2014年8月?？瀑|(zhì)量管理組質(zhì)量評分

/樂東縣第二人民醫(yī)院急診科護理管理質(zhì)量考核標準（試用)科室：急診科檢查日期：2０１4．0８.30檢查人員:袁燕檢查項目總分：３8分（本院實際檢查項目總分3７分)得分：37分最后得分：100分（尚未提問護士（97）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果布局、設施、設備符合要求一:布局符合要求1、急診科入口應當通暢,設有無障礙通道,方便輪椅、平車出入，并設有救護車通道和專用?？刻幀F(xiàn)場查看是2、醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應當合理布局，(醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、治療室、處置室、搶救室和觀察室;支持區(qū)包括掛號、各類輔助檢查部門、藥房、收費等部門）有利于縮短急診檢查和搶救距離半徑?，F(xiàn)場查看是3、急診科醫(yī)療急救應當與院前急救有效銜接,并與緊急診療相關(guān)科室的服務保持連續(xù)與暢通，保障患者獲得連貫醫(yī)療的可及性現(xiàn)場查看是二：設施符合要求1、急診科應當有醒目的路標和標識，以方便和引導患者就診，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標識應當清楚明顯。在醫(yī)院掛號、化驗、藥房、收費等窗口應當有搶救患者優(yōu)先的措施?，F(xiàn)場查看是2、急診科搶救室應當臨近急診分診處，根據(jù)需要設置相應數(shù)量的搶救床，每床凈使用面積不少于1２平方米。現(xiàn)場查看是3、急診科應當根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設置觀察床，收住需要在急診臨時觀察的患者，觀察床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院承擔的醫(yī)療任務和急診病人量確定。急診患者留觀時間原則上不超過７2小時現(xiàn)場查看是4、急診科應當設有急診通訊裝置現(xiàn)場查看是三：設備、藥品符合要求1、配置基本標準：儀器（心電圖機、心臟起搏／除顫儀、心臟復蘇機、簡易呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、洗胃機)藥品(根據(jù)各家醫(yī)院配備）現(xiàn)場查看是2、搶救車內(nèi)物品、器械、藥品標識清楚,有定期檢查更換制度;搶救車整潔，搶救物品完好率1０0％１、現(xiàn)場查看2、查看記錄本是3、儀器設備有操作流程，保持整潔，按要求定期測試，專人維護，記錄完整，設備完好率１0０％1、現(xiàn)場查看2、查看記錄本是4、護士能熟練使用本科室常用儀器設備抽考兩名護士各一類儀器一臺是５、護士知曉儀器設備清潔、消毒方法提問兩名護士儀器清潔方法是加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者１、有急診檢診、分診制度并落實；有專人負責檢診、分診工作,有分診記錄1、現(xiàn)場查看2、查看記錄本是2、急危重癥患者實行“先搶救、后付費”制度，保障急危重癥患者得到及時救治1、現(xiàn)場查看2、查看資料是3、急診搶救登記完善，病歷資料完整,入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接1、現(xiàn)場查看２、查看交接記錄單等相關(guān)資料是樂東縣第二人民醫(yī)院急診科護理管理質(zhì)量考核標準（試用）科室:急診科檢查日期:2014.08。3０檢查人員：袁燕檢查項目總分:38分(本院實際檢查項目總分37分）得分：37分最后得分:１０0分（尚未提問護士（97)類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者（一)、有急診留觀患者管理制度與流程1、有急診留觀患者的管理制度與流程查看資料是2、有對急診留觀時間原則上不超過7２小時的要求查看留觀資料是３、對急診留觀時間超過72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置１、現(xiàn)場查看2、查看資料是實施分區(qū)救治,危重患者開啟綠色通道，并建立健全應急管理制度(一）、實施急診分區(qū)救治1、實施急診分區(qū)救治,有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進行分診,分區(qū)（紅區(qū)、黃區(qū)、綠區(qū))救治現(xiàn)場查看是2、紅區(qū)：搶救區(qū),接診即刻有生命危險的急危重病人現(xiàn)場查看是3、黃區(qū):危重病就診區(qū),接診不易搬動的危重病人現(xiàn)場查看是4、綠區(qū):普通就診區(qū)，接診常見病多發(fā)病病人現(xiàn)場查看是(二)、綠色通道的實施與暢通1、建立綠色通道相關(guān)制度與流程查看資料是２、綠色通道相關(guān)記錄及時、準確、完整記錄查看記錄是３、高?