頑固性高血壓的診斷與治療思路課件

頑固性高血壓治療策略(ResistantHypertension)?

CVDMortalityTotalMortalityChinesePublicHealthMinistry：2002NationalPublicHealthStatisticsData38%62%OthersCVD23%77%Stroke+CHDOtherCVD

MortalityinChina?世界衛(wèi)生組織報(bào)告(2000

)

17,000,000人死于動(dòng)脈粥樣硬化疾病1/3全球死亡—第一位80％分布在低中等收入國家預(yù)計(jì)到2020年動(dòng)脈粥樣硬化疾病死亡增加達(dá)25,000,00019,000,000發(fā)生在發(fā)展中國家?中國高血壓流行現(xiàn)狀

2004營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果:(18歲以上人群)

高血壓患病率18.8%患病人數(shù)＞1.6億

知曉率30.2%治療率24.7%控制率6.1%

?頑固性高血壓流行病學(xué)頑固性高血壓確切發(fā)病率—國內(nèi)外尚無可靠研究數(shù)據(jù)

ALLHAT試驗(yàn)中,27%的患者接受能力種或更多降壓藥治療血壓控制并不滿意,在整個(gè)ALLHAT研究人群中大約50%患者需三種或三種以上降壓藥才能控制血壓15%可以劃分為頑固性高血壓.

?頑固性高血壓流行病學(xué)CONVINCE試驗(yàn)中,33%的病人無法達(dá)標(biāo)VALUE研究中經(jīng)過30月治療,40%患者未達(dá)標(biāo).?頑固性高血壓流行病學(xué)AHA發(fā)布:頑固性高血壓粗患病率20-30%(2008)

CHINA頑固性高血壓粗患病率預(yù)計(jì)在30-40%以上?高血壓有效治療帶來的益處腦卒中↓35–45%

冠心病↓20–25%

心力衰竭↓50%?其他危險(xiǎn)因素,OD或疾病正常血壓SBP120~129或DBP80~84正常高值血壓SBP130~139或DBP85~891級(jí)HTSBP140~159或DBP90~992級(jí)HTSBP160~17或DBP100~1093級(jí)HTSBP≥180或DBP≥110無其他危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)高度增加1-2個(gè)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)極度增加≥3個(gè)危險(xiǎn)因素,MS,OD或糖尿病危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)高度增加危險(xiǎn)極度增加明確的CV疾病或腎臟疾病危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加危險(xiǎn)極度增加血壓(mmHg)

頑固性高血壓治療的重點(diǎn)?頑固性高血壓流行病學(xué)上述研究給人們的啟示:

頑固性高血壓的發(fā)病率可能比想象的要高很多!!!?概念頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

服三種/三種以上全劑量不同作用機(jī)制降壓藥(必須包括利尿劑),而血壓仍保持在下列水平:

1.普通人群手測(cè)血壓≥140/90mmHg2.糖尿病/腎臟損傷患者≥130/80mmHg(血肌酐≥130ummol/L,或尿蛋白＞300mg/24小時(shí))3.ISH≥160mmHg(2005中國高血壓指南)

?頑固性高血壓(傳統(tǒng)定義)?

英國高血壓協(xié)會(huì)(定義補(bǔ)充,1999)4.24小時(shí)ABPM日間平均血壓≥128/83mmHg

5.24小時(shí)ABPM平均血壓≥125/80mmHg?概念傳統(tǒng)定義存在的問題

1.藥物劑量全劑量?......如利尿劑2.合理?......3.強(qiáng)制要求使用利尿劑的不合理性(1).無明顯容量負(fù)荷過多的患者(2).用其他4-5種降壓藥可以達(dá)標(biāo)的患者(3).尿酸/糖尿病/脂代謝紊亂患者?2005中國高血壓指南定義改善生活方式+≥3種降壓藥持續(xù)≥3個(gè)月

血壓仍不能達(dá)目標(biāo)水平

稱為頑固性高血壓/難治性高血壓.?24小時(shí)ABPM24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓的意義及臨床證據(jù)?1.24小時(shí)ABPM監(jiān)測(cè)能更全面了解病人一天的血壓變化2.靶器官損害與24小時(shí)ABPM平均血壓/日間平均血壓關(guān)系更密切(與診所手測(cè)血壓比較):

?24小時(shí)ABPM24小時(shí)ABPM平均血壓↑10mmHg

總死亡率↑23%心血管死亡率↑34%?24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)1999年英國高血壓協(xié)會(huì)發(fā)布

24小時(shí)ABPM與診所手測(cè)血壓的相關(guān)性結(jié)果:

24小時(shí)ABPM平均血壓148/83=160/90mmHg(診所血壓)

平均相差12/7mmHg.

