液致心排出量減少有關(guān)體溫過高與心包炎癥有關(guān)護(hù)理診斷及依據(jù)護(hù)理診斷及依據(jù)營養(yǎng)失調(diào)與疾病致患者攝入低于機體需要量有關(guān)焦慮與疾病致患者不適、病情重、療效不佳有關(guān)護(hù)理措施氣體交換受損

觀察患者呼吸情況，注意血氣分析結(jié)果；根據(jù)病情采取半臥位或前傾坐位，保持舒適；給予患者吸氧，觀察用氧效果；輸液時控制輸液速度，防止加重心臟負(fù)荷。護(hù)理措施活動無耐力

根據(jù)病人身體情況確定活動量和持續(xù)時間，循序漸進(jìn)增加活動量，當(dāng)病人活動耐力有所增加時給予鼓勵，增強病人信心；若病人活動中出現(xiàn)不適，因停止活動，就地休息，以此作為限制最大活動量的指征；臥床期間加強生活護(hù)理，進(jìn)行床上的主動或被動肢體活動；在活動耐力可及的范圍內(nèi)，鼓勵病人盡可能生活自理；不可養(yǎng)成病人過分依賴家屬的習(xí)慣；體溫過高監(jiān)測體溫，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；遵醫(yī)囑實施治療，必要時給予物理降溫；出汗多時勤換衣褲、被褥，防止受涼。營養(yǎng)失調(diào)增加營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，變換烹調(diào)口味，以增進(jìn)食欲；對抗發(fā)熱等引起的集體消耗，促進(jìn)機體恢復(fù)。護(hù)理措施護(hù)理措施焦慮

良好的休息環(huán)境，減少外界不良刺激；多關(guān)心病人，鼓勵病人充分表達(dá)自己的感受；告知患者放松配合治療，合理用藥，等可以控制病情加重，相反，焦慮不利于病情改善，甚至?xí)又夭∏椋蛔尣∪俗钣H近的家屬或朋友陪伴，給予積極有效的安慰。健康教育