；颊呔G色通道平均停留時間＜６0ｍin（下達啟動綠色通道醫(yī)囑起計算)查看記錄是（三）、應急管理１、對重大突發(fā)事件有呈報制度，有應急處理流程查看流程是２、有突發(fā)公共事件的搶救預案查看資料是3、有非計劃性拔管、儀器故障、停電、停氧、火災等應急預案及流程,有記錄1、提問護士2、查看資料是4、有人力資源應急調(diào)配預案查看資料是護理質(zhì)量管理(一）、質(zhì)量改進1、科室有質(zhì)量改進項目查看資料是２、護士知曉科室質(zhì)量改進項目及自己承擔的任務現(xiàn)場抽問兩名護士是３、有改進項目的原始數(shù)據(jù)現(xiàn)場查看資料是4、有改進成效的維持現(xiàn)場查看資料是(二)、不良事件上報1、有護理安全（不良)事件的報告制度與流程。查看制度是2、有途徑便于護士報告護理安全（不良）事件。查看報告途徑是否3、護士知曉不良事件報告流程提問護士是４、不良事件主動、及時上報查看不良事件記錄是5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析記錄是樂東縣第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心（胃腸鏡室)護理質(zhì)量考核標準(試用）檢查日期：２0１４。０8．30檢查人員:袁燕檢查項目總分:2７分實際得分：分最后得分：未檢查(9月要查）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、組織管理評審要素（一）組織管理1。護理部或大科護士長對內(nèi)鏡護理工作進行檢查、指導，對存在問題進行反饋，并提出整改意見。查看現(xiàn)場或查看現(xiàn)場或提問護士是否二、布局和設備評審要素（一)結(jié)構(gòu)布置１、內(nèi)鏡診療中心(室)應設立辦公區(qū)、候診室(區(qū))、診療室、清洗消毒室、鏡室(柜）等,其面積應與工作需要相匹配，并兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要。查看現(xiàn)場是否2．有導診服務臺，專人服務,接受檢查預約與咨詢.查看現(xiàn)場是否3、不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng))軟式內(nèi)鏡的診療工作應分室進行。查看現(xiàn)場是否4、診療室使用面積≧2０平方米／間,應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。查看現(xiàn)場是否5、設立單獨的清洗消毒室，室內(nèi)通風良好，有排氣裝置，不同系統(tǒng)（如呼吸、消化系統(tǒng)）的內(nèi)鏡清洗消毒設備應分開.查看現(xiàn)場是否6.應配置消防設施、器材，性能完好并有明顯標識.查看現(xiàn)場是否7、設有工作人員通道、患者出入通道、污物通道。查看現(xiàn)場是否（二)設備配置１。診療間設備、物品配備齊全并處于備用狀態(tài)。應配備：應急燈、診療床、氧氣、主機（含顯示器）、負壓吸引裝置、儲物柜等。查看資料是否２基本設備：專用流動水清洗池或消毒槽（四、五槽或池）、超聲清洗器、高壓水氣槍、內(nèi)鏡吹干機、計時器等物品。查看現(xiàn)場是否3。內(nèi)鏡儲存柜：潔凈、表面光滑無縫隙、便于清潔消毒，內(nèi)鏡懸掛,溫濕度適宜,每周擦拭一次。查看現(xiàn)場是否4、專人負責內(nèi)鏡診療中心（室）設備的維護和定期檢修,并建立設備檔案。查看現(xiàn)場是否5、軟式內(nèi)鏡及附件數(shù)量應與診療工作量相匹配查看資料是否三、護理質(zhì)量管理評審要素(一）制度管理1、健全崗位職責、規(guī)章制度、護理技術(shù)配合規(guī)程,清洗消毒操作規(guī)程、質(zhì)量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理。查看資料并提問一名護士是否2.對內(nèi)鏡護士分層次進行崗位培訓，有培訓計劃和考核記錄。查看資料是否3、建立內(nèi)鏡質(zhì)量管理制度，成立質(zhì)量管理小組，完善專科工作質(zhì)量標準，定期對工作質(zhì)量進行檢查、分析、評價，有改進措施。查看資料是否（二）人力管理１。根據(jù)診療床數(shù)和診療手術(shù)量等綜合因素合理配置足夠數(shù)量的護士.查看排班是否2。明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。查看資料是否３。護士持證上崗,分層次使用護士人力資源,彈性排班.查看排班是否4。各層級護士工作職責明確。查看資料或提問護士是否５．護士長定期做好相關(guān)人員的學習培訓與考核工作，有計劃、有實施、有考核、有記錄。查看資料是否6．建立繼續(xù)教育制度，每年有計劃的派出人員進修或參加省市級以上專業(yè)培訓、學術(shù)交流,定期接受內(nèi)鏡護理新技術(shù)、新理念、新業(yè)務學習.查看資料是否三、護理質(zhì)量管理評審要素（三)內(nèi)鏡診療術(shù)安全查對（★）使用兩種方法識別患者(住院病人統(tǒng)一使用姓名和住院號作為患者身份識別方法；門急診病人使用預約號、姓名進行識別，殊情況可座位號或性別、年齡等。查看現(xiàn)場是否(四)突發(fā)和不良事件的管理１。有火災、停水、停電、等突發(fā)事件應急預案，工作人員熟練掌握。每年應演練一次。查看資料并提問一名護士是否２、堅持對內(nèi)鏡護理不良事件的報告、調(diào)查和分析，確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。查看資料是否(五)標本管理1、手術(shù)標本有固定存放位置，易于保管,登記及時、準確,無差錯或丟失。查看現(xiàn)場、資料是否樂東縣第二人民醫(yī)院消毒供應中心質(zhì)量檢查表(試用）檢查日期：20１4。