?24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)照此類推,:

ABPM日間平均血壓=診所血壓(mmHg)128/83140/90

ABPM24小時(shí)平均血壓=診所血壓(mmHg)125/80140/90?24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)因此英國高血壓協(xié)會(huì)將

ABPM日間平均血壓≥128/83mmHgABPM24小時(shí)平均血壓≥125/80mmHg

作為頑固性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)?24小時(shí)ABPM診斷頑固性高血壓臨床證據(jù)盡管

ABPM日間平均血壓/ABPM24小時(shí)平均血壓均可作為診斷頑固性高血壓的臨床證據(jù).但夜間SBP比日間更能預(yù)測(cè)預(yù)后:有研究表明夜間持續(xù)血壓升高是預(yù)后不良的特征?24小時(shí)ABPM一項(xiàng)頑固性高血壓的研究:

n=86,DBP=95mmHg,均接受過三種降壓藥物治療將所有病人按ABPM標(biāo)準(zhǔn)分三組:-------------------------------------------------------------------------------

組別

平均DBP(mmHg)

n(例)1＜8829

288-97293＞9728--------------------------------------------------------------------------------

上述三組診所血壓并無差異?頑固性高血壓的研究:結(jié)果?-------------------------------------------

組別

心血管死亡率(%)

12.2

29.53

13.6------------------------------------------------------------------------?24小時(shí)ABPM

上述有關(guān)結(jié)果表明

在診斷頑固性高血壓及其制定治療策略方面

ABPM都較診所血壓更加優(yōu)越?頑固性高血壓高血壓常見原因

1.未查處的繼發(fā)性原因:呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA),腎動(dòng)脈硬化/狹窄(占高血壓患者20%),Cushing綜合征(70-90%為高血壓),嗜鉻細(xì)胞瘤(占高血壓患者0.1-0.6%),醛固酮增多癥:占高血壓患者6.1%,占頑固性高血壓患者20%

?頑固性高血壓高血壓常見原因2.降壓治療依從性差

3.仍在使用升壓藥(如口服避孕藥,腎上腺類固醇藥物,可卡因,麻黃,甘草等).

?頑固性高血壓高血壓常見原因4.肥胖/改善生活方式失敗(如體重增加,酗酒)5.容量負(fù)荷過重(利尿不充分,進(jìn)展性腎功能不全,高鹽飲食)

6.血壓測(cè)量不規(guī)范?頑固性高血壓高血壓的治療對(duì)策控制體重/肥胖消除/控制呼吸睡眠暫停綜合癥(OSA)控制高鹽飲食4消除中樞交感激活/增加缺乏體力活動(dòng)/減少長期應(yīng)激5控制酗酒6消除/控制腎動(dòng)脈斑塊/狹窄7其他……?肥胖

全球性疾病?肥胖

肥胖(腹型,BMI﹥25)(代謝綜合征…..)↓肥胖性腎小球硬化↓巨大腎小球→腎功能異常→尿AIb↑↓高血壓→瘦素↑↓↑NE↑/SNS↑/ET↑/ATII↑↓↓

心腦血管事件↑↑?肥胖與高血壓近年來的研究表明腎臟結(jié)構(gòu)的變化在肥胖相關(guān)的高血壓發(fā)生發(fā)展中具有重要意義:脂肪組織已被認(rèn)為是一個(gè)內(nèi)分泌器官:

脂肪組織

可分泌廋素,ATII,NO,PG等,并能分泌與IR有關(guān)的物質(zhì).

可見肥胖-IR/高血壓之間關(guān)系復(fù)雜?肥胖與高血壓研究表明:BMI﹥27,88%有IR,部分有HI

肥胖→IR→高血壓難以控制的機(jī)制?

1.肥胖→IR→Na潴留→周圍血管收縮↓肌肉毛細(xì)血管床↓↓造成降壓反應(yīng)差2.HI→交感激活→藥效↓

?肥胖與高血壓減肥對(duì)高血壓的意義

體重減少1Kg,BP↓1mmHg體重減少10Kg,BP,75%BP接近/或恢復(fù)正常體重減少10%,可使BP明顯下降,其作用甚至比降壓藥物更加顯著

?肥胖與高血壓一組BMI﹥30的高血壓病人(n=27)7個(gè)月體重減少6.7Kg,平均BP從155/101mmHg→134/77mmHg其中之一7例隨訪3年體重保持不變血壓仍在正常范圍

而未減肥的對(duì)照組3年的BP變化為153/98mmHg→158/111mmHg

?肥胖與高血壓飲食干預(yù)減肥對(duì)高血壓帶來的益處

一組飲食干預(yù)停降壓藥物的高血壓病人,每年體重下降4.5Kg,60%不服降壓藥物,BP維持正常,且與限鹽無關(guān).

