靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥（VTE）的診斷和治療當(dāng)前第1頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE及其發(fā)病機(jī)制VTE的臨床表現(xiàn)VTE的診斷VTE的治療VTE的預(yù)防目錄當(dāng)前第2頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深靜脈血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病栓子當(dāng)前第3頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE分類DVT中最常見的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2類：遠(yuǎn)端DVT：包括脛前靜脈，脛后靜脈和腓靜脈，發(fā)生部位低于膝蓋（腘靜脈以下）近端DVT：包括腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂靜脈（發(fā)生于腘靜脈或以上）相對(duì)于遠(yuǎn)端DVT而言，近端DVT導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)更高

下肢DVT按病理分3類：

周圍型、中央型、混合型兩種特殊類型：股青腫、股白腫股青腫：髂股V及其側(cè)支全被白栓阻塞，下肢高度水腫淤血，嚴(yán)重皮膚呈暗紫白，有劇痛、高度水腫、全身反應(yīng)重，可伴動(dòng)脈痙攣。股白腫：主要呈股V發(fā)生阻塞，數(shù)小時(shí)內(nèi)浮腫達(dá)最高程度、腫脹呈可凹性及高張力，合并感染時(shí)，動(dòng)脈持續(xù)痙攣，表現(xiàn)為全下肢腫脹，皮膚蒼白和皮下網(wǎng)壯的小靜脈擴(kuò)張。當(dāng)前第4頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE的發(fā)病機(jī)制靜脈內(nèi)膜損傷靜脈血流淤滯高凝狀態(tài)RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成當(dāng)前第5頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)外科手術(shù)創(chuàng)傷（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）VTE產(chǎn)生和形成的危險(xiǎn)因素Chest.2008;133:381S–453S.（美國(guó)VTE診療指南-8）當(dāng)前第6頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)外科患者VTE的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率（%）Chest.2008;133:381S–453S.（美國(guó)VTE診療指南-8）當(dāng)前第7頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE的臨床表現(xiàn)和診斷下肢不對(duì)稱性腫脹不明原因呼吸困難、低氧，患者能平臥不明原因胸痛、咯血不明原因低血壓/休克或心臟驟停不明原因心悸、心動(dòng)過速不明原因暈厥上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心、肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)在術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后下地活動(dòng)后發(fā)生表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，缺乏特異性！當(dāng)前第8頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)血栓后綜合癥（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛腫脹水腫破潰淺表潰瘍肺動(dòng)脈高壓靜脈瓣不可逆損傷靜脈反流VTE的遠(yuǎn)期危害嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！當(dāng)前第9頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE：容易漏診，重在預(yù)防約80%DVT是臨床無癥狀的70%是發(fā)生致死性PE后才被發(fā)現(xiàn)25%的會(huì)發(fā)生猝死當(dāng)前第10頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE診斷多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影（CTV）：“金標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對(duì)于小腿血栓的診斷率仍較低核素掃描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特異性65-77%CTPA（肺動(dòng)脈CT）：診斷肺動(dòng)脈栓塞（PE）D-二聚體的敏感性可以達(dá)到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-二聚體升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測(cè)方法也有一定關(guān)系。當(dāng)前第11頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)DVT和PE的臨床可能性評(píng)分（Wells方法）WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20DVT評(píng)分PE評(píng)分當(dāng)前第12頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVTVTE診療流程當(dāng)前第13頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)住院患者VTE預(yù)防治療流程危險(xiǎn)因素評(píng)估（患者是否屬于高危人群）是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（患者是否無法接受藥物性血栓預(yù)防）開始血栓預(yù)防治療：依諾肝素4000IUqd或q12h或普通肝素5000IUq12h血栓預(yù)防治療一般需要維持6-14天，同時(shí)應(yīng)考慮其他臨床因素或住院時(shí)間的長(zhǎng)短以確定血栓預(yù)防的療程隨著病情的變化，或內(nèi)科患者入院12h內(nèi)，外科患者入院6h內(nèi)，對(duì)可能導(dǎo)致靜脈血栓栓塞性疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行重新評(píng)估禁止使用藥物抗凝，考慮非藥物血栓預(yù)防方法（如彈力襪，間歇式氣壓治療儀，足底泵）否否是當(dāng)前第14頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)VTE的治療

抗凝：VTE的一線治療方案導(dǎo)管溶栓/碎栓手術(shù)取栓下腔靜脈濾器當(dāng)前第15頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)中國(guó)DVT治療指南中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期中華外科雜志2012年7月第50卷第7期當(dāng)前第16頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗凝藥物

普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素?zé)o需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90％嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素K拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑間接抑制劑直接抑制劑安全性優(yōu)良其他新型抗凝藥物當(dāng)前第17頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)藥物類型給藥途徑Alban.EurJClinInvest.2005;35(suppl1):12.