08.30檢查人員:袁燕檢查項目總分：116分（本院實際檢查項目總分１00分）實際得分：10０分最后得分:１00分尚未提問護士（86)類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、建筑布局區(qū)域劃分相關(guān)評審要素（一）建筑布局１．設計符合國家醫(yī)院感染管理相關(guān)的原則以及衛(wèi)生部第一部分管理規(guī)范（WS3１0。1-2０09現(xiàn)場查看是否2。建筑面積應符合醫(yī)院建設方面的相關(guān)規(guī)定，并兼顧未來發(fā)展規(guī)劃的需要現(xiàn)場查看是否3。盡可能不設在地下室現(xiàn)場查看是4.設在接近手術(shù)室、產(chǎn)房及臨床科室現(xiàn)場查看是否５。與手術(shù)室宜設專用通道現(xiàn)場查看是否6．周圍環(huán)境清潔,無污染源.避開垃圾處理站、食堂、洗衣室、鍋爐房、交通要道等處，形成相對獨立的區(qū)域現(xiàn)場查看是7。內(nèi)部環(huán)境整潔現(xiàn)場查看是８。工作區(qū)域溫、濕度符合要求現(xiàn)場查看是9。內(nèi)部通風、采光良好現(xiàn)場查看是10。建筑材料滿足易清潔、耐腐蝕的要求現(xiàn)場查看是否１1。墻壁及天花板光滑無裂隙，無塵,地面光滑易清洗消毒;地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計現(xiàn)場查看是12．設立安全通道現(xiàn)場查看是1３.有明確的防火疏散指引標記現(xiàn)場查看是14.完善的滅火裝置現(xiàn)場查看是（二）工作區(qū)域劃分1.建筑布局分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域,分區(qū)明確,有實際屏障相隔現(xiàn)場查看是２．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等現(xiàn)場查看是3。工作區(qū)域包括去污區(qū),檢查、包裝及滅菌區(qū),無菌物品存放區(qū)等現(xiàn)場查看是4．設人員出入緩沖間（帶）現(xiàn)場查看是5.各區(qū)間有物品傳遞通道現(xiàn)場查看是6.有污物、清潔物品、無菌物品通道現(xiàn)場查看是7．通道不交叉、不逆流現(xiàn)場查看是８．污物車、清潔車、無菌物品下送車區(qū)分，專車專用，定位存放現(xiàn)場查看是二、設施設備相關(guān)評審要素（一）設施設備完善1。有各種(高溫、高壓、銳器等）安全警示標識現(xiàn)場查看是2.洗滌用水有冷熱水、軟水或純水或蒸餾水供應現(xiàn)場查看是3．自來水水質(zhì)應符合GB５７４９的規(guī)定現(xiàn)場查看是４。純化水應符合電導率≤15μS/cｍ（２5℃）現(xiàn)場查看是5.滅菌蒸汽用水應為軟水或純化水現(xiàn)場查看是樂東縣第二人民醫(yī)院消毒供應中心質(zhì)量檢查表(試用)類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果二、設施設備相關(guān)評審要素（一)設施設備完善６.工作區(qū)域內(nèi)洗手設施采用非接觸式開關(guān)現(xiàn)場查看是７.有洗手液、手消液和干手設施現(xiàn)場查看是8.工作人員防護裝備齊全現(xiàn)場查看是9.去污區(qū)現(xiàn)場查看是9。1配備洗眼裝置現(xiàn)場查看是9.2配有污物回收箱、污物回收車現(xiàn)場查看是9.3配有分類臺現(xiàn)場查看是9。４配有手工清洗池現(xiàn)場查看是9.５配有壓力水槍現(xiàn)場查看是否9．6配有壓力氣槍現(xiàn)場查看是9。7配有烘干機現(xiàn)場查看是9．8配有自動清洗消毒機現(xiàn)場查看是９.9配有超聲清洗機現(xiàn)場查看是9.１0配有車輛清洗設備現(xiàn)場查看是9.１1配有各種刷洗工具現(xiàn)場查看是10.檢查、包裝、滅菌區(qū)現(xiàn)場查看是10。1配有帶光源放大鏡的器械檢查臺現(xiàn)場查看是１０。2配有包裝臺現(xiàn)場查看是１０.3配有器械（架）柜現(xiàn)場查看是10.4配有敷料（架）柜現(xiàn)場查看是１０.5配有包裝材料切割機現(xiàn)場查看是否10．６配有醫(yī)用封口機現(xiàn)場查看是１０.7配有清潔物品裝載設備現(xiàn)場查看是否1０．8配有壓力蒸汽滅菌器現(xiàn)場查看是10．9配有低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌器現(xiàn)場查看是否１0．1０各類滅菌設備符合國家相關(guān)標準，并設有配套的輔助設備現(xiàn)場查看是１1．無菌物品存放區(qū)現(xiàn)場查看是11.1配有無菌物品裝卸載設備現(xiàn)場查看是否11．2配有無菌物品存放設備現(xiàn)場查看是樂東縣第二人民醫(yī)消毒供應中心質(zhì)量檢查表(試用）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果二、設施設備相關(guān)評審要素（一）設施設備１1．3配有滅菌效果監(jiān)測設施設備現(xiàn)場查看是(二)日常保養(yǎng)和維護１．遵循生產(chǎn)廠家的使用說明書或指導手冊對各種設備進行日常清潔和檢查,并有記錄現(xiàn)場查看或查看記錄本是2.