提示肥胖者減肥的重要性﹥限鹽?肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性B-bloc

---×---?體重↑→糖耐量↓/ＩＲ↑

→DM↑

交感激活型肥胖伴高血壓需要使用B-bloc的病人?（１）a+B-bloc(2)Diltiazem/Verapamil

ACEI/ARB/a1—bloc/長效CCB小劑量利尿(√)

?肥胖伴高血壓藥物選擇的重要性二甲雙胍

一組非DM,體重達(dá)標(biāo)后,SBP/DBP

↓→40/24mmHgDM患者也獲得相同效果

與其他多種抗高血壓藥物降壓幅度相當(dāng)▲一般地體重減少﹥5%,SBP/DBP↓

↓→7.1/5.4mmHg?二甲雙胍

HOME試驗(yàn)(高胰島素血癥代謝控制研究)顯示:

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療能全面控制血糖,血脂和體重不增加低血糖發(fā)生率

更重要的是改善胰島素抵抗大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低39%

?二甲雙胍UKPDS亞組(肥胖/超重)分析顯示:

與胰島素或磺脲類強(qiáng)化治療相比

二甲雙胍顯著減少超重/肥胖病人的心血管事件

?二甲雙胍PERSTO研究進(jìn)一步肯定了二甲雙胍的心血管保護(hù)作用與胰島素和磺脲類治療比較

二甲雙胍降低心梗和死亡率更為顯著這種作用被認(rèn)為與降低胰島素抵抗和改善代謝有關(guān)?二甲雙胍小規(guī)模研究顯示

二甲雙胍能改善血管內(nèi)皮功能和降低氧化應(yīng)激反應(yīng)?呼吸暫停綜合征(OSA)OSA

﹥30%的EH病人合并阻塞型OSA而且﹥50%OSA是EH病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素OSA→頑固性高血壓??

OSA→頑固性高血壓?

夜間反復(fù)呼吸暫?！脱跹Y→高碳酸血癥↓心率↑/EF↑→BP↑→淺睡眠↓交感活性↑↑→非勺型BP↑

?OSA診斷癥狀:高血壓,肥胖,打鼾伴呼吸暫停,過度思睡

診斷:呼吸睡眠監(jiān)測(cè):1.呼吸睡眠暫停-低通氣指數(shù)(每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣平均次數(shù),AHI)＞15次/小時(shí)(AHI＜5次/小時(shí)視為”正?！?2.夜間血壓明顯↑,且高于日間血壓

?OSA治療非藥物治療:(1).持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療是目前常用的治療方式安慰劑對(duì)照研究顯示:CPAP能減少患者日間嗜報(bào)睡,3-6月內(nèi)降低血壓.

?OSA治療(2)減重10%可改善呼吸暫停況及降低低通氣指數(shù)

(3)停用任何中樞抑制劑,戒酒,

?OSA治療藥物治療:1.ACEI,a+B,非二氫吡定CCB合用較為有效可改善夜間血壓,減少呼吸暫停次數(shù)

2.B-blocker不利于無并發(fā)癥的高血壓病人

B-blocker→體重↑,尿病糖↑

3.塞嗪類利尿劑,二氫吡定CCB:無顯效?OSA治療中樞降壓藥/減肥藥--不推薦降糖藥二甲雙呱25-50mgtid-推薦

長效CCB--推薦加呋塞米有助于提高降壓效果尤其對(duì)GFR＜30ml/min的腎功能↓者

低鈉飲食--推薦?酗酒慢性酒精中毒是發(fā)展中國家的常見問題在發(fā)展中國家危險(xiǎn)因素中占首位飲酒超量→交感激活↑→BP↑

長期飲酒→腦GS利用率↓→腦功能↓?血透患者頑固性高血壓長期血透患者50-80%易發(fā)生頑固性高血壓:

慢性腎臟疾病和心血管事件具有密切的相關(guān)性,尤其腎功能明顯減退合并頑固性高血壓者?慢性腎臟疾病和心血管事件0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GoASetal.,NEJM2004

事件數(shù)

73108346901858088093824腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(ml/min/1.73

m2

)年齡標(biāo)準(zhǔn)化后的CV事件發(fā)生率(每100人-年)?血透患者頑固性高血壓有研究表明

長效CCB+B–block+ACEI+利尿劑可獲滿意效果,有效率可達(dá)90%以上?腎動(dòng)脈斑塊/狹窄老年高血壓病人血壓突然↑,波動(dòng)大,多種降壓藥物難以控制?警惕﹗腎動(dòng)脈斑塊所致頑固性高血壓

心導(dǎo)管檢查表明20%高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(阻塞≥70%)?腎動(dòng)脈斑塊/狹窄機(jī)制?腎動(dòng)脈斑塊/狹窄→腎缺血→腎素釋放→血壓↑

?腎動(dòng)脈斑塊所頑固性高血壓診斷:1.腎動(dòng)脈超聲有粥樣斑塊

2.DSA/同素腎血流測(cè)定可見腎動(dòng)脈狹窄?治療

1.腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張/支架置入.近期效果尚可,但預(yù)后不確定(一年后再狹窄率20%)

2.血管搭橋

3.單側(cè)狹窄/腎功能尚好者,可選ACEI+利尿劑--易于控制血壓?利尿劑的地位利尿劑的地位:在所有降壓藥物中,

利尿劑是最有效的控制頑固性高血壓的藥物

頑固性高血中大約有別于60%患者有容量負(fù)荷過重.因此無論有無腎功能異常,使用利尿劑均會(huì)產(chǎn)生良好的治療效應(yīng).?怎樣選擇利尿劑腎功能正?；颊?雙克有較好療效,尤其是長效制劑.腎功能正常患者–速尿已成必需

通常20mg