注射時(shí)疼痛且不方便治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥出血發(fā)生率高長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄療效不可預(yù)測(cè)需要監(jiān)測(cè)出血發(fā)生率高與許多藥物、食物之間存在相互作用注射時(shí)疼痛且不方便能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥長(zhǎng)期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林注射時(shí)疼痛且不方便長(zhǎng)期抗凝治療者需換用華法林抗凝藥物的發(fā)展1930s1980s1950s2002作用靶點(diǎn)

直接Xa因子抑制劑口服Xa2008當(dāng)前第18頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)利伐沙班：獨(dú)特的作用機(jī)制全球第一個(gè)口服直接Xa因子抑制劑Xa因子為內(nèi)源性凝血途徑和外源性凝血途徑中重要的作用靶點(diǎn)，是共同凝血途徑的第一步利伐沙班通過抑制各種狀態(tài)的Xa因子，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的早期對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而阻斷了凝血酶生成的爆發(fā)最終抑制了血栓的生成，機(jī)體避免了血栓的形成和可能造成的生命危險(xiǎn)當(dāng)前第19頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)無需注射，口服不受食物影響無需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)起效快（給藥2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰）

特點(diǎn)利伐沙班——優(yōu)效抗凝，簡(jiǎn)便安全無需調(diào)整劑量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)預(yù)防TKR或THR術(shù)后VTE的療效顯著優(yōu)于依諾肝素安全性與依諾肝素相當(dāng)當(dāng)前第20頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)不同情況下推薦使用的抗凝藥物及適用人群Chest.2016;149:315–352.（美國(guó)VTE診療指南-10）當(dāng)前第21頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)接受抗凝藥物治療的患者圍手術(shù)期處理

血栓風(fēng)險(xiǎn)

出血風(fēng)險(xiǎn)

選擇平衡點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)(一)人工心臟瓣膜患者

高危

人工二尖瓣瓣膜；籠式或翻轉(zhuǎn)式人工主動(dòng)脈瓣；六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；中危人工雙葉主動(dòng)脈瓣合并以下一種危險(xiǎn)因素：房顫、中風(fēng)或TIA病史、高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、年齡大于75歲

低危人工雙葉主動(dòng)脈瓣不合并房顫、無中風(fēng)危險(xiǎn)因素當(dāng)前第23頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)（二）房顫患者

高危

CHADS2

:5或6；三月內(nèi)發(fā)生過中風(fēng)或TIA；風(fēng)濕性心瓣膜??；中危CHADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2評(píng)分：充血性心力衰竭、高血壓、年齡大于75、糖尿病各1分；中風(fēng)或TIA病史2分。當(dāng)前第24頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)圍手術(shù)期血栓栓塞危險(xiǎn)分級(jí)

（三）靜脈血栓栓塞癥患者

高危

3月內(nèi)發(fā)生VTE；嚴(yán)重易栓癥；中危

過去3-12個(gè)月發(fā)生過VTE；反復(fù)發(fā)生的VTE；活動(dòng)癌癥（6個(gè)月內(nèi)治療過或緩解期）；不嚴(yán)重的易栓癥低危

12個(gè)月前發(fā)生過VTE并且無其他危險(xiǎn)因素嚴(yán)重易栓癥：包括缺少C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗體、或多重畸形（例如：V因子突變和凝血酶原G20210A多重雜合）不嚴(yán)重易栓癥：包括V因子突變、或者凝血酶原G20210A的雜合。當(dāng)前第25頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不同的手術(shù)類型出血風(fēng)險(xiǎn)不同極大出血風(fēng)險(xiǎn)：肝臟、腎臟、脾臟

手術(shù)；出血風(fēng)險(xiǎn)較大：泌尿外科、腸切除，結(jié)腸息肉切除（尤其大而無蒂的息肉）；特殊手術(shù)：心臟起搏器、復(fù)律器、除顫器植入術(shù)，顱內(nèi)或脊柱手術(shù)。手術(shù)創(chuàng)傷面積比較大：癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)；當(dāng)前第26頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

術(shù)前繼續(xù)使用VKA。

較小口腔科操作

較小皮膚科操作

白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)使用VKA并同時(shí)使用氨甲環(huán)酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；繼續(xù)使用VKA治療，加強(qiáng)局部止血；當(dāng)前第27頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前

推薦術(shù)前5天停藥。由于華法林的半衰期是36-42小時(shí)，停用華法林5天后維生素K依賴性凝血因子逐漸恢復(fù)至正常。（1C級(jí)）若術(shù)前1-2天復(fù)查INR仍延長(zhǎng)，可給予口服小劑量維生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手術(shù)是安全的；高出血風(fēng)險(xiǎn)的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)前第28頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——術(shù)前有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：YES有中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者有低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者橋接抗凝：？橋接抗凝：NO當(dāng)前第29頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

橋接抗凝

腎功能正?；颊唛T診病人可給予LMWH治療。LMWH在華法林停藥后36-48小時(shí)開始使用（術(shù)前3天），術(shù)前24小時(shí)停用。3對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)建議術(shù)前停藥時(shí)間大于24小時(shí)。腎功能受損患者嚴(yán)重腎功能受損患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要減量并且/或者術(shù)前停用大于24小時(shí)，或者考慮是否需要在手術(shù)期進(jìn)行橋接抗凝。選擇普通肝素作為橋接抗凝，術(shù)前4-6小時(shí)停用。當(dāng)前第30頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用維生素K拮抗劑——