各種設備正常運行參數(shù)、故障維修均有記錄現(xiàn)場查看或查看記錄本是三、組織管理相關(guān)評審要素（一）組織管理1。有一名副院長分管消毒供應中心（室)建設和管理工作詢問護士是2．消毒供應中心（室）直屬護理部管理,護理部定期檢查和指導工作詢問護士是3。以醫(yī)院性質(zhì)和工作量合理分配人員，包括注冊護士、消毒員、衛(wèi)生員現(xiàn)場查看是4。采取集中管理的方式,對需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和用物由消毒供應中心（室）回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應。對暫不能集中管理的內(nèi)鏡、口腔器械,使用部門可依據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進行處理現(xiàn)場查看或詢問護士是5.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應,及時解決問題現(xiàn)場查看詢問護長是６．設備運行正常,出現(xiàn)故障時，相關(guān)部門能夠及時處理,并有記錄現(xiàn)場查看詢問護長是７.科室有年和月計劃并組織實施查看資料是8.能夠為病房提供下收下送服務現(xiàn)場查看或詢問護士是9．人員身體健康，每年體檢一次詢問護士或體檢中心是否１0.患有活動期傳染病的工作人員不得從事消毒供應中心(室）的工作詢問體檢中心是四、規(guī)章制度崗位職責工作流程和持續(xù)改進工作相關(guān)評審要素（一）規(guī)章制度1.有消毒供應中心(室)消毒隔離制度查看資料是2．有消毒滅菌效果監(jiān)測制度查看資料是3.有設備管理制度查看資料是4.有器械管理制度查看資料是5。有外來器械的管理和準入制度查看資料是６．職業(yè)安全防護管理制度查看資料是7．有安全管理制度查看資料是8.有一次性無菌物品管理制度查看資料是9.有質(zhì)量管理追溯制度查看資料是10.有與相關(guān)科室的聯(lián)系制度查看資料是(二）崗位職責1。有護士長崗位職責詢問護長或查看資料是2.有質(zhì)量控制員崗位職責詢問護長或查看資料是3。有庫管員崗位職責詢問質(zhì)控員或查看資料是4。有物品下收、下送員崗位職責詢問當班員或查看資料是５。有物品清洗員崗位職責詢問當班員或查看資料是6．有物品包檢員崗位職責詢問當班員或查看資料是樂東縣第二人民醫(yī)消毒供應中心質(zhì)量檢查表（試用)類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果四、規(guī)章制度崗位職責工作流程和持續(xù)改進工作相關(guān)評審要素（二）崗位職責７。有物品包裝員崗位職詢問當班員或查看資料是8．有滅菌員崗位職責詢問當班員或查看資料是9.有物品發(fā)放員崗位職責詢問當班員或查看資料是(三)工作流程１.有下收下送操作流程查看資料是2。有清點/分類操作流程查看資料是3。有手工清洗操作流程查看資料是４.有超聲清洗機的操作流程查看資料是5.有烘干機操作流程查看資料是6．有全自動清洗消毒機操作流程查看資料是7。有檢查包裝操作流程查看資料是8。有滅菌器(壓力蒸汽、低溫滅菌)操作流程查看資料是9.有滅菌物品存放、發(fā)放操作流程查看資料是10。有外來器械接收及發(fā)放流程查看資料是11。有特殊感染器械處理流程查看資料是１2。有滅菌效果監(jiān)測操作流程與判定標準查看資料是１3。有醫(yī)療廢棄物處理流程查看資料是（四）持續(xù)改進1.規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，有修訂日期，體現(xiàn)持續(xù)改進查看資料是2。定期進行臨床科室的滿意度調(diào)查及整改記錄查看資料是五、突發(fā)事件應急預案相關(guān)評審要素(一）突發(fā)事件應急預案1。有突發(fā)事件應急演練并有記錄詢問護士或查看記錄是2．有突發(fā)事件應急人力資源調(diào)配制度詢問護士、查看資料是３．有停電應急預案詢問護士、查看資料是4.有停水應急預案詢問護士、查看資料是5.有停汽應急預案詢問護士、查看資料是6．有火災應急預案詢問護士、查看資料是７。有檢查包裝操作流程詢問護士、查看資料是8．有滅菌器(壓力蒸汽、低溫滅菌)操作流程詢問護士、查看資料是9.有滅菌物品存放、發(fā)放操作流程詢問護士、查看資料10.有外來器械接收及發(fā)放流程詢問護士、查看資料是11。有特殊感染器械處理流程詢問護士、查看資料是12。有滅菌效果監(jiān)測操作流程與判定標準詢問滅菌員、查看資料是13.有醫(yī)療廢棄物處理流程查看記錄單是樂東縣第二人民醫(yī)院血液凈化中心（血透室）護理管理質(zhì)量考核標準（試用）檢查日期：2014.０８。３０檢查人員：袁燕檢查項目總分:29分(本院實際檢查項目總分2６分）實際得分:２1分最后得分:80分尚未提問護士（7２)（存在問題由于是需要的時間長才能整改,本月不扣罰,9月份檢查前還不能完成則按制度執(zhí)行）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果患者及其家屬的教育相關(guān)評審要素(一）健康教育1、健康宣教欄宣教資料齊全查看資料否2、健康宣教內(nèi)容有記錄查看記錄是3、患者或家屬知曉教育內(nèi)容詢問患者或家屬是４、護士能夠提供書面或其它形式的指導材料查看資料是質(zhì)量改進與患者安全相關(guān)評審要素（一）質(zhì)量改進1、科室有質(zhì)量改進項目查看改進資料是2、護士知曉科室質(zhì)量改進項目提問護士是３、有改進項目的原始數(shù)據(jù)查看資料是４、有改進成效的維持現(xiàn)場查看改進后效果是(二）不良事件上報1、護士知曉不良事件報告流程提問護士是２、不良事件主動、及時上報查看上報記錄、提問護士是３、重大不良事件有根本原因分析查看資料是設施管理與安全相關(guān)評審要素（一）搶救設備管理１、有基本搶救設備（如心電監(jiān)護儀、除顫儀、簡易呼吸器），搶救儀器設備處于完好備用狀態(tài)。查看現(xiàn)場是否（二）儀器設備維護和使用1、透析設備定位放置，專人負責，每天有運行檢查及記錄，處于完好備用狀態(tài)。性能不良應有警示標識查看現(xiàn)場是2、設置能自動切換的雙路供電設施及應急備用電源,如果沒有雙路電力供應，則停電時血液透析機應具備相應的安全裝置，使體外循環(huán)的血液回輸至患者體內(nèi)查看現(xiàn)場是3、地面應使用防酸材料并設置地漏，有防滑、防跌倒標示.查看現(xiàn)場否4、透析床、透析椅要有護欄查看現(xiàn)場否5、應配置消防設施、器材，性能完好并有明顯標識。查看現(xiàn)場否6、每次血液透析結(jié)束透析機進行化學或熱+化學消毒，０。0５％含氯消毒液擦洗機器外殼，更換透析單元一次性物品.查看現(xiàn)場是（三）環(huán)境管理１、有進出血透室的流程圖,有明顯的通道標示，清潔區(qū)和污染區(qū)分開。查看現(xiàn)場否2、清潔區(qū)：符合面積要求的水處理間,配液室、透析液儲存室，辦公室和生活區(qū)，清潔庫房。查看現(xiàn)場是３、半清潔區(qū)：獨立的治療室查看現(xiàn)場是4、污染區(qū)：透析間、候診室、患者衛(wèi)生間、污物處理室。查看現(xiàn)場是5、透析治療室：每個透析單元面積3。２m2以上,兩床間距大于0．8m,有供氧裝置，負壓吸引裝置.查看現(xiàn)場是6、三通道:工作人員通道、病人通道、垃圾通道。查看現(xiàn)場是7、應當達到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB15982-19９5)中規(guī)定的Ⅲ類環(huán)境。查看現(xiàn)場是8、導管室要達到Ⅱ類環(huán)境要求,每天空氣消毒或自然通風或有效的機械換氣。查看現(xiàn)場是否9、不同區(qū)域清潔、消毒用具應分開使用，拖布、抹布應使用不易掉纖維的織物材料,用后清洗、消毒、晾干備用.查看現(xiàn)場是１0、患者及家屬進入透析室要換鞋，沒有特殊原因,不留陪人。查看現(xiàn)場是11、復用室：保持清潔衛(wèi)生，通風良好，并具備排氣、排水設施；復用與貯存應分區(qū);在復用過程中操作者應穿戴防護手套和防護衣，應遵守感染控制規(guī)范,須佩戴眼罩及口罩；乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者,以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用；對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用。查看現(xiàn)場及查看復用透析器是否樂東縣第二人民醫(yī)院手術(shù)室護理管理質(zhì)量考核標準（試用）檢查日期：2０1４.０８。3０檢查人員：袁燕檢查項目總分:50分(本院實際檢查項目總分50分）實際得分:49分最后得分：9８分尚未提問護士（98）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、組織管理評審要素(一）組織管理1、護理部或大科護士長對手術(shù)室工作進行檢查、指導,對存在問題進行反饋,并提出整改意見。查看資料是二、手術(shù)室設施、設備評審要素（一）布局符合要求1、手術(shù)間數(shù)量應與醫(yī)院業(yè)務及發(fā)展規(guī)模相適應。手術(shù)部(室）應獨立成區(qū),與臨床手術(shù)科室相鄰，與放射科、病理科、消毒供應中心、血庫等部門路徑便捷，醫(yī)院宜設立急診手術(shù)患者綠色通道。查看現(xiàn)場是2、手術(shù)部（室）建筑布局符合功能流程合理、潔污區(qū)域分開的原則。查看現(xiàn)場是3、出入路線應符合潔污分開、醫(yī)患分開的原則,根據(jù)環(huán)境衛(wèi)生清潔等級，分為限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū)，各區(qū)域有明顯的標識。查看現(xiàn)場是４、設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開,流向合理。查看現(xiàn)場是5、手術(shù)部（室）的建筑布局應當分為工作區(qū)域和輔助區(qū)域；區(qū)域之間劃分明確,滿足工作需要.查看現(xiàn)場是6、工作區(qū)域設有手術(shù)間、刷手間、物品處理間、無菌物品存放間等。查看現(xiàn)場是7、輔助區(qū)域設有：工作人員更衣室、辦公室、值班室、衛(wèi)生間等。查看現(xiàn)場是8、刷手間宜分散設置,每2～4個手術(shù)間設一個刷手間；潔凈手術(shù)室刷手間可設在潔凈走廊內(nèi)。查看現(xiàn)場是(二)設施符合要求1、應配置消防設施、器材，性能完好并有明顯標識。