術(shù)后對(duì)于術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大的手術(shù)，可推遲至術(shù)后72小時(shí)或病人凝血狀態(tài)穩(wěn)定后重新使用術(shù)后約12到24小時(shí)（手術(shù)當(dāng)晚或術(shù)后第二天）重新使用當(dāng)前第31頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)華法林治療評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)高度血栓風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)前1天靜脈普通肝素，術(shù)前6H停用。一旦出血風(fēng)險(xiǎn)消失，立即靜脈普通肝素

低度風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前5天停用術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用中度風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用預(yù)防劑量LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用

高度風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前5天停用華法林術(shù)前2天使用治療劑量LMWH術(shù)前24h給予最后一次LMWH術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)使用華法林出血停止后開始LMWH治療，術(shù)后12H給予預(yù)防劑量當(dāng)前第32頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——

術(shù)前較小的口腔科、皮膚科操作或白內(nèi)障手術(shù)繼續(xù)用阿司匹林對(duì)于中高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低繼續(xù)抗血小板治療和手術(shù)推遲術(shù)前5-10天停阿司匹林進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林術(shù)前5天停用氯吡格雷當(dāng)前第33頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)抗栓藥物圍手術(shù)期使用抗血小板藥物——術(shù)后根據(jù)術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)決定重新使用抗血小板藥物時(shí)機(jī)，如無明顯出血征象，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在幾分鐘就可達(dá)到氯吡格雷需要標(biāo)準(zhǔn)劑量(75mg/d)7天后才達(dá)到最大抗血小板效果

當(dāng)前第34頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用

（一）急診或者遇著危及生命的出血

術(shù)前常規(guī)檢測(cè)凝血功能，一般INR<1.5，大部分手術(shù)均可安全進(jìn)行。術(shù)前口服氯吡格雷等藥物的患者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子）。術(shù)前口服華法林等藥物且INR明顯延長(zhǎng)的患者，可給予輸注新鮮冰凍血漿（FFP，5-8mL/kg）【注意：心臟負(fù)荷增大】或濃縮凝血酶原復(fù)合物(PCC，25-50U/kg），15分鐘達(dá)到手術(shù)需要的INR【注意：可增加血栓風(fēng)險(xiǎn)】術(shù)前聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，可測(cè)定血小板動(dòng)態(tài)功能（血栓彈力圖）、靜態(tài)功能（血小板聚集）?！咀⒁猓簷z驗(yàn)結(jié)果僅供參考，不作為手術(shù)決策依據(jù)】當(dāng)前第35頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用

PCI指南推薦：支架置入術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板治療（dual-antiplatelettherapy，DAPT）療程：球囊成形術(shù)后的患者術(shù)后14天；裸金屬支架置入1月；藥物洗脫支架置入1年。

（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者裸金屬支架置入者6周內(nèi)；藥物洗脫支架置入者6個(gè)月內(nèi)避免手術(shù)。當(dāng)前第36頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)

出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)，例如皮膚眼科手術(shù)，抗血小板治療不需中斷出血風(fēng)險(xiǎn)中等的手術(shù)，例如骨科、腹部手術(shù)，單用阿司匹林；當(dāng)患者進(jìn)行特殊部位的手術(shù)，例如顱內(nèi)神經(jīng)、眼后房、骨髓腔手術(shù)，以及合并其他出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，雙聯(lián)抗血小板藥物術(shù)前5-7天需停用。特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者當(dāng)前第37頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用術(shù)中不推薦使用肝素及低分子肝素抗凝；對(duì)于支架血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，

建議圍手術(shù)期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗劑代替APT術(shù)后應(yīng)盡快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重出血者，可給予輸注單采血小板或其他止血藥物（如抗纖溶藥物、重組凝血因子VII）。（二）冠脈支架置入術(shù)后雙聯(lián)抗血小板患者當(dāng)前第38頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)特殊人群抗栓藥物圍手術(shù)期使用妊娠期，推薦使用低分子肝素進(jìn)行VTE的預(yù)防和治療，而不是普通肝素。

妊娠期間證實(shí)存在急性VTE患者：臨產(chǎn)時(shí)，推薦使用低分子肝素治療，優(yōu)于VKA；對(duì)于計(jì)劃分娩者，推薦引產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)前24小時(shí)停用LMWH；建議抗凝治療至少持續(xù)到產(chǎn)后六周（總治療時(shí)間不少于3個(gè)月）；（三）妊娠期抗栓藥物使用——VTE當(dāng)前第39頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)DVT預(yù)防方法

基本預(yù)防措施物理預(yù)防藥物預(yù)防

當(dāng)前第40頁\共有45頁\編于星期五\13點(diǎn)基本預(yù)防措施

手術(shù)操作仔細(xì)、輕柔，避免損傷靜脈內(nèi)膜；規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用；術(shù)后抬高患肢，鼓勵(lì)患者深呼吸及咳嗽；鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床，促進(jìn)靜脈血液回流；不能活動(dòng)者，被動(dòng)按摩下肢比目魚肌和腓腸??；術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；DVT高?；颊邞?yīng)避免做下肢靜脈穿刺，避免在同一部位