查看現(xiàn)場是2、手術(shù)室建筑裝飾應遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、容易清潔和符合防火要求的原則，地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計,吊頂、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，便于清潔。如有外窗應為雙層密閉窗.查看現(xiàn)場是3、手術(shù)間內(nèi)設置的插座、開關(guān)、器械柜、觀片燈均應嵌入墻內(nèi),不得突出墻面；查看現(xiàn)場是4、手術(shù)間內(nèi)普通照明燈應為嵌入式密封燈帶，保證性能完好.查看現(xiàn)場是５、手術(shù)室設置能自動切換的雙路供電設施及應急備用電源，保證用電可靠性。查看現(xiàn)場是6、每個手術(shù)間設獨立專用配電箱，配電箱設在走廊側(cè)墻內(nèi)。查看現(xiàn)場是７、潔凈手術(shù)室的建筑設施應符合GB50３33要求。查看現(xiàn)場是8、每月由專業(yè)人員對室內(nèi)消防設施、器材進行檢查、維護并記錄。查看現(xiàn)場是（三)設備配置符合要求1、手術(shù)間內(nèi)基本設施配備齊全，儀器、設備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。應配備:無影燈、手術(shù)床、氧氣、負壓吸引裝置、計時鐘表、溫濕度計、觀片燈、藥品柜、器械柜、輸液導軌/架、器械臺、器械托盤等。查看現(xiàn)場是２、手術(shù)間應有冷暖設施、空氣凈化或其他空氣消毒設備。查看現(xiàn)場是３、手術(shù)間溫度保持在２２～２5℃，相對濕度４0～60%.看現(xiàn)場和記錄否4、潔凈手術(shù)室不得使用普通空調(diào)、電扇;普通手術(shù)室不得使用電扇.查看現(xiàn)場是5、配備洗手池，水龍頭開關(guān)為非手觸式,功能和數(shù)量滿足需要，應配備計時裝置、洗手流程及說明圖。查看現(xiàn)場是６、有除手術(shù)床、手術(shù)燈外的手術(shù)設備使用、保養(yǎng)等相關(guān)制度及記錄?？船F(xiàn)場和記錄是(四)凈化設備的管理1、設專職人員負責凈化設備的管理、日常維護和清潔保養(yǎng),有記錄。查看資料是２、潔凈區(qū)內(nèi)的送風口應定期清潔，回風口格柵應每天擦拭1次，過濾網(wǎng)應每周清潔1次.查看資料或提問護士是３、每半年對潔凈手術(shù)室進行一次塵埃粒子、正負壓力監(jiān)測并記錄。查看資料是手術(shù)室護理管理質(zhì)量考核標準(試用）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果三、手術(shù)室的質(zhì)量與安全管理評審要素（一）制度管理1、建立健全崗位職責、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、工作程序和各項規(guī)章制度，內(nèi)容適用、可操作性強,護士知曉并遵照執(zhí)行.查看資料是2、對手術(shù)室護士分層次進行崗位培訓，有計劃、有考核.查看資料是3、應建立醫(yī)務人員感染控制基本知識崗前培訓制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護人員職業(yè)安全制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度、手術(shù)部（室）外來器械管理制度等預防醫(yī)院感染制度，并建立手術(shù)環(huán)境、空氣、手術(shù)用品的消毒滅菌效果定期監(jiān)測制度。制度健全，認真落實。查看資料是4、建立手術(shù)部（室）質(zhì)量管理制度,成立質(zhì)量管理小組,完善護理管理、消毒隔離、崗位職責等工作質(zhì)量標準，定期對工作質(zhì)量進行檢查、分析、評價，有改進措施。查看資料是5、有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄.查看資料是6、有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。查看資料、現(xiàn)場是7、與臨床科室加強聯(lián)系，密切合作,建立溝通制度,定期征求臨床意見，有反饋和改進措施。查看資料是8、開展優(yōu)質(zhì)護理服務，嚴格執(zhí)行手術(shù)患者訪視制度，有具體訪視程序并落實到位。查看現(xiàn)場或提問護士是(二)人力管理1、根據(jù)手術(shù)床數(shù)和手術(shù)量等綜合因素合理配置足夠數(shù)量的護士，護士與手術(shù)間之比不低于3：1。查看排班是2、明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。查看資料是3、三級醫(yī)院手術(shù)部(室）護士長具有主管護師以上職稱、5年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗和一定管理能力;二級醫(yī)院護士長具有護師以上職稱、３年以上手術(shù)室工作經(jīng)驗和一定管理能力。查看檔案是4、根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備輔助工作人員和設備技術(shù)人員,須經(jīng)培訓后上崗。查看檔案是5、護士持證上崗，分層次使用護士人力資源，彈性排班。查看排班是６、各層級護士工作職責明確。查看資料或提問1名護士是7、手術(shù)室護士長定期做好相關(guān)人員的學習培訓與考核工作，有計劃、有實施、有考核、有記錄.查看資料是8、建立繼續(xù)教育制度,每年有計劃的派出人員進修或參加省市級以上專業(yè)培訓、學術(shù)交流，定期接受手術(shù)室護理知識與技術(shù)的再培訓。查看資料是9、護士獲?？谱o士資格人數(shù)占總?cè)藬?shù)比例≥５0％。查看檔案是（三)手術(shù)安全核查（★）1、嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》,護士與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前核查患者身份、麻醉方式、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及用物、過敏史等內(nèi)容；檢查手術(shù)野皮膚準備和各種留置管道情況；巡回護士與麻醉醫(yī)師做好術(shù)中用藥、輸血的核查。查看資料并提問1名護士手術(shù)核查方法是(四）手術(shù)標本管理1、嚴格執(zhí)行手術(shù)標本管理制度，有標本的保存、登記、送檢等流程。查看資料并提問1名護士是2、手術(shù)標本有固定存放位置,易于保管,登記及時、準確,無差錯或丟失。查看現(xiàn)場、資料是（五）急救、突發(fā)事件及不良事件的管理1、嚴格執(zhí)行安全用藥制度，搶救器械、儀器、物品應定位放置,保證性能完好，完好率1０0％。查看現(xiàn)場查看現(xiàn)場是２、有火災、停水、停電、急用手術(shù)器械、急救手術(shù)等突發(fā)事件應急預案.查看資料并提問１名護士是3、有定期(至少每年一次）突發(fā)事件應急演練,有演練記錄。查看現(xiàn)場是４、堅持對手術(shù)護理不良事件的報告、調(diào)查和分析,確保醫(yī)療質(zhì)量及患者安全。查看資料和提問護士是樂東縣第二人民醫(yī)院新生兒區(qū)護理管理質(zhì)量考核標準（試用）檢查日期:2０１4．08．30檢查人員：袁燕檢查項目總分：35分（本院實際檢查項目總分29分)實際得分：29分最后得分：100分尚未提問護士（８２)類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果布局、設施、設備（一)布局符合要求１、新生兒病房應遠離傳染源、靠近產(chǎn)科病房；布局合理，符合功能流程，通風和采光良好，病區(qū)安靜整潔,生活區(qū)與醫(yī)療區(qū)有明顯的劃分標志?，F(xiàn)場查看是否2、病區(qū)有工作人員通道、患者通道、物流通道及污物通道，入口處設有換鞋、更衣、洗手設施?，F(xiàn)場查看是否3、新生兒每張床位面積不少于3㎡,床間距不小于1m，NICU床位使用面積不少于一般新生兒床位的２倍。現(xiàn)場查看是否（二）設施符合要求１、按需要設置普通新生兒病房、NICU、早產(chǎn)兒室、隔離室;每個病區(qū)安裝非手觸式洗手設施，有淋浴間：有新生兒淋浴設備，洗澡前后分別使用不同的操作臺，洗澡用物一用一消毒,各種布類保持干燥、清潔、存放合理;隔離室門口設有非手觸式水龍頭等洗手設施、更衣設施，并有隔離患兒專用洗澡設施?，F(xiàn)場查看是否２、配奶室:應設有配奶操作臺、奶具柜、冰箱、熱源、水池及配奶、哺乳用物.現(xiàn)場查看是否3、應配置消防設施、器材,性能完好并有明顯標識?，F(xiàn)場查看是否４、新生兒病房設有空調(diào),室溫保持在２4～26℃，相對濕度５５～65%;新生兒床、保溫箱,藍光治療箱，紅外線輻射搶救臺，空氣消毒設備等設施齊全。物品放置有序,標識明顯?，F(xiàn)場查看是否5、根據(jù)醫(yī)院級別設置NICU或搶救室,搶救室配備心電監(jiān)護儀、輸液泵、搶救車、呼吸氣囊、吸氧和吸痰裝置等搶救設施,NICU還要求備有無創(chuàng)呼吸機、吸氧濃度監(jiān)測儀等.現(xiàn)場查看是否6、有基本設備維修、保養(yǎng)記錄。查看資料是否三：儀器管理１、有常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。查看資料是否２、護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容.提問1名護士3、護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、溫箱、輻射保暖臺等常用儀器和搶救設備.抽考2名護士是否4、對使用中可能出現(xiàn)的意外有處理預案及措施?，F(xiàn)場查看、提問1名護士是否患者服務要素（一)護理措施１、床單位整潔、無污跡查看2名患者是否２、病人個人衛(wèi)生清潔（口腔、頭發(fā)、會陰、指趾甲等)查看2名患者是否3、護理措施落實到位并有記錄查看２名患者是否4、能及時處理?？萍本惹闆r查看現(xiàn)場或提問兩名護士是否５、掌握?？谱o理常規(guī)抽查兩名患者及提問兩名護士是否樂東縣第二人民醫(yī)院新生兒區(qū)護理管理質(zhì)量考核標準(試用）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果患者服務要素(二)輸血護理1、護士知曉輸血相關(guān)制度(取血、輸血、保存，輸后處置等)查看現(xiàn)場或提問兩名護士是否2、輸血查對方法正確查看現(xiàn)場或提問兩名護士是否３、輸血查對內(nèi)容正確（血液質(zhì)量、患者信息等）查看現(xiàn)場或提問兩名護士是否4、血液輸注及時（血液出血庫后30分鐘內(nèi)輸注，4小時內(nèi)輸注完畢）抽查兩分輸血病歷或提問兩名護士是否5、輸血評估記錄(輸血開始時、輸血１5分鐘后、輸完血后）符合要求,有反應及時評估提問兩名護士是否6、護士知曉常見輸血反應提問兩名護士是否７、護士知曉輸血反應處理流程及預案提問兩名護士是否8、輸血后處置符合要求查看保存方法或提問兩名護士是否質(zhì)量改進要素（一)質(zhì)量改進１、科室有質(zhì)量改進項目查看改進資料是否2、護士知曉科室質(zhì)量改進項目及自己承擔的任務提問兩名護士是否３、有改進項目的原始數(shù)據(jù)查看資料4、有改進成效的維持現(xiàn)場查看改進后效果是否（二）不良事件上報1、有護理安全(不良)事件的報告制度與流程。查看制度是否２、有途徑便于護士報告護理安全(不良）事件.查看報告途徑是否３、護士知曉不良事件報告流程提問護士是否4、不良事件主動、及時上報查看不良事件記錄是否5、重大不良事件有根因分析查看不良事件分析記錄是否是否樂東縣第二人民醫(yī)院產(chǎn)房護理管理質(zhì)量考核標準(試用）檢查日期：2014.０8。3０檢查人員：袁燕檢查項目總分：6３分（本院實際檢查項目總分57分）實際得分：56分最后得分：９８．2分尚未提問護士(88．8）類別檢查項目檢查主要質(zhì)量要素檢查方式判斷結(jié)果一、產(chǎn)房布局(一）產(chǎn)房布局設置合理，分區(qū)明確,標識清楚。１、產(chǎn)房相對獨立,周圍清潔無污染源并與產(chǎn)科病房及新生兒室相鄰。現(xiàn)場查看是否2、分娩區(qū)總面積應在10０平方米以上,應集中設在病區(qū)一端,遠離污染源，應有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道?，F(xiàn)場查看是３、產(chǎn)房應有調(diào)溫、控濕設備,溫度保持在26—28℃,濕度以5０—60％為宜，新生兒搶救臺溫度在30－32℃.各房間應設足夠的電源接口?，F(xiàn)場查看是4、有緩沖區(qū)，面積不小于20平方米。現(xiàn)場查看是５、分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設有獨立的洗手間；若設置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2?，F(xiàn)場查看是否６、有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室?，F(xiàn)場查看是否7、產(chǎn)房設有獨立的產(chǎn)科手術(shù)室,或產(chǎn)房有到達手術(shù)室的快速通道?，F(xiàn)場查看是否二、人力資源管理(一)助產(chǎn)人員有相應的資質(zhì)開展助產(chǎn)技術(shù)服務。1、醫(yī)院具備衛(wèi)生行政部門核準相關(guān)資格.查看資料是２、助產(chǎn)技術(shù)人員應取得護士執(zhí)業(yè)資格和《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》。查看資料是3、科室設有助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)資格資料。查看資料是4、每年對已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，有能力與安全評價的記錄。查看資料是５、助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓計劃和執(zhí)行記錄。查看資料是(二）合理配置護理人力資源,能滿足工作需求。１、每2張待產(chǎn)床應配1名助產(chǎn)士，每張產(chǎn)床應配備3名助產(chǎn)士?，F(xiàn)場查看是否２、助產(chǎn)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任人符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。查看資料是3、在崗助產(chǎn)士中具有大專及以上學歷者≥50%。查看資料是4、按照護理人員的學歷、資歷、技術(shù)水平和工作能力分配崗位，排班實行新老搭配?，F(xiàn)場查看是5、分層次管理助產(chǎn)士，崗位職責明確.提問1名助產(chǎn)士是6、有緊急護理人力資源調(diào)配預案.查看資料是三、規(guī)章制度及工作流程（一）有完善的制度、員崗位職責，?？萍膊∽o理，?？瞥Ｓ米o理技術(shù)操作規(guī)程，并實施1、有院科護理核心工作制度,查看資料是2、護理人員掌握并落實各項護理核心制度。提問1名助產(chǎn)士是３、制定各級各助產(chǎn)人員崗位職責。查看資料是4、建立建全產(chǎn)房各項工作制度、?？萍膊∽o理、?？瞥Ｓ米o理技術(shù)操作規(guī)程，并及時修訂。查看資料否5、對崗位職責、工作制度、?？谱o理常規(guī)等有培訓與考核。查看資料并提問1名助產(chǎn)士是６、科室對工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程及各級人員崗位職責等落實情況有自查、分析、反饋及整改。查看資料是四、護理質(zhì)量管理(一）成立質(zhì)量控制管理小組1、科室成立護理質(zhì)量控制小組，有明確職責.查看資